PLFSS 2021

Alternatives économiques : Budget de la Sécu : vers des lendemains qui déchantent

il y a 3 jours, par infosecusanté

Alternatives économiques : Budget de la Sécu : vers des lendemains qui déchantent

Céline Mouzon

05/10/2020

Alors que la crise sanitaire a plombé les comptes de la Sécurité sociale, en particulier les recettes, le gouvernement semble lâcher du lest sur les dépenses dans le budget 2021. Toutefois, il continue de faire des économies et son discours sur la « soutenabilité financière » n’est pas de bon augure.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021, autrement dit le budget de la Sécu, dont les premiers éléments ont été dévoilés par le gouvernement la semaine dernière, est à bien des égards singulier. Le Covid est passé par là. Les comptes sociaux sont « très fortement impactés par la crise », a acté le ministre de la Santé Olivier Véran.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021, autrement dit le budget de la Sécu, dont les premiers éléments ont été dévoilés par le gouvernement la semaine dernière, est à bien des égards singulier. Le Covid est passé par là. Les comptes sociaux sont « très fortement impactés par la crise », a acté le ministre de la Santé Olivier Véran.

La Sécu a joué son rôle d’amortisseur économique et social. Son déficit atteint un niveau inédit depuis vingt ans, à près de 45 milliards d’euros. Le précédent record était de 28 milliards d’euros en 2010. Défendant les choix faits ces derniers mois, le ministre de la Santé a souligné le climat d’incertitude tout en tablant sur une reprise économique dès 2021. Les comptes sociaux resteraient cependant durablement marqués.

Olivier Véran a aussi défendu « un budget tourné vers l’avenir » avec l’extension du congé paternité, la création de la cinquième branche dédiée à l’autonomie, ou encore l’introduction d’un financement populationnel pour moduler la tarification à l’activité.

Le discours gouvernemental prépare néanmoins dès maintenant la voie à des économies. « Cette situation ne me satisfait pas, a déclaré Olivier Véran en parlant du déficit. La Sécurité sociale mettra tout en œuvre pour retrouver l’équilibre, comme elle l’a toujours fait dans son histoire. »

L’augmentation des impôts et des cotisations sociales n’étant pas à l’ordre du jour, le retour à la « soutenabilité » passera nécessairement par une compression des dépenses, à bas bruit pour l’instant et avant l’échéance électorale de 2022.

Un effort sur les dépenses

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale voit les dépenses orientées nettement à la hausse. Pas de mauvaise surprise du côté des retraites, indexées sur l’inflation alors qu’on redoutait une sous-revalorisation (en revanche, les pensions complémentaires Agirc-Arrco risquent d’être gelées, mais cela ne dépend pas de l’Etat).

Quant à la santé, l’augmentation est bien plus forte que ce qui était attendu il y a un an : 10 milliards d’euros nets en 20201 à 216 milliards d’euros, au lieu de 206 milliards budgétés fin 2019. Soit une augmentation de l’Ondam, l’objectif de dépenses de l’assurance maladie, de 7,6 % entre 2020 et 2019 au lieu des 2,5 % initialement prévus. Il s’agit essentiellement de dépenses Covid, pour les masques et les tests, et, pour 1 milliard, des revalorisations salariales programmées dans le Ségur de la santé.

En 2021, 9 milliards d’euros supplémentaires sont prévus, pour un Ondam qui atteindrait 225 milliards d’euros. C’est en grande partie la traduction budgétaire du Ségur de la santé et de ses revalorisations salariales pour les soignants hospitaliers et des Ehpad (5,8 milliards d’euros) auxquels s’ajoutent des investissements pour la rénovation des bâtiments et le numérique, eux aussi annoncés lors du Ségur (près de 2 milliards). Le gouvernement entend aussi provisionner 4,3 milliards pour le Covid (tests, masques et vaccins).

Pour autant, les économies n’ont pas disparu. Comme chaque année, le texte égrène les coupes, qui sont peu ou prou toujours les mêmes : efficience des arrêts de travail et des transports (300 millions d’euros), pertinence et qualité des soins en ville (900 millions), performance interne des établissements de santé et médico-sociaux et structuration de parcours de soins efficients (800 millions)… En tout, ce sont près de 4 milliards d’euros d’économies.

La pression sur l’hôpital public n’est pas près de se desserrer. Quant à la pertinence des soins à la ville, il s’agit surtout d’un vœu pieux, le gouvernement n’ayant pas réellement les moyens d’exercer un contrôle de ce côté-là.

La cinquième branche, dont la création a été actée cet été, sera financée dès 2021 par deux points de CSG (28 milliards d’euros), venant de l’assurance maladie dont le périmètre se trouve ainsi redéfini. Pas de recettes supplémentaires pour l’instant donc, mais un redéploiement.

Un problème de recettes

Ce déficit n’est pourtant pas tant le fait de dépenses élevées que d’un manque de recettes. Sur les 44 milliards d’euros, les dépenses supplémentaires Covid s’élèvent à 10 milliards. Le déficit vient d’abord des 27 milliards d’euros qui, du fait de l’arrêt massif de l’activité, n’atterriront pas cette année dans les caisses de la Sécurité sociale. En 2020, le recours au chômage partiel, dont l’indemnité est exonérée de cotisations sociales et soumise comme les allocations chômage à un taux de CSG réduit, plombe les recettes. L’Etat compensera les mesures d’aide aux entreprises à hauteur de 5 milliards d’euros seulement.

« Ces mesures vont dans le bon sens, mais conduisent à des manques à gagner considérables pour les caisses de la Sécurité sociale. Pour une bonne transparence politique dans l’analyse du déficit, il est indispensable aujourd’hui de distinguer le conjoncturel du structurel, et de faire la différence entre ce qui résulte des dépenses de soutien à l’activité économique et ce qui relève de la santé », estime l’économiste Brigitte Dormont.

« Pour la santé, il faut aussi distinguer les dépenses dues à la crise épidémique, et les dépenses plus structurelles liées au fonctionnement de notre système de soins », poursuit-elle. Or, l’objectif de « rétablir la soutenabilité financière de la Sécurité sociale, fortement affectée par la crise », tout en excluant toute hausse d’impôt ou de cotisations sociales, n’est possible qu’en réduisant drastiquement les dépenses. « Si des gains d’efficience sont possibles, ils ne peuvent en aucun cas absorber le déficit. Ces annonces sont inquiétantes », juge l’économiste.

Ce n’est pas nouveau. « Depuis plusieurs années, le gouvernement rogne progressivement sur les recettes de la Sécurité sociale », analyse Brigitte Dormont. Ainsi les mesures gilets jaunes ou le rétablissement de la baisse de la CSG pour les retraites de moins de 2 000 euros en 2019 ont constitué un manque à gagner pour la Sécurité sociale qui n’a pas été compensé par l’Etat, puisque celui-ci a mis fin à cette règle qui prévalait depuis 1994.

On pourrait au contraire imaginer dès aujourd’hui « un impôt Covid transitoire pour les revenus non touchés par la crise, ou supérieurs à la médiane », avance l’économiste. La promesse du gouvernement de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires se trouve de fait contredite par la décision de prolonger l’échéance d’extinction de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), comme l’a souligné l’économiste Thomas Piketty cet été.

Dramatisation du déficit

Le contexte actuel reste donc celui où un déficit ne peut jamais être comblé par une augmentation des recettes, mais seulement par une baisse des dépenses. La mise en scène même du déficit prépare les esprits. « Le déficit est gonflé et instrumentalisé », confirme l’économiste Michaël Zemmour.

« D’abord, vu l’ampleur de la crise, il n’est pas si élevé. Ensuite, comme je l’ai dit cet été dans une tribune dans Le Monde, une partie des déficits pourrait être mise dans les comptes de l’Etat plutôt que comptés comme des déficits sociaux », souligne-t-il. « Par exemple, lorsque l’Etat s’est servi des congés maladie pour organiser la garde d’enfant à domicile. Ces éléments du déficit ne sont pas dus à un dérapage dans la gestion de la Sécurité sociale, mais aux mesures d’intervention de l’Etat de soutien à l’économie et de gestion de l’urgence. »

« Enfin, l’affectation d’une partie de la CSG à la Cades, donc au remboursement de la dette, vient accroître le manque à gagner de recettes pour la Sécu. Or, les taux d’intérêt sont aujourd’hui si faibles qu’il n’y a aucune urgence à rembourser rapidement la dette. »

Le gouvernement a annoncé son intention de stabiliser le niveau d’endettement public à 117 % à l’horizon 2025, comme si la dette était en soi un problème alors qu’on emprunte aujourd’hui à des taux très bas, voire négatifs.

Est-ce à dire que la soutenabilité des dépenses sociales est une fausse question ? « La dette ne pose pas de problème de soutenabilité aux dépenses sociales, poursuit Michaël Zemmour. La vraie question, une fois la CSG réaffectée à la Sécurité sociale et non au remboursement de la dette, c’est : "a-t-on un équilibre entre recettes et dépenses ?" » La réponse à cette question dépend fortement de la trajectoire du PIB à moyen terme. « Si le niveau du PIB en 2025 est bien inférieur à sa trajectoire antérieure, il faudra s’interroger : faut-il augmenter les cotisations ? baisser les dépenses ? »

Economies à venir

Le gouvernement annonce en tout cas la couleur dans le budget de la Sécu. S’il table sur un rebond des recettes à « un niveau supérieur de 2 % à celui de 2019, [elles] resteraient durablement et substantiellement plus faibles que le niveau prévu avant la crise ». Il annonce aussi une réflexion sur la refonte de l’Ondam – refonte bien nécessaire pour répondre aux difficultés que rencontre le système de santé. Mais elle doit porter sur « les moyens d’ajustement de la dépense aux besoins de la population et aux enjeux régulation financière. » Toute réflexion sur les recettes est donc exclue.

Même topo pour les retraites : « Si des mesures étaient décidées dans le cadre des concertations sur la réforme des retraites, peut-on lire dans l’avant-projet de loi, elles devront permettre de réduire ces déficits. » Par exemple, en augmentant la durée de cotisation ou l’âge légal de départ à la retraite. Si un doute subsistait encore, nous voilà prévenus.
1. Ces 10 milliards d’euros se décomposent en 15 milliards de dépenses supplémentaires, 4 milliards de dépenses non réalisées en raison de consultations médicales moins nombreuses et 1 milliard versé par les organismes complémentaires à la Sécu sur les 2,5 milliards d’économies qu’ils ont eux aussi réalisées du fait de consultations moins nombreuses.