Centres dentaires : la maille de l’émail
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« Libé » tout en BDdossier
Profitant d’un flou législatif, ces établissements low-cost, qui devaient au départ combler les déserts médiaux, se livrent souvent à une course au profit, au détriment des patients. Alarmée par leur prolifération et leurs dérives, la profession cherche désormais à les encadrer.

Mia Oberländer, née en 1995. Dernier album paru  : « Anna », 2022, éditions Atrabile. (Mia Oberländer/Liberation)
par Eric Favereau
publié le 16 mars 2022 à 17h56
Cet article a été publié dans le cadre du « Libé tout en BD », le numéro de Libération entièrement illustré par des dessinatrices et des dessinateurs à l’occasion de l’ouverture du 49e festival de la bande dessinée d’Angoulême. Retrouvez tous les articles de cette édition ici, et le journal en kiosque ce jeudi.

Ils poussent comme des petits pains, surtout dans les grandes villes, plantés sur les grandes avenues. Avec des devantures clinquantes, qu’on remarque de loin : « Centre dentaire ». On en dénombre environ un millier aujourd’hui en France. Une bonne nouvelle ? « C’est une dérive inquiétante, tonne le responsable de l’ordre des chirurgiens-dentistes des Hauts-de-Seine, Jérôme Le Bret. Il peut y avoir des gens sérieux qui y travaillent, mais nombre de ces centres sont problématiques. Ils arrivent cachés, se servent d’un modèle de type associatif à but non lucratif, mais à côté, il y a des sociétés à qui ils versent des prestations, pour le secrétariat, les radios, l’achat de prothèses. » Pour lui, aucun doute, « ce sont des machines à faire de l’argent. Et ne parlons pas de la qualité des soins, ou du suivi des patients qui est fortement problématique. Et nous, on ne peut rien faire… »

De fait, la colère gronde. Ces dernières semaines, des conflits ont éclaté un peu partout en France. Dernier en date, le 25 février : trois dentistes et la directrice d’un centre dentaire d’Orléans (Loiret) ont été mis en examen et placés sous contrôle judiciaire pour « exercice illégal de la profession de chirurgien-dentiste » et « escroquerie en bande organisée ». On reproche aux praticiens, tous trois d’origine étrangère, d’avoir exercé sans posséder des diplômes reconnus en France. Ils sont surtout accusés d’avoir réalisé des soins non justifiés et facturé des actes fictifs.

Quelques jours plus tôt, le 22 février, autre coup de chaud à Rouen (Seine-Maritime) et ses environs. Le syndicat départemental de dentistes annonce qu’il s’opposera à toute ouverture de nouveaux centres de santé dentaire « après les dernières infractions sanitaires dans un centre de Rouen ». La cause ? En janvier 2022, l’agence régionale de santé (ARS) de Normandie révélait qu’un établissement rouennais présentait des « manquements à la sécurité des soins », suffisamment importants pour rappeler les patients qui l’avaient fréquenté. « La mauvaise tenue des locaux et un défaut de stérilisation ont été constatés, pouvant occasionner des risques de transmission de l’hépatite C et du VIH. » Pour Clément Neveu, délégué général de l’Union dentaire (un des syndicats professionnels), c’est l’un des problèmes découlant de la multiplication de ces centres dentaires. « C’est toujours la même trame. Quand il n’y a pas assez de contrôles et que, derrière, il faut faire du chiffre, on finit par rogner sur la santé. »

« Un quiproquo soigneusement caché »
Ces centres, au départ, affichaient l’objectif de faire face aux besoins des populations en manque de dentistes, notamment dans le nord et le centre de la France, mais aussi en Normandie et en Bretagne. « Or, que voit-on ? Ces centres s’installent sur les territoires où il y a pléthore de praticiens, notamment dans les centres-villes », s’alarme Clément Neveu. De fait, dans la grande majorité des cas, on est loin de l’image d’Epinal du centre de santé ouvert et accueillant, aidant les patients démunis qui ont des difficultés d’accès aux soins dentaires. « Tout repose sur un quiproquo soigneusement caché : ces centres se présentent comme des associations à but non lucratif, recevant même des subventions, mais dans les faits, ils sont gérés par des grands groupes financiers qui veulent faire du chiffre et encore du chiffre », poursuit un économiste de la santé, qui note le coup d’accélérateur qu’a indirectement pu entraîner la réforme de 2018, qui visait à couvrir à 100 % les frais qu’impliquent les besoins les plus courants en prothèse dentaire.

Pour autant, ces dérives ne sont pas nouvelles. Certains se souviendront de l’affaire Dentexia : lancés en 2012 par un homme d’affaires, Pascal Steichen, des centres dentaires low-cost avaient dû fermer trois ans plus tard, laissant à l’abandon des milliers de patients endettés et meurtris dans leurs bouches. Une affaire lourde de plus de 1 500 plaintes, et l’ouverture d’une information judiciaire toujours en cours. Des patients perdus, dont certains n’avaient plus aucune dent, d’autres ayant des implants leur provoquant des douleurs sans fin. « Toutes mes économies se sont envolées chez Dentexia, je suis à la retraite avec 500 euros par mois, je suis anéantie », nous avait ainsi raconté une victime. « Ma gencive commence à être complètement déformée, mon appareil provisoire vient de casser, je ne peux plus manger. »

« Ces effectifs sont mal identifiés »
Devant ce scandale, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) avait été chargée en 2015 d’une mission sur ces nouvelles structures. L’Igas avait dénoncé les dérives et émis une série de recommandations, ayant donné lieu à une ordonnance le 12 janvier 2018, mais ses rédacteurs étaient restés bien prudents, ne voulant pas freiner l’essor de ces structures. Selon les chiffres de l’assurance maladie, fin 2020, on compte en France 2 236 centres de santé, dont plus de la moitié sont des centres dentaires. La Sécurité sociale enregistre une augmentation de leur nombre de 10 % par an, plus de 5 000 personnes y exerçant comme salariés en 2020, sur les 42 000 dentistes exerçant en France.

Formellement, la quasi-totalité des créations récentes de ces lieux sont portées par des associations loi de 1901. Ils fonctionnent avec du personnel soignant uniquement salarié, et bien souvent doté de diplômes étrangers. « Ces effectifs sont mal identifiés par l’ordre », note un responsable national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Il n’y a en outre aucun contrôle de la qualité de l’exercice médical et « les multiples entraves constatées par rapport au code de déontologie dentaire, comme l’usage de pratiques purement commerciales [via la publicité, ndlr], ne peuvent être sanctionnées par l’ordre », nous explique-t-il encore, car « le personnel soignant salarié se retranche derrière la personne morale associative, qui est non sanctionnable par l’ordre ».

Cette évolution n’est pas illégitime en soi, mais le problème vient de leur non-contrôle. Et des aléas des lois qui ont tenté d’y remédier. Le point de départ remonte à la loi Bachelot du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (ou loi HPST) : celle-ci simplifie la création et le contrôle des centres de santé, qui peuvent désormais être gérés soit par des mutuelles, soit par des collectivités locales, soit par des associations à but non lucratif. C’est parmi ce troisième type de structures que se sont engouffrés les centres dentaires actuels.

Un texte censé réparer les manques
Ces centres de santé dentaire ne sont donc pas placés sous le contrôle de l’ordre des chirurgiens-dentistes, mais ils le sont formellement sous celui de l’ARS. L’ordre ne peut vérifier que la conformité à la déontologie des contrats de travail signés par les chirurgiens-dentistes avec le centre qui les emploie. Plus important, lors de leur création, il n’y a pas besoin d’agrément préalable de l’autorité administrative. L’ARS se contente « d’accuser réception » du projet de création et ne peut intervenir qu’a posteriori. Vu les dérapages de ces dernières années et les demandes répétées de l’ordre des dentistes, le dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) de cet automne a tenté d’introduire un peu de contrôle dans un de ses articles.

Ce texte, âprement discuté, contenait des dispositions réglementant l’installation et le fonctionnement des centres dentaires. Il était notamment prévu que les centres devraient dorénavant obtenir un agrément du directeur général de l’ARS « après une visite de conformité pour pouvoir dispenser des soins aux assurés ». Ils auraient également été obligés de faire une demande de conventionnement « sous peine de voir leurs patients remboursés selon les tarifs d’autorité, soit seulement 16 % de la base de remboursement ». Par ailleurs, un chirurgien-dentiste référent devait être nommé au sein de chaque centre pour permettre aux autorités de désigner un responsable médical chargé d’informer les ARS d’éventuels manquements. La loi donnait, en plus, aux ARS de nouveaux moyens de pression en cas de dysfonctionnements constatés dans un centre de santé. L’Agence aurait eu le droit de lui infliger une amende allant jusqu’à 150 000 euros et une astreinte de 1 000 euros par jour de retard. Dans le cas d’un centre soumis à une procédure de suspension ou de fermeture, l’ARS aurait pu aussi refuser l’ouverture d’un nouveau centre de la même enseigne, jusqu’à la levée de cette suspension ou pour cinq ans maximum si la fermeture était définitive.

« Pratiques déviantes avérées »
Bref, un contrôle réel et manifestement nécessaire. Mais le 16 décembre, le Conseil constitutionnel a retoqué cet article du PLFSS. La raison ? « Cet article ne doit pas trouver sa place dans une loi de financement de la Sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution », disent les « sages », qui ne veulent plus de ces fourre-tout législatifs. « Il est honteux que, pour un problème de procédure, les responsables des institutions de notre pays laissent traîner ce dossier. Ils entretiennent ainsi, en toute impunité, une situation qui laisse plusieurs milliers de patients victimes de pratiques déviantes avérées », a dénoncé la Fédération des syndicats dentaires libéraux, en faisant référence à des arrachages de dents inutiles, des poses de prothèses ou d’implants dans des conditions d’hygiène déplorables, ou à la multiplication de radios sans intérêt clinique.

En cette fin d’hiver 2022, on est toujours dans un no man’s land législatif. Et on ne sait plus trop quand le ministère de la Santé déposera un nouveau texte de loi. « Pendant ce temps-là, les ARS ne font rien, s’insurge encore Jérôme Le Bret, de l’ordre des chirurgiens-dentistes des Hauts-de-Seine. Pour toute l’Ile-de-France, il y a en tout trois inspecteurs censés surveiller les centres dentaires, et, ces deux dernières années, l’Agence en a contrôlé deux… » Une situation qui n’est pas sans rappeler celle des Ehpad privés. « Les abus intolérables d’une minorité ne doivent pas jeter l’opprobre sur l’offre de soins dispensée par les centres de santé dentaires », a réagi récemment, dans le magazine Challenges, Michaël Moyal, président de l’Union des centres de santé dentaire (UCSD), qui dit représenter plus de 200 centres dentaires salariant 2 500 praticiens et 7 000 employés. « Aujourd’hui, près de 15 % des soins dentaires sont pratiqués dans des centres de santé dentaires, notamment des soins de premier recours, comme le traitement de caries ou le détartrage », assure-t-il.

Parallèlement, des groupes se constituent et se renforcent. A l’image de Dentego, fondé par deux diplômés d’écoles de commerce, qui a réuni depuis 2013 73 centres dans toute la France. Sa progression est classique, avec un objectif clairement affiché de recherche de la rentabilité. Comme le veut la réglementation, Dentego est une association, qui gère des centres de soins sans but lucratif. Mais derrière, ses fondateurs sont à la tête de plusieurs sociétés commerciales qui facturent des prestations à Dentego (dont une fabrique des prothèses dentaires), mais aussi des sociétés de conseils. « On assiste à une concentration de ces centres, en chaîne, avec tous le même business model », note l’ordre des dentistes, exaspéré de la publicité que ces centres se font, par le biais de sites Internet ou d’affichages à l’entrée du lieu, alors que le code de déontologie l’interdit formellement. « Au moins, si ces centres se créaient dans des lieux où l’on manque cruellement de dentistes, insiste encore Jérôme Le Bret, mais ce n’est pas le cas… » A Neuilly-sur-Seine, sur la très chic avenue Charles-de-Gaulle, on compte quatre centres. Est-ce bien utile ?