Dans le monde

Ballast - Enquête sur le système de santé cubain

il y a 3 mois, par Info santé sécu social

Maïlys Khider
04 février 2022

Entretien inédit pour le site de Ballast

Pour prêter main forte à la lutte internationale contre le coronavirus, le gouvernement cubain a envoyé près de 2 000 professionnels de santé dans une trentaine de pays. En mars 2020, la Brigade Henry Reeve, fondée quinze ans plus tôt, atterrissait ainsi dans le nord de l’Italie, en Lombardie, épicentre de l’épidémie dans le pays. C’est là une tradition depuis la révolution cubaine1 : le savoir-faire médical de l’île caribéenne, sous embargo étasunien depuis 1962, est mondialement reconnu. Dans la foulée, un décret français autorisait l’action de médecins cubains en Martinique. La journaliste Maïlys Khider a récemment publié le livre Médecins cubains : les armées de la paix : une enquête de terrain sur le système de soins cubain, durement déstabilisé lors de la vague du variant Delta. Nous nous sommes entretenus avec elle.

Comment décririez-vous la politique sanitaire cubaine à qui ne la connaîtrait pas ?

Cuba est la plus grande île des Antilles. Avant même le renversement du régime de Batista en 1959, Che Guevara et Fidel Castro avaient pensé que la révolution devrait reposer sur une base sociale, qui inclurait le domaine de la santé. Médecin lui-même, le Che avait déjà beaucoup écrit sur la question. Au moment de la révolution, nombre de médecins ont fui l’île de peur de perdre les avantages que leur offrait la médecine libérale alors en vigueur. Cuba a donc dû former très rapidement un grand nombre de praticiens. Les piliers sur lesquels ils ont fondé le nouveau système de santé étaient, et sont toujours : la gratuité, la prévention et la médecine de famille — autrement appelée la « médecine communautaire ». De la consultation de routine chez le médecin généraliste à l’opération chirurgicale, tout est gratuit. Tout le paradigme médical hérité a changé. Les consultations n’ont pas de temps défini à l’avance : ce qui importe, c’est l’écoute et la relation au patient. Il n’y a pas de considération financière qui pousserait les soignants à comptabiliser le nombre de consultations données par jour.

« La prévention est un pilier fondamental pour que les gens, à Cuba, tombent le moins malades possible. »

La prévention est un pilier fondamental pour que les gens, à Cuba, tombent le moins malades possible. Du fait de l’embargo américain, l’île possède très peu de moyens : les pharmacies ne regorgent pas de médicaments et l’appareillage médical technique est limité. Plusieurs programmes de prévention existent. L’un d’eux concerne par exemple les maladies transmises par les moustiques. Cuba est une zone humide où les moustiques sont un vrai problème de santé publique. Dans les pays voisins, on meurt de la dengue ou du paludisme ; à Cuba, ces maladies sont éradiquées depuis plusieurs années déjà. L’approche préventive vise à réduire au maximum la prolifération des moustiques. Ça va de l’épandage de produits anti-moustiques au fait de couper très régulièrement les hautes herbes. Autre exemple : le programme de protection maternelle et infantile. Du projet de grossesse aux premiers temps de la vie des bébés, les Cubaines sont particulièrement suivies par un médecin généraliste, mais aussi un dentiste, un psychologue… La médecine communautaire est le cœur de ce système de santé. Cuba compte beaucoup de médecins par habitants [9 médecins pour 1 000 habitants, contre 3,4 en France, ndlr]. Ça permet de mailler tout le territoire, avec des médecins qui vivent parmi leurs patients, dans le même environnement. Ils habitent juste à côté de leur cabinet de consultation et connaissent ainsi très bien les enjeux économiques, géographiques et démographiques locaux. Est-ce qu’il y a dans telle ou telle région ou zone géographique beaucoup de personnes âgées ? Plutôt une population jeune ? Est-ce que les gens boivent beaucoup ? Pourquoi ? Cette proximité et le fait de partager un même contexte permettent d’appréhender au mieux les enjeux sanitaires.

Dans le cadre de votre enquête, vous avez pu vous entretenir avec de nombreux médecins. Quelle est la conception du soin qui ressort de vos échanges ?

Les médecins cubains ont une philosophie de la santé très différente de ce que l’on peut voir ailleurs, notamment dans les pays occidentaux. Je ne blâme pas les médecins de ces pays-là : ils dépendent des politiques budgétaires, des salaires et des effectifs, notoirement insuffisants. Mais la différence est notable avec ce que nous connaissons en ce qui concerne le dépassement d’honoraires ou la réduction du temps de consultation. Les études de médecine à Cuba inculquent une culture de la santé qui repose sur ce que l’on appelle les « méthodes cliniques », lesquelles fondent le diagnostic sur le toucher, l’écoute, le dialogue avec le patient. Il ne s’agit pas de prescrire rapidement de nombreux examens ou des médicaments. C’est en partie dû à un manque de moyens, mais ça n’est pas l’unique raison : cette méthode est aussi très utilisée au Canada. Le diagnostic ne se réduit pas à l’observation des symptômes. Il convient de prendre en compte, en plus de facteurs biologiques, des facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux. C’est une conception très globale. Si on trouve, à Cuba, de très bons médecins, et en très grand nombre, il est très difficile de se procurer des antibiotiques face à une plaie infectée. Lors de mon séjour en juillet dernier, les étals des pharmacies étaient vides. Les appareils manquent cruellement. Il est donc forcément compliqué de prescrire des examens complémentaires.

Ces manques ont-ils à voir avec l’embargo étasunien ?

Oui. Il a cours depuis soixante ans. Il a connu des périodes de durcissement, d’autres d’assouplissement, comme par exemple sous Obama — qui, précisons-le, n’y a pas mis fin pour autant. Il s’agissait d’ailleurs pour lui d’une tentative « plus douce » de libéraliser la société cubaine. Sous Trump, les choses se sont fortement durcies avec, par exemple, le blocage des transferts d’argent de la part de Cubains vivant à l’étranger vers leur famille sur l’île (la société Western Union y a fermé tous ses guichets). Ça n’est pas anodin : c’est la première source d’entrée de devises. Trump s’est également attaqué au tourisme — autrement dit l’autre ressource majeure du pays. Et il a demandé à plusieurs gouvernements de renvoyer les médecins cubains en mission sur leurs territoires.

Lesquels ?

On peut citer Jeanine Áñez, lors de sa prise de pouvoir après le coup d’État en Bolivie, mais aussi Bolsonaro au Brésil. Depuis 2018, des milliers de soignants sont rentrés à Cuba. C’est une énorme perte d’argent. Le PIB du pays a chuté.

« Sous Trump, les choses se sont fortement durcies avec, par exemple, le blocage des transferts d’argent de la part de Cubains vivant à l’étranger vers leur famille sur l’île. »

Face à ces obstacles, une politique de santé préventive est donc une nécessité.

Tout à fait. Une politique de sensibilisation à la santé est menée dès l’enfance — à travers l’école notamment. On peut également évoquer l’éducation en matière de gestion des phénomènes météorologiques. Cuba connaît régulièrement le passage de cyclones sur son territoire : dès l’école, la population est sensibilisée et formée à réagir, où qu’elle se trouve, avec des indications de lieux organisés par les pouvoirs publics où l’on peut se rendre pour se mettre à l’abri. Il ne s’agit pas là de maladies au sens strict, mais de phénomènes qui ont un impact sur la santé2. Du fait du nombre significatif de problèmes cardiovasculaires et de diabète dans la population, le médecin de famille organise des marches collectives à destination des personnes âgées, afin qu’elles puissent se réunir et conserver une activité physique. Tout ceci a été mis à mal pendant cette période de Covid.

En France comme en Belgique, les décisions politiques visent pour la plupart à éviter l’engorgement des hôpitaux. Cuba compte une moyenne de 5,2 lits hospitaliers pour 1 000 habitants, contre 3,8 lits en hôpital public en France (6,1, en comptant le privé). Comment les autorités cubaines ont-elles géré la pandémie ?

Au printemps 2020 — soit au début de la pandémie —, Cuba a fermé ses frontières. L’hésitation n’a pas duré, malgré les enjeux économiques. Ça a eu un impact massif sur l’économie. Près de 30 000 touristes se trouvaient sur place quand il y a eu fermeture des frontières, dont des cas positifs. Ils ont tous été mis en isolement à l’hôtel, puis des charters de retour vers leurs pays respectifs ont été organisés. L’organisation du système de santé a ensuite permis de détecter très vite les personnes présentant des symptômes, de les isoler puis de les traiter, notamment via des visites organisées par les médecins de famille, fortement épaulés par les étudiants en médecine. Ils ont testé la population grâce aux tests fournis par la branche latino-américaine de l’OMS. Des émissions expliquaient à la télévision aux gens comment fabriquer des masques en tissu. L’accent a très vite été mis sur la recherche et l’élaboration d’un traitement et d’un vaccin. Il y a eu notamment l’utilisation d’interférons : des boosters d’immunité très puissants que les médecins cubains utilisent depuis les années 1980 (ils sont donnés aux personnes asymptomatiques autant qu’aux personnes présentant des symptômes). Des anticorps monoclonaux ont également été prodigués aux personnes malades. Une campagne de recherche vaccinale a été lancée et Cuba a développé cinq vaccins contre le Covid : ils sont tous utilisés puisqu’ils ont tous montré des résultats positifs. Les autorités cubaines ont ainsi été en capacité de disposer de beaucoup de doses. Les vaccins sont administrés en fonction de l’état de la personne, ou en alternant les modèles dans les doses de rappel. Un des vaccins est une formule nasale qui cible les personnes en convalescence pour augmenter leur immunité et éviter les réinfections.

Quel est le taux de vaccination des Cubains ?

La population cubaine est massivement vaccinée : 87 % des Cubains ont un schéma de vaccination complet, selon le ministère de la Santé publique, soit près de 10 millions de personnes. La campagne de vaccination a été menée par les médecins de famille, mais aussi dans des centres de vaccination tels que la grande gare routière de la place de la Révolution à La Havane.

Par qui sont produits ces vaccins ?

Par l’industrie nationale et publique BioCubaFarma. La question de la souveraineté est centrale dans l’histoire de l’île. Mais, encore une fois, c’est aussi à cause de l’embargo nord-américain, qui ne permet pas à Cuba de se fournir en vaccins. Il a fallu que les Cubains soient très réactifs. Leur pic pandémique n’a eu lieu qu’en juillet 2021, avec plus de 9 000 cas par jour et une saturation des services hospitaliers. Puis la courbe a complètement chuté pour arriver aujourd’hui à quelques centaines de cas par jour : on est passé de 70 morts quotidiens à moins de 2. Les conséquences économiques de la fermeture des frontières, et donc la perte des entrées d’argent découlant du tourisme sont multiples : il n’a, entre autres choses, plus été possible d’acheter de médicaments, ni même de nourriture. Et l’embargo n’a été ni levé ni assoupli. La différence était flagrante avec mon séjour en 2019, où les marchés alimentaires étaient pleins de denrées. Les pharmacies ne regorgeaient pas de médicaments mais elles avaient des stocks qu’elles géraient. Lors de mon séjour l’été 2021, la situation était radicalement autre : marchés quasi vides où l’on ne trouve que quelques légumes, queues de cinq, sept, voire dix heures pour faire ses courses… C’est très difficile pour la population.

« La conjonction entre le durcissement de l’embargo et la fermeture des frontières pour stopper la pandémie de Covid-19 a créé un chaos. »


C’est à cette période que des manifestations ont éclaté dans l’île…

D’où, aussi, ces manifestations. Les gens sont exténués. Un marché noir a explosé, où les produits sont revendus aux personnes qui ne peuvent pas faire la queue d’aussi longues heures. La conjonction entre le durcissement de l’embargo et la fermeture des frontières pour stopper la pandémie de Covid-19 a créé un chaos, une crise que l’on peut comparer à celle des années 1990, après la chute de l’URSS3. Aujourd’hui aussi le pétrole n’arrive plus sur l’île : plus de lumière chez les gens, plus d’énergie pour faire fonctionner les hôpitaux, les transports, etc. La situation humanitaire est désastreuse.

Même après la chute de l’URSS, qui jouait un rôle central dans l’économie de l’île, Cuba semble avoir développé une industrie biotechnologique de pointe.

Oui. Je mentionnais BioCubaFarma. Très tôt, Cuba a compris que le blocus la priverait de ravitaillement, médical inclus. Dès les années 1980, Castro avait lancé ce qu’il nommait « le front biologique », qui visait à développer une industrie pharmaceutique publique, nationale et souveraine. Énormément de chercheurs ont alors été embauchés : des médecins experts de domaines comme Alzheimer, le cancer ou les maladies tropicales. De nombreux médicaments, ainsi que des techniques thérapeutiques, en sont nés. Des médicaments et des vaccins ont été et sont toujours produits. En 2015, Cuba a été le premier pays ayant développé un médicament empêchant la transmission du virus du sida de la mère au fœtus. BioCubaFarma est un consortium étatique composé de 30 entreprises, qui compte 20 000 employés. L’embargo est détourné dans certains échanges commerciaux, avec le Vietnam notamment, qui achète les médicaments cubains. Il a d’ailleurs commandé 10 millions de doses du vaccin cubain Abdala. Quatre pays ont passé commande en septembre 2021 de ce vaccin : l’Iran, le Viêtnam, l’Argentine et le Venezuela — des pays où il peut faire très chaud. Le vaccin cubain est un bon candidat puisqu’il se conserve à une température allant de 2° à 8°.

Quel est le positionnement du gouvernement cubain concernant la levée des brevets ?

Les vaccins cubains doivent être fabriqués sous licence, ce qui signifie que le brevet n’est pas levé mais que Cuba autorise les pays candidats à fabriquer le vaccin.

Vous avez pu échanger avec des médecins qui ont été en mission à l’étranger. Que vous ont-ils dit à propos des systèmes de santé des pays qu’ils ont pu visiter ?

Ils ont beaucoup de recul : bien des médecins cubains ont effectué un grand nombre de missions dans des pays très différents. L’un d’eux, qui s’est rendu en Italie en 2020 — c’était la première fois qu’une mission médicale cubaine était appelée à intervenir en Europe —, avait été auparavant en République dominicaine, au Mexique, etc. De son passage à Milan, il retient l’abondance de ressources matérielles, les militaires employés à installer des hôpitaux de campagne, mais un manque criant de médecins. C’est notamment ce qui a poussé le gouvernement italien à faire appel à des médecins cubains. Lors de sa mission en République dominicaine, il a constaté qu’il n’y avait qu’un médecin pour plusieurs centaines de milliers de personnes, et qu’il n’y avait pas d’eau potable, ni de réseau d’électricité suffisant. Plusieurs médecins font état de leur incompréhension face à des systèmes de santé semi-privés. Une autre m’a racontée que, lors de sa mission en Équateur, ses collègues équatoriens lui ont demandé de vérifier que les personnes se présentant au service étaient bien assurées, faute de quoi il ne fallait pas les soigner. C’était inconcevable pour elle. À Cuba, ces considérations n’existent pas. Elle est pédiatre dans un service de néonatologie… Elle m’a dit : « Mais comment est-ce que je pourrais refuser de donner des soins à un bébé parce qu’il n’est pas assuré ? » Elle a soigné malgré tout et, lorsqu’elle en a été empêchée, elle l’a très mal vécu.

En 2020, une polémique autour des médecins cubains est sortie dans la presse. Plusieurs articles ont parlé d’exploitation de la part du gouvernement cubain. D’autres sont allés jusqu’à les qualifier d’« esclaves modernes ». Sur quoi cela se base-t-il ?

C’est le discours qui pointe que Cuba ne reverse pas aux médecins la totalité de ce qu’elle facture aux pays bénéficiaires de la mission. Et, aussi, que si un médecin cubain décide de rester s’installer dans le pays où il était en mission, il perd le droit de retourner à Cuba sur une période de huit ans. C’est discutable, mais c’est effectivement ce qui est a été mis en place pour dissuader la « fuite des cerveaux ». Le terme d’« esclave moderne », qui a beaucoup été repris par la presse en France, a été diffusé par le département d’État américain. D’ailleurs, depuis 2006, les États-Unis ont mis en place le Cubain Medical Professional Parole (CMPP), qui propose d’offrir un traitement spécial de la part des ambassades nord-américaines dans n’importe quel pays du monde et une voie rapide pour rejoindre les États-Unis aux personnels intégrés dans les missions médicales cubaines. Wikileaks a publié un document montrant que les instances diplomatiques facilitent le transport sur Miami en avions spéciaux. Comme le CMPP avait été assoupli sous Obama, il y a eu des pressions notamment de la part des sénateurs républicains anti-cubains les plus virulents, tel Marco Rubio, Rick Scott ou Ted Cruz. Ce sont ces deux derniers qui ont proposé de faire entrer la réception de médecins cubains dans la définition de la traite humaine. L’ONG Prisoners Defenders, connue pour son hostilité au régime cubain et composée d’une diaspora cubaine fondamentalement anti-castriste, a porté plainte devant la Cour pénale internationale contre l’État cubain pour « crimes contre l’humanité pour des faits d’esclavagisme ». Ce terme d’esclavage est désormais repris partout…

Vous le réfutez donc entièrement ?

« Cuba apportait des armes au FLN, qui luttait contre la France, et repartait avec les blessés qu’elle soignait sur l’île. »

Si les conditions de travail des médecins cubains peuvent être le sujet de discussions, il est difficile de croire que l’État américain soit préoccupé par le sort des Cubains alors qu’il maintient un embargo qui prive la population de matières premières, de denrées alimentaires et de médicaments. Une forte propagande et un intense lobbying sont faits pour que cessent ces missions. Les médecins perçoivent le salaire moyen à Cuba, salaire qui évolue au gré de l’inflation mais aussi des protestations, comme celles de l’été 2021. Quand ils partent en mission, ils touchent entre le double et le quintuple. Ça leur permet à leur retour d’acheter des appartements pour leurs proches, ou de l’électroménager. Je dis à leurs proches car il faut savoir que, pendant de nombreuses années — peut-être la situation a‑t-elle changé —, un appartement était offert aux médecins cubains qui rentraient de mission.

L’internationalisme cubain s’est fait connaître pour le soutien armé qu’il a apporté aux luttes de libération. On pense à l’Algérie ou à l’Angola, suite à l’appel d’Agostinho Neto durant la guerre civile qui s’est ouverte au lendemain de l’indépendance. Ces missions médicales auraient-elles pris la relève ?

Elles existent depuis le début. La première mission à l’international était militaro-médicale : c’était en Algérie, en 1962. Cuba apportait des armes au FLN, qui luttait contre la France, et repartait avec les blessés qu’elle soignait sur l’île. Puis l’Algérie a eu besoin de la présence de médecins sur son territoire car, avec l’indépendance, un très grand nombre de médecins sont partis pour la France. Cuba a donc envoyé des médecins, dont des spécialistes. Assez rapidement, le gouvernement algérien a demandé à Cuba de les laisser sur place, contre rémunération. Aujourd’hui encore, des médecins cubains travaillent dans des cliniques en Algérie, en particulier dans les domaines de l’ophtalmologie, de la stomatologie et de la cancérologie. Le même format de mission militaro-médicale s’est renouvelé sur le continent africain, dans les soutiens que Cuba a apporté aux luttes de libération, à l’instar, en effet, de l’Angola. Petit à petit, les missions militaires ont disparu au profit des missions médicales. C’est d’ailleurs pour cette raison que j’ai choisi ce titre pour l’ouvrage Médecins cubains : les armées de la paix.

Une chose pourrait surprendre : ces missions n’interviennent pas seulement dans des pays « amis ».

Elles interviennent partout, quel que soit le gouvernement en place — tant dans des pays « amis » que dans des pays dont les dirigeants sont hostiles au régime cubain. Il y a par exemple eu en 1972 un envoi de missions au Nicaragua, alors sous la dictature de Somoza, très proche du gouvernement étasunien. Elles sont présentes sur presque tous les continents, en Afrique, en Asie, en Amérique latine et maintenant en Europe. Elles sont connues pour un savoir-faire spécifique, une capacité à être très réactives, à agir très vite en installant par exemple des hôpitaux de campagne — ce qui est habituellement le propre de l’armée. On pourrait mentionner aussi l’ELAM [École latino-américaine de médecine], créée en 1999, où sont formés chaque année des médecins étrangers. Ils viennent principalement des pays d’Amérique latine et d’Afrique, mais il s’y trouvent aussi des étudiants canadiens, par exemple. Il y a même eu des étudiants étasuniens. Six années d’études de médecine sont assurées, selon le modèle et la philosophie de la pratique cubaine. Ces études étaient alors gratuites et entièrement prises en charge par le gouvernement cubain. Mais avec les difficultés économiques croissantes, une participation est maintenant demandée aux étudiants, sous la forme principalement de bourses octroyées par leur pays d’origine. J’en ai rencontré plusieurs : tous m’ont dit que dans leurs pays il leur aurait été impossible de suivre des études de médecine, très coûteuses. Depuis, ce sont près de 30 000 médecins qui ont été formés à l’ELAM et qui sont repartis exercer dans leurs pays.

Quel est justement le coût demandé par Cuba pour l’envoi d’une brigade de médecins ?

Il y a deux types de missions médicales cubaines : les missions d’urgence — en cas de catastrophe naturelle ou d’épidémie — et les missions installées. Pour les missions d’urgence, Cuba fait payer en fonction des moyens du pays : les pays pauvres ne paient rien, ou très peu. Dans le cas des missions installées, les prix s’adaptent aussi à la situation économique du pays, mais on peut citer l’exemple de l’Algérie, qui a rendu public l’accord qui prévoit l’intervention de médecins cubains sur son territoire. Pour environ 70 millions d’euros, des équipes exercent dans le domaine de l’ophtalmologie, de la santé maternelle et infantile, de l’oncologie et de l’urologie. C’est devenu la première source de revenus sur l’île, qui s’élève autour de 6 à 8 milliards de dollars par an. C’est pourquoi les États-Unis font tout pour entraver ces missions, et donc les entrées d’argent qu’elles fournissent à Cuba.

« De 1959 à 2020, Cuba a réalisé près de 600 000 missions dans 158 pays, avec la participation au total de 326 000 professionnels de la santé. »↑

Dans une appréhension globale de la santé, les facteurs sociaux et environnementaux sont considérés comme tout aussi déterminants que les facteurs biologiques et psychologiques. Suivre cette approche revient à considérer toute action qui préviendrait un état d’altération de la santé d’une population, en l’occurrence la préparation à gérer les catastrophes naturelles.↑

Avec la chute du bloc soviétique, principal partenaire commercial,qui fournissait notamment 80 % du pétrole de l’île, c’est toute l’économie qui s’est effondrée La production industrielle a chuté de 4/5e et le commerce extérieur de 75 %. Fidel Castro a alors parlé de « période spéciale en temps de paix ».↑