Le droit à la santé et à la vie

Basta - Déserts médicaux : la liberté d’installation des médecins accusée de « nuire à la santé des gens »

5 janvier, par Info santé sécu social

Des millions de personnes n’ont pas accès à un médecin. Alors que les déserts médicaux s’étendent, de plus en plus de soignants et d’élus demandent de réguler l’installation des praticiens libéraux, comme c’est le cas pour les pharmacies.

Laure Artru a débuté sa carrière de médecin rhumatologue il y a trente ans. Elle exerce au Mans, ville de 140 000 habitants et chef-lieu de la Sarthe. « Ça a été formidable pendant vingt ans. Puis est venu le problème de désertification, qui s’est encore aggravé depuis cinq ans. » Aujourd’hui, elle passe une partie de son temps à tenter de trouver un médecin traitant à ses patients et à organiser leurs soins de base. « Je vois toute la journée des gens qui sont en défaut de soin. Je regarde rapidement leurs questions rhumato et ensuite j’essaie de dépister tout ce qui n’a pas été fait faute de suivi. J’ai une patiente de 85 ans avec un traitement très lourd, à qui j’essaie de trouver un médecin traitant, et je me fais jeter de partout. Ce n’est pas tenable, elle aussi paie ses cotisations. Quand les gens ne trouvent pas de médecin traitant, ils renoncent à se soigner. »

Les déserts médicaux s’étendent partout en France. Même dans les villes. En 2018, plus d’un habitant sur dix vivait dans une commune où l’accès à un médecin généraliste est limité [1]. Cette proportion n’a cessé de croître ces dernières années. Entre six et huit millions de personnes vivent dans un désert médical [2]. Six millions de personnes sont sans médecin traitant [3].

Le difficile accès à un médecin, généraliste et encore plus aux spécialistes, « est un sujet qui préoccupe beaucoup de gens », affirme Maxime Lebigot. L’infirmier a fondé avec son épouse l’Association des citoyens contre les déserts médicaux. Eux-mêmes ne trouvaient pas de pédiatre dans leur ville, Laval (48 000 habitants, Mayenne), pour prendre en charge leur enfant de cinq mois. Laure Artru a rejoint cette association il y a deux ans. Sandrine Marchand, qui tient une pharmacie dans une commune du Tarn, a fait de même il y a quelques mois, « parce qu’on a frôlé la catastrophe ».

Les zones blanches, dans la moyenne, bénéficient de 133 médecins pour 100 000 habitants. Les zones bleues en ont moitié moins, les zones en bleu foncé encore moins, autour de 20 médecins pour 100 000 habitants. Carte issue de l’étude de l’Association des maires ruraux de France « Accès aux soins en milieu rural : La bombe à retardement ? », publiée en 2021.

« Sur notre territoire, de 6500 habitants, nos trois médecins sont tous partis en 2021, l’un en juin, l’autre en septembre, et une autre, qui était venue s’installer il y a sept ans, a décidé d’arrêter elle aussi à la fin de l’année quand elle a su qu’elle se retrouverait seule, explique-t-elle. Finalement, la communauté de commune a fait appel à un chasseur de têtes pour recruter un généraliste. Ils ont réussi à en trouver un qui est arrivé en novembre. Mais nous n’avons plus que lui sur la zone. Nous sommes en montagne. Castres se trouve à 45 minutes de voiture, Albi à une heure. L’hôpital le plus proche est à 50 minutes de route, le prochain médecin libéral à une demi-heure. La moitié de notre population n’a pas de médecin traitant. Une des conséquences, c’est que ces patients ne sont pas bien remboursés quand ils doivent aller chez des spécialistes. Donc, les gens renoncent à se soigner. C’est une catastrophe sanitaire annoncée ! »

« Les kinés, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes n’ont pas la liberté d’installation »

Sandrine Marchand s’est installée avec son époux dans une petite commune rurale du Tarn alors que tous deux étaient originaires d’une grande ville, Toulouse. Au contraire des médecins libéraux, les pharmaciens ne peuvent pas ouvrir une officine là où ils veulent. Leur installation est strictement régulée, pour assurer le maillage territorial et l’accès aux médicaments partout. L’installation des kinésithérapeutes, des sages-femmes et des infirmières libérales est également soumise à des règles : elles et ils ne peuvent pas s’implanter dans des zones qui sont déjà trop dotées. Rien de tel n’existe pour les médecins libéraux. Des aides financières ont été mises en place pour tenter de les attirer vers les déserts médicaux, mais rien de contraignant. Les étudiants peuvent aussi bénéficier aussi de dispositifs de soutien financier : 1100 euros nets par mois en échange d’un engagement à exercer ensuite plusieurs années dans une zone sous-dotée.

« Quand les gens ne trouvent pas de médecin traitant, ils renoncent à se soigner »

Malgré tout cela, la situation empire, et des voix s’élèvent de plus en plus pour demander la fin de la liberté d’installation des médecins. La Cour des comptes le préconisait déjà en 2017 : « La régulation des installations est une nécessité pour obtenir un rééquilibrage des effectifs libéraux en fonction des besoins de santé des populations sur le territoire », écrivait-elle dans un rapport sur « L’Avenir de l’Assurance maladie ». La Cour, chargée de contrôler le bon usage des fonds publics, jugeait que les dispositifs actuels de lutte contre les déserts médicaux, « qui jouent quasi exclusivement sur des incitations financières, ne sont manifestement pas à la hauteur des enjeux ». En plus d’être inefficaces, ces incitations, des collectivités, de l’État ou de l’Assurance maladie, s’empilent les unes sur les autres, rendant opaques leur coût global [4].

Plus un département est rouge vif, plus il compte de spécialistes. Pour être certain d’être soigné, mieux vaut habiter en région parisienne, à Lyon et plutôt près de la mer ou de la montagne. Carte issue de l’étude de l’Association des maires ruraux de France « Accès aux soins en milieu rural : La bombe à retardement ? », publiée en 2021.

« Les kinés, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes n’ont pas la liberté d’installation. Pensons aussi aux magistrats, aux instituteurs. Eux n’ont plus ne choisissent pas où ils travaillent », défend Patrick Laine, médecin généraliste de 71 ans, tout juste retraité. Fils d’un généraliste et d’une pédiatre, lui avait « choisi de s’installer à la campagne », à Saulnot, village de moins de mille habitant en Haute-Saône. Avant de quitter son cabinet l’an dernier, l’homme a cherché pendant cinq ans une ou un collègue pour en prendre la suite. En vain. « Je trouvais toujours des remplaçants quand je partais en vacances. Mais aucun d’entre eux n’a voulu s’y installer. Alors, j’ai cherché par le biais d’une petite annonce, de conférences-débats sur les déserts médicaux, via des reportages à la télé, et en m’engageant dans l’Association des citoyens contre les déserts médicaux. En plus, j’ai vendu pour un euro symbolique mon cabinet à la commune, une maison de santé sur deux étages. Des infirmiers y travaillent déjà. Tout cela vaut plus de 400 000 euros, et je donne aussi mon matériel. Mais rien n’y fait, je n’ai trouvé personne. Quand je passe devant le cabinet aujourd’hui, j’ai la boule au ventre. » Le médecin retraité a fini par remettre en cause l’une des libertés de ses pairs : « Les professionnels de santé ne peuvent pas se contenter de revendiquer la liberté d’installation coûte que coûte », juge-t-il.

Députés et sénateurs de tous bords veulent réguler
Depuis deux ans, des parlementaires de différents bords politiques se prononcent dans le même sens que Patrick Laine. En 2019, Guillaume Garot, député socialiste de Mayenne, a déposé une proposition de loi « contre la désertification médicale » qui demandait à ce que « l’installation des médecins libéraux [soit] soumise à conditions dans les zones où l’offre de soins est déjà à un niveau particulièrement élevé ». C’est-à-dire que l’installation de nouveaux médecins soit limitée dans les zones déjà largement dotées, une régulation similaire à ce qui est déjà en vigueur pour les kinésithérapeutes et infirmiers libéraux. En juin 2021, le sénateur LR Stéphane Sauterel déposait à son tour une proposition de loi similaire, selon laquelle, dans les zones surdotées, « le conventionnement à l’Assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone ». En clair, qu’un médecin puisse s’y installer à condition qu’un autre parte.

En octobre, le député communiste Sébastien Jumel a également préconisé de rendre obligatoire pour les jeunes médecins un « contrat d’engagement de service public » dans les territoires sous-dotés. En novembre, c’était au tour du député UDI d’Ille-et-Vilaine, Thierry Benoît, de demander un système de « conventionnement sélectif » ainsi qu’une obligation d’exercice dans les zones sous-dotées durant les trois ans qui suivent l’obtention du diplôme. « Ces années d’exercice, le contact avec la patientèle locale, la connaissance du territoire permettraient assurément à plusieurs médecins qui n’imaginaient pas s’installer d’y rester », pense le député.

Plusieurs dizaines de députés LREM ont par ailleurs adressé une lettre ouverte au ministre de la Santé cet automne pour lui demander d’« accepter l’instauration d’une relative contrainte dans l’installation des médecins libéraux généralistes et spécialistes sur les territoires ». La question ferait-elle donc consensus ? Pas dans la profession.

« Les millions de personnes privées de soin, c’est aussi un électorat »
« Le conventionnement sélectif n’est pas la solution » a répondu le principal syndicat des médecins généralistes, MG France. « Contraindre l’installation dans les seules zones sous-dotées, comme le rabâchent avec obstination mais sans réflexion nos élus, aura pour principal effet de détourner les jeunes médecins de l’exercice libéral de la médecine générale », défend le syndicat. Les organisations de jeunes médecins et d’internes ne se sont pas montrées plus emballées : « Choisir la coercition, c’est offrir aux habitants les soins de jeunes professionnels présents contre leur gré, dégoûtés avant l’heure de l’exercice libéral », juge l’Inter-syndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale.

Au sein de l’Association citoyenne contre les déserts médicaux, les professionnels de santé s’engagent pourtant pour la régulation. « Le problème des déserts médicaux est certes multifactoriel, mais la non-régulation en fait partie, avance la pharmacien Sandrine Marchand. Entre une régulation stricte, comme c’est le cas pour les pharmaciens, et l’installation totalement libre des médecins, il y a un champs d’action possible, qui est à explorer. » « Pour nous, réguler l’installation c’est une urgence », dit aussi l’infirmier Maxime Lebigot. Car « la liberté d’installation nuit à la santé des gens, affirme la rhumatologue Laure Artru. Les millions de personnes privées de soin, c’est aussi un électorat », ajoute-t-elle.

Aujourd’hui, les personnes vivant dans des déserts médicaux vont se retrouver à devoir payer le nouveau forfait « urgence » si elles se rendent à l’hôpital faute d’avoir accès à un médecin libéral. Depuis le 1er janvier, il faut en effet débourser 19,61 euros pour tout passage aux urgences non-suivi d’une hospitalisation, une somme remboursable seulement pour les patients qui ont une mutuelle. Alors que « les urgences, c’est le seul accès aux soins pour les gens qui n’ont pas de médecin traitant », rappelle Maxime Lebigot depuis Laval. C’est le cas en Mayenne, dans la Sarthe, le Cantal, le Tarn, la Haute-Saône, l’Île-de-France… et dans tous les déserts médicaux du pays.

Rachel Knaebel

Notes
[1] Selon une étude d’octobre 2020 de l’Observatoire de la santé de la Mutualité Française.

[2] Comme l’alertaient deux sénateurs l’an dernier dans un rapport d’information sur les déserts médicaux.

[3] Selon l’Assurance maladie.

[4] Le rapport chiffrait à 8,3 millions d’euros en 2013 et plus de 20 millions d’euros en 2015 le coût des aides à l’installation financées par l’État, plus de 86 millions d’euros en 2015 en ajoutant les aides de l’Assurance maladie (d’autres aides à l’installation sont financées par les collectivités territoriales). « Les aides financières à l’installation des professionnels de santé libéraux s’ajoutent les unes aux autres sans vision consolidée des coûts en résultant », écrivait la Cour des comptes.