Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Combien de vaccins ? Quand seront-ils disponibles ? Seront-ils obligatoires ? Peuvent-ils mettre fin à l’épidémie de Covid -19 ? Nos réponses à vos questions

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

Par Mathilde Damgé , Jonathan Parienté , William Audureau , Assma Maad et Raphaëlle Aubert

Publié le 1er décembre 2020

DÉCRYPTAGES Un an à peine après le début de la pandémie due au coronavirus, la France se prépare à injecter ses premières doses de vaccin dès janvier 2021. Les soignants et les personnes vulnérables pourraient être vaccinées en priorité.

Alors que la societé américaine Moderna a déposé lundi 30 novembre une demande d’autorisation de mise sur le marché de son candidat-vaccin, rejoignant le tandem germano-américain Pfizer/BioNTech, la France planche déjà sur sa stratégie vaccinale. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié lundi des recommandations consistant à vacciner en priorité les résidents des Ehpad « compte tenu du nombre limité de doses qui seront disponibles au démarrage de la campagne de vaccination ».

Mais cette campagne vaccinale qui s’organise en un temps record, moins d’un an seulement après le séquençage complet du génome du SARS-CoV-2, suscite de nombreuses interrogations.

#Fabrication du vaccin

Combien y a-t-il de candidats-vaccins ?
Il y a 48 candidats-vaccins en essai clinique sur l’homme, selon un décompte réalisé le 12 novembre par l’OMS. Parmi ceux-ci, onze sont en phase 3, la dernière étape qui consiste à tester l’efficacité du vaccin à une grande échelle. Ils sont développés par des firmes pharmaceutiques, des sociétés de biotechnologies ou des instituts de recherche spécialisés du monde entier. Quatre d’entre eux ont déjà annoncé des résultats spectaculaires en novembre, dont trois avec des taux d’efficacité supérieurs à 90 %, donc bien au-delà des 50 % recommandés par l’OMS :

- l’alliance germano-américaine Pfizer/BioNTech ;
- la societé américaine Moderna ;
- l’Institut de recherche russe Gamaleïa.

#Procédure sanitaire

Quelles sont les étapes avant qu’un vaccin ne soit homologué ?
Les vaccins sous soumis à une multitude de tests rigoureux qui prennent généralement une dizaine d’années. Plusieurs étapes sont obligatoires avant homologation, avec d’abord des tests précliniques sur des animaux. Viennent ensuite les essais cliniques sur l’homme en trois phases successives :

- La phase 1, menée sur quelques dizaines de personnes, étudie l’immunogénicité (capacité à produire une réponse immunitaire) et la tolérance d’un candidat-vaccin, et la meilleure dose à inoculer.

- La phase 2 conduite sur des centaines ou milliers de volontaires, surveille toujours la réponse immunitaire, la tolérance du candidat-vaccin, et identifie mieux les effets secondaires. Elle sert aussi à déterminer la bonne posologie et à définir un calendrier vaccinal.

- La phase 3, la plus importante, est conduite sur une plus grande échelle (des dizaines de milliers de volontaires), et cherche à évaluer sur une population hétérogène la sécurité et l’efficacité du vaccin. Elle sert ainsi à mieux cerner le rapport bénéfice-risques du vaccin.

A l’issue de cette étape, si le candidat-vaccin obtient des résultats positifs, le laboratoire dépose une demande d’autorisation de mise sur le marché auprès des autorités sanitaires (Food and Drug Administration aux Etats-Unis, Agence européenne des médicaments pour l’Union européenne).

- Le vaccin est alors distribué et s’ouvre une phase 4, celle de la pharmacovigilance : les patients et médecins signalent auprès des instances concernées (comme l’Agence nationale de sécurité du médicament en France) d’eventuels effets secondaires inconnus.

#Distribution

Quand le premier vaccin sera-t-il commercialisé ?
La demande de commercialisation du vaccin de Pfizer faite le 20 novembre auprès de la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis, et celle de Moderna déposée le 30 novembre, suscite de grands espoirs quant à la mise sur le marché rapide d’un vaccin. L’Union européenne (UE) pourrait donner son aval aux vaccins de Pfizer et Moderna à la mi-décembre.

Le 24 novembre, Emmanuel Macron a indiqué que les vaccins pourraient être disponibles en France avant la fin de l’année « sous réserve des résultats des essais cliniques (…) dès la validation des autorités sanitaires compétentes ». Mais toute la population ne sera pas vaccinée tout de suite. En fonction des caractéristiques de chaque vaccin, des doses disponibles, et de la stratégie vaccinale adoptée, la campagne risque de s’étaler sur plusieurs mois. Dans ses recommandations préliminaires, la Haute Autorité de santé a demandé de suivre un calendrier en cinq phases, en donnant la priorité aux résidents des Ehpad et aux personnels de ceux-ci âgés ou atteints de comorbidités.

#Procédure sanitaire

Pourquoi le développement des vaccins contre le Covid-19 est-il allé si vite ?
L’élaboration d’un vaccin prend plusieurs années, voire une décennie. Mais l’urgence sanitaire a mobilisé des moyens financiers et scientifiques sans précédent dans le monde entier. La France a annoncé en mars 50 millions d’euros pour la recherche sur le Covid-19. En août, l’UE a annoncé avoir investi plus de 250 millions d’euros. Plusieurs milliards de dollards ont également été débloqués aux Etats-Unis grâce à l’opération « Warp Speed » pour accélérer le développement des vaccins. Cet argent a permis d’avancer vite.

De plus, les autorités ont utilisé des procédures souples et accélérées. Des laboratoires comme Pfizer ont lancé très tôt la production de leur vaccin en grande quantité, sans attendre le feu vert des autorités de régulation. C’est ainsi que le géant pharmaceutique prévoit de fournir près de 50 millions de doses avant la fin 2020, et plus d’un milliard pour 2021.

La connaissance des coronavirus a également aidé. Même si ce virus est nouveau, il est similaire en certains points au SARS-CoV-1, responsable de l’épidémie de SRAS au début des années 2000. Ce qui a aidé les chercheurs à mieux cerner les mécanisme de son cousin.

Aussi, les phases des différents essais cliniques habituellement espacées ont pu être menées rapidement et conjointement. Enfin, les progrès de la recherche et la maîtrise des nouvelles technologies ont joué un rôle capital. La technique innovante de l’ARN messager a été développée pour répondre rapidement à des maladies infectieuses émergentes. Dès que les chercheurs ont séquencé le génome complet du SARS-CoV-2 en janvier, les laboratoires ont commencé à développer leur candidat-vaccin. Moderna a pu démarrer la phase 1 de son essai clinique en mars, et sa phase 3 au mois de juillet. Du jamais vu.

#Procédure sanitaire

Les procédures d’évaluation des vaccins sont-elles plus souples qu’à l’accoutumée ?
Compte tenu de l’urgence sanitaire il a fallu accélérer le processus de fabrication des candidats-vaccins tout en menant une évaluation scientifique rigoureuse. Pour gagner du temps, les laboratoires ont mené des phases d’essais conjointement. Pfizer a mené en début d’année la phase 1 avec la phase 2 et a lancé la phase 2 et la phase 3 au mois de juillet.

Habituellement, les trois phases sont conduites les unes après les autres avec parfois plusieurs années d’écart entre elles. Comme pour tout essai clinique, les laboratoires font appel à des comités d’experts indépendants chargés de surveiller le déroulement des tests et de réexaminer les données. Ainsi Pfizer et BioNTech avaient attendu que le comité de surveillance des données, le Data Monitoring Committee (DMC) donne son aval avant d’annoncer ses résultats le 9 novembre.

Ces comités indépendants peuvent émettre des recommandations en cas de problème, comme pour le candidat-vaccin d’AstraZeneca dont les essais avaient été suspendus en septembre après l’apparition d’une maladie inexpliquée chez un participant. « C’est plutôt rassurant. Cela indique que malgré le caractère d’urgence dans lequel sont réalisés ces essais, les systèmes de contrôle fonctionnent aussi bien qu’à l’accoutumée », s’est réjouie la vaccinologue Marie-Paule Kieny, interrogée par Le Monde.

Aussi, les laboratoires ont travaillé de concert avec les autorités et ces dernières ont pu faire appel à des procédures d’urgence, comme l’Emergency Use Authorization aux Etats-Unis. En Europe, l’Agence européenne des médicaments (EMA), a mis en place des procédures pour évaluer rapidement les candidats-vaccins et permettre de raccourcir les processus décisionnels. Elle a lancé en octobre « la rolling review », une réglementation qui permet d’évaluer en continu les données, au fur et à mesure de leur disponibilité, sans déroger à la sécurité. « Les procédures réglementaires seront souples mais resteront aussi rigoureuses qu’elles l’ont toujours été », a souligné la Commission européenne.

#Efficacité

Le vaccin peut-il mettre fin à l’épidémie de Covid-19 ?
Le directeur général de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, a été clair : « Le vaccin seul ne mettra pas fin à la pandémie. » Il a rappelé au passage, le 16 novembre, que « les personnes devront toujours être testées, isolées et soignées, les contacts devront toujours être recherchés et mis en quarantaine, (…) les individus devront toujours être prudents ». De manière générale, un vaccin ne signe pas la disparitition d’une maladie. Dans le cadre de la rougeole, dont le vaccin est l’un des plus efficaces jamais développés, on constate régulièrement des flambées épidémiques dans plusieurs pays.

De plus, atteindre une immunité collective grâce aux vaccins dépend en partie de leur efficacité (les anticorps développés et leur protection), de leur conservation (certains vaccins conservés à des températures très basses ne sont pas adaptés à une vaccination de masse), et de leur distribution. Pour le moment, on sait que le candidat-vaccin de Pfizer protège l’individu vacciné, mais on ignore encore sa capacité à empêcher la transmission du virus.

Enfin, l’ensemble de la population mondiale n’aura pas accès aux vaccins en même temps, et le virus continuera de se propager si les populations relâchent leurs efforts. Pour la vaccinologue Marie-Paule Kieny, « le SARS-CoV-2 (…) est trop bien installé pour que l’on puisse l’éliminer grâce à l’induction d’une immunité collective par la vaccination ». Auprès du Monde, elle a précisé : « D’après une modélisation publiée dans la revue The Lancet, il faudrait pour cela vacciner presque 100 % de la population mondiale avec un vaccin qui serait efficace à près de 100 % pendant plusieurs années. On en est loin. »

#Distribution #Politique sanitaire

Le vaccin sera-t-il obligatoire en France ?
Emmanuel Macron a tranché : ce sera non. « Je ne rendrai pas la vaccination obligatoire », a assuré le chef de l’Etat lors de son allocution du 24 novembre, tout en souhaitant que cette campagne se déroule « de manière claire, transparente, en partageant à chaque étape toutes les informations ». Un comité scientifique sera chargé d’assurer le suivi de la vaccination, et un collectif de citoyens sera créé pour l’occasion.

Le 9 novembre, la Haute Autorité de sante (HAS), qui émet des recommandations pour la stratégie vaccinale, avait estimé « inopportun » de rendre obligatoire la vaccination, considérant que les connaissances sur les futurs vaccins et leurs capacités à limiter les contagions ne seraient pas connues avant un certain temps, et qu’il existera une « forte incertitude » quant au calendrier de livraison des doses.

#Efficacité

Les mutations du Covid-19 peuvent-elles avoir un impact sur l’efficacité des vaccins ?
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN qui mute au fil du temps, et même « tout le temps », selon la vaccinologue Marie-Paule Kieny. Ces mutations peuvent avoir de graves conséquences, notamment sur le mode de transmission du virus ou sur sa virulence, et le rendre ainsi potentiellement plus dangereux qu’au début. Mais dans le cas de ce virus, qui a pour le moment peu muté, rien de tel n’a été observé.

Selon l’Inserm, « plusieurs dizaines de mutations du SARS-CoV-2 ont déjà été décrites, sans que des conséquences sur l’épidémie aient été mises en évidence ». Ainsi, les mutations du matériel génétique du virus de départ n’ont pour l’heure pas d’impact sur les vaccins en cours de développement. Dans le cas où d’importantes mutations du SARS-CoV-2 seraient observées, les laboratoires en tiendraient probablement compte : « S’il mute de façon plus importante, peut-être faudra-t-il adapter le vaccin périodiquement, comme on le fait chaque année pour la grippe saisonnière », a estimé Marie-Paule Kieny.

#Fabrication du vaccin

Où en est la recherche française dans la course au vaccin ?
En France, la course au vaccin est menée par l’Institut Pasteur et par Sanofi Pasteur (la branche vaccin de Sanofi indépendante de l’Institut Pasteur). Sanofi travaille sur deux stratégies vaccinales :

- un candidat-vaccin à base de protéine recombinante, avec l’entreprise britannique GSK, dont la technologie a déjà été utilisée pour la grippe saisonnière. Les essais sont actuellement en phase 1/2. L’entreprise espère publier les résultats de la phase 3 dans le courant de mai 2021, pour une distribution au mois de juin ;

- l’autre candidat-vaccin, développé avec la société américaine TranslateBio, repose sur la technologie de l’ARN messager. « Un essai clinique de phase 1/2 devrait débuter dans le courant du quatrième trimestre de 2020 », prédit Sanofi.

A l’Institut Pasteur, trois stratégies vaccinales sont à l’étude. L’une d’entre elles repose sur l’utilisation d’un vaccin atténué, : celui de la rougeole. Ce candidat-vaccin est actuellement en essai clinique de phase 1. Les deux autres projets (un vaccin à vecteur lentiviral, et un vaccin à ADN) sont au stade des études précliniques.

#Enjeu économique #Politique sanitaire

Combien vont coûter les vaccins ?
Le vaccin du laboratoire britannique AstraZeneca, auquel la Commission européenne a passé une précommande mi-août, sera vendu à prix coûtant durant toute la durée de l’épidémie, au tarif de 2,50 euros la dose en France, a annoncé son fabricant, tandis que celui de Pfizer devrait coûter l’équivalent de 16,50 euros la dose aux Etats-Unis. Ces deux vaccins ne sont toutefois pas encore approuvés par l’Agence européenne des médicaments. On ignore s’ils seront pris en charge par la Sécurité sociale, et si oui, dans quelle proportion.

#Enjeu économique #Politique sanitaire

Les pays à faibles revenus pourront-ils se fournir en vaccins ?
Pour garantir un accès équitable aux vaccins aux pays pauvres, l’Organisation mondiale de la santé a lancé cet été l’initiative Covax. Mené en collaboration avec GAVI, l’Alliance du vaccin et la Coalition pour les innovations en matière de préparation aux épidémies, ce dispositif rassemble des pays riches (notamment la Chine ou la France, mais pas les Etats-Unis), des donateurs privés et des organisations philantropiques (dont la Fondation Bill&Melinda Gates, qui est par ailleurs partenaire du Monde Afrique). Covax a pour objectif de réunir un maximum de fonds pour fournir des vaccins et des équipements médicaux aux nations à faibles revenus.

Actuellement, 94 pays riches ont rejoint cette initiative pour venir en aide à 92 pays à « revenu faible et intermédiaire ». Covax a réuni plus de 2 milliards de dollars, mais il en faudra 5 supplémentaires pour mener à bien cette mission. Le 22 novembre, Angela Merkel s’est d’ailleurs dite « inquiète » de la lenteur des discussions : « Le plus important (…) est que Covax entame les négociations avec les fabricants de vaccins en utilisant l’argent qu’il a déjà collecté. »

#Efficacité #Politique sanitaire

Pourra-t-on se faire vacciner contre la grippe et le Covid-19 en même temps ?
Oui. Les virus responsables du Covid-19 et de la grippe n’appartiennent pas à la même famille, mais les populations qui sont les plus vulnérables à ces deux maladies sont similaires. D’après la direction générale de la santé (DGS), « il n’existe pas de données scientifiques à ce jour qui indiqueraient que le vaccin contre la grippe pourrait protéger d’une infection à Covid-19 ». De même, le vaccin contre le Covid-19 ne protégera pas contre la grippe. Les vaccins qui permettent de lutter contre ces infections sont donc différents, et l’un ne remplace pas l’autre. La DGS ajoute qu’aucune étude « ne permet de supposer une possible mutation du virus de la Covid-19 par la vaccination contre la grippe saisonnière ». Les deux vaccins peuvent ainsi être administrés à une même personne, surtout si elle fait partie des publics ciblés pour être vaccinés en priorité.

#Risque sanitaire

La mise sur le marché d’un vaccin avec si peu de recul peut-elle s’avérer dangereuse ?
Les inquiétudes sont légitimes. Certains candidats-vaccins utilisent des technologies récentes (ARN messager), et les essais cliniques se sont déroulés dans des temps record avec relativement peu de recul. Mais certains élements ont de quoi rassurer. Tout d’abord, même si la technologie de l’ARN messager n’a jamais été testée en phase 3, elle a été utilisée ces dernières années dans des essais de phase 1 et 2 sur plus de 10 000 volontaires.

La societé Moderna a par exemple experimenté cette technologie dans le cadre d’un vaccin contre le virus Zika ou la grippe. Des données existent donc déjà.

De plus, même dans le cadre d’une course effrenée, les laboratoires ont respecté les protocoles de sécurité en prenant des précautions pendant les essais. Les essais du candidat-vaccin d’AstraZeneca avaient été suspendus en septembre après l’apparition d’une maladie inexpliquée chez un participant. Ce fut également le cas pour Johnson&Johnson en octobre dernier.

Enfin, la pharmacovigilance sera particulièrement renforcée pour surveiller les effets potentiels des vaccins à moyen et long terme. Pfizer et Moderna ont confirmé qu’ils continueraient à suivre leurs volontaires pendant deux années supplémentaires. Du côté des autorités de régulation, la Commission européenne a annoncé en septembre le renforcement de la surveillance :« Toute nouvelle information collectée après la mise sur le marché sera répertoriée et évaluée le plus rapidement possible, (…) des mesures réglementaires appropriées seront prises en temps utile. »

En France également. Les laboratoires qui commercialisent leurs vaccins sont habituellement tenus de soumettre tous les six mois (les deux premières années suivant la mise sur le marché) des rapports périodiques de sécurité à l’ANSM. En fonction des données, l’agence évalue si des « risques nouveaux sont apparus ». Dans le cadre du Covid-19, le délai d’envoi de ces rapports a été raccourci à un mois.

#Distribution # Politique sanitaire

Qui sera chargé de la vaccination en France ?
La campagne de vaccination sera organisée conjointement par « les autorités sanitaires avec l’Etat et les collectivités locales », qui « définiront les modalités pratiques du déploiement des vaccins avec les hôpitaux, les maisons de retraite et l’ensemble des médecins de ville », a annoncé Emmanuel Macron le 24 novembre. Dans ses recommandations préliminaires, la Haute Autorité de santé (HAS) a estimé le 9 novembre que ce sont les résidents des Ehpad, ainsi que certains personnels de ceux-ci qui devraient être vaccinés en priorité. Pour ce qui est du suivi de la vaccination, le chef de l’Etat compte sur la mise en place d’un comité scientifique pour « garantir la sécurité sanitaire ». Un collectif de citoyens sera aussi mis à contribution, « pour associer plus largement la population ».

#Enjeu économique

De combien de doses dispose la France ?
Les doses françaises dépendent directement de l’Union européenne (UE), qui est chargée de passer des précommandes auprès des laboratoires. L’UE répartit les doses entre chaque Etat-membre. Le 24 novembre, la Commission européenne a annoncé la signature d’un contrat avec Moderna pour fournir jusqu’à 160 millions de doses. C’est le sixième contrat signé par l’UE. Elle avait déjà passé commande auprès d’AstraZeneca (jusqu’à 400 millions de doses), Johnson&Johnson (jusqu’à 400 millions de doses), Sanofi-GSK (jusqu’à 300 millions de doses), Pfizer-BioNTech (jusqu’à 300 millions de doses) et CureVac (jusqu’à 405 millions de doses). Soit, près de 2 milliards de doses au total.

Impossible pour le moment de connaître le nombre exact de doses dont la France disposera à un instant T (certains candidats-vaccins sont encore en phase d’essais cliniques). Mais la ministre déléguée à l’industrie, Agnès Pannier-Runacher, a assuré récemment que 15 % des doses précommandées par l’UE seraient réservées à la France.

#Enjeu économique

Souvent mentionné dans la course aux vaccins, qui est « Big Pharma » ?
Le terme « Big Pharma » est souvent utilisé pour désigner les cinq principaux groupes pharmaceutiques mondiaux. Mais cette industrie regroupe en fait plus d’une cinquantaine de multinationales rachetant régulièrement des petites entreprises spécialisées dans la recherche.

Elles réalisent souvent une partie de leur chiffre d’affaires dans un domaine autre que la pharmacie : les engrais pour Bayer, la cosmétique pour Johnson&Jonhson, la nutrition pour GSK… Ces entreprises sont des géants modestes à l’échelle du capitalisme du XXIe siècle : seulement une vingtaine d’entre elles dépassent les 10 milliards d’euros de chiffre d’affaires. Le leader, J&J, réalise un peu plus de 80 milliards de dollars de chiffre d’affaires (dont moins de la moitié pour la pharmacie), contre 500 milliards pour le distributeur américain Wallmart, ou plus de 300 milliards pour le pétrolier chinois Sinopec.

#Enjeu économique

Quand les premiers vaccins seront mis sur le marché, que deviendront ceux qui sont en phase de tests ?
Investir dans le développement d’un vaccin est une prise de risque financier importante, à cause d’un taux d’échec élevé. Mais les laboratoires moins avancés ont toujours intérêt à continuer leurs recherches. Le 15 novembre, Olivier Bogillot, président de Sanofi France, en donnait les raisons sur CNews : « C’est une course où il faut qu’il y ait plusieurs vainqueurs (…). Il faudra qu’il y ait beaucoup d’industriels parce qu’il va falloir beaucoup de doses. » En effet, des milliards de doses ne pourront être produites par un seul laboratoire, ce qui rend les concurrents complémentaires.

Par ailleurs, les vaccins n’auront pas tous les mêmes caractéristiques (prix, conservation…), et ne sont pas tous adaptés à la vaccination de masse. Les industriels dont les recherches n’ont pas abouti peuvent aussi s’engager à utiliser leurs infrastructures pour fabriquer les vaccins concurrents autorisés, comme le propose la Commission européenne. Pour la vaccinologue Marie-Paule Kieny, « si [les industriels] échouent, ils voudront collaborer avec leurs concurrents ».

#Efficacité #Risque sanitaire

Les candidats-vaccins sont-ils aussi efficaces pour tout le monde ?
De nombreux vaccins sont connus pour être moins efficaces sur les personnes âgées ou souffrant de maladies chroniques. Il est parfois nécessaire d’augmenter les doses ou la présence d’adjuvants pour mieux stimuler leur réponse immunitaire.

Concernant les candidats-vaccins contre le SARS-CoV-2, les études sont en général trop peu avancées pour se faire une idée précise de leur efficacité en fonction de ces critères. Pfizer/BioNtech annonce un taux d’efficacité supérieur à 90 % pour toutes les classes d’âge, mais de nombreux scientifiques invitent à attendre la publication des données complètes des études menées. Dans la revue Nature, des chercheurs pointent la nécessité de concevoir des essais cliniques adaptés pour déterminer l’efficacité des vaccins sur les personnes obèses, très touchées par les formes graves du Covid-19.

#Efficacité

Que sait-on du candidat-vaccin de Pfizer/BioNTech ?
Le candidat-vaccin germano-américain, qui repose sur la technologie de l’ARN messager, est efficace à 95 % vingt-huit jours après la première dose. Chez les plus de 65 ans, population la plus à risque, l’efficacité atteint les 94 %. Deux doses de vaccin ou de placebo espacées de trois semaines ont été injectées aux 43 000 volontaires (présents notamment aux Etats-Unis, en Turquie, en Allemagne, ou au Brésil). Au total, 170 cas de Covid-19 ont été observés : 162 dans le groupe placebo, et 8 dans le groupe vaccin. Parmi eux, dix personnes ont développé des formes graves (neuf dans le groupe placebo, un dans le groupe vaccin).

Pfizer/BioNtech précise que son candidat-vaccin, qui doit être conservé autour de – 70 °C, n’a provoqué aucun effet secondaire majeur. En revanche, on ignore encore sa durée d’immunité dans le temps, et sa capacité à empêcher la transmission du virus. Le tandem a déposé le 20 novembre une demande d’autorisation de mise sur le marché auprès de la Food and Drug Administration (FDA). Pfizer/BioNTech espère produire 50 millions de doses à l’échelle mondiale, et jusqu’à 1,3 milliard d’ici à la fin 2021. Mais cette annonce, aussi prometteuse soit-elle, appelle à la prudence. Les données doivent être prochainement publiées dans une revue scientifique. Une étape indispensable qui permettra de connaître plus précisément ce candidat-vaccin.

#Efficacité

Que sait-on du candidat-vaccin de Moderna ?
Le candidat-vaccin américain, qui repose sur la technologie de l’ARN messager, est efficace à 94,5 %, selon des résultats intermédiaires publiés le 16 novembre. L’étude a été réalisée sur plus de 30 000 participants aux Etats-Unis, dont 42 % sont des populations à risque (volontaires de plus de 65 ans ou présentant un facteur de risque). Les participants ont reçu deux doses de vaccin ou placebo, à quatre semaines d’écart. Résultat : 95 personnes ont contracté le Covid-19 (90 dans le groupe placebo, 5 dans le groupe vaccin). Onze cas sévères ont été observés, tous dans le groupe placebo, et la plupart des effets indésirables constatés étaient de courte durée et « bénins ».

Le 30 novembre, Moderna a annoncé que des résultats complets avaient confirmé une efficacité finalement estimée à 94,1% (sur 196 cas observés, dont 30 sévères) et qu’elle comptait déposer le jour-même aux Etats-Unis et en Europe des demandes d’autorisation de mise sur le marché pour son vaccin. A noter que ce candidat-vaccin peut se conserver un mois entre 2 et 8 °C, ou pendant six mois à – 20 °C. Il paraît donc plus facile à distribuer.

Comme pour celui de Pfizer, on ne connaît pas encore sa durée d’immunité, et s’il protège contre la transmission du virus. L’étude se poursuivra pendant deux années supplémentaires afin de mieux cerner ces questions primordiales. Sous réserve d’une autorisation de mise sur le marché, le patron français de Moderna, Stéphane Bancel, a indiqué que son candidat-vaccin pourrait être commercialisé avant la fin de l’année aux Etats-Unis, et dès janvier 2021 en Europe.

#Efficacité

Que sait-on du candidat-vaccin d’AstraZeneca ?
Le laboratoire britannique associé à l’université d’Oxford a annoncé dans des résultats préliminaires le 23 novembre une efficacité de son vaccin à 70 %. Ce candidat-vaccin est basé sur un « vecteur viral », derivé d’un adénovirus de chimpanzé. Les résultats présentés portent sur deux schémas d’administration :

-un groupe majoritaire (près de 8 900 volontaires) a reçu deux doses à un mois d’écart : l’efficacité est de 62 %

- les autres participants (environ 2 740) ont reçu d’abord une demi-dose, puis une dose le mois suivant : l’efficacité est de 90 %.

C’est la combinaison des deux résultats qui a permis d’atteindre une efficacité moyenne de 70 %. Sur les 131 personnes contaminées, aucun cas grave de Covid-19 n’a été observé parmi la population vaccinée. Ce candidat-vaccin se démarque des autres : il est plus facile à stocker, et sera vendu à prix coûtant (2,50 euros la dose) pendant la durée de la pandémie. Les essais doivent se poursuivent avec 60 000 volontaires, mais le laboratoire espère déjà pouvoir produire 3 milliards de doses par an dès 2021.

Toutefois, l’annonce d’AstraZeneca a semé le doute et suscité des critiques. La demi-dose injectée au plus petit panel, et qui a montré une efficacité de 90 %, est le fruit d’une erreur de dosage, ce que le laboratoire avait oublié de mentionner. Aussi, au sein de ce groupe, il n’y avait aucun volontaire de plus de 55 ans, excluant de fait les personnes les plus à risque de contracter le Covid-19. Une étude supplémentaire sera chargée de faire la lumière sur l’efficacité réelle du protocole à faible dosage, et de faire taire la controverse.

#Efficacité

Que sait-on du candidat-vaccin russe de l’Institut Gamaleïa ?
L’Institut d’Etat Gamaleïa a assuré le 24 novembre une efficacité de 95 % pour son candidat-vaccin Spoutnik-V. Il s’agit d’un vaccin à « vecteur viral » utilisant deux adénovirus transformés. Ces résultats intermédiaires ont été obtenu quarante-deux jours après l’injection de la première dose. Une première annonce le 11 novembre faisait état d’une efficacité de 92 %, vingt-huit jours après l’injection de la première dose.

Contrairement aux autres laboratoires, l’Institut n’a pas communiqué tous les détails de ses essais cliniques, tel que le mode de recrutement de ses volontaires. Une opacité qui, parmi d’autres incertitudes, pose question dans le milieu scientifique. La phase 3 se poursuit actuellement avec un panel de 40 000 participants. La Russie a d’ores et déjà annoncé pour sa population une vaccination de masse gratuite fin décembre ou début janvier, et un vaccin peu coûteux à l’international avec un prix « inférieur à 10 dollars [8,40 euros] la dose ». Plus de 10 000 personnes parmi les groupes à risque, comme le personnel soignant, ont déjà été vaccinées. Le pays a également commencé à vacciner plus de 2 500 militaires.

#Efficacité #Prévention

Quelle différence entre la prévention contre la maladie et la protection contre l’infection ?
Les vaccins préventifs permettent de prévenir l’apparition d’une maladie d’origine infectieuse. Les vaccins thérapeutiques permettent, quant à eux, d’aider le patient à lutter contre une maladie en cours, en déverrouillant le système immunitaire grippé par des mécanismes de la maladie. « Cette approche thérapeutique connaît un véritable engouement en cancérologie. Des essais ont également lieu pour lutter contre l’infection chronique par le VIH. Dans ce cas, l’objectif est de parvenir à maintenir durablement la charge virale des patients au plus bas niveau possible, en stimulant leur système immunitaire contre les cellules qui hébergent le virus », explique l’Inserm.
Les vaccins développés contre le Covid-19 sont actuellement tous des vaccins préventifs, pour lesquels il faudra savoir quelle sera la durée de protection, contre quoi il protégeront (l’infection, la maladie, les formes graves…), et avec quelle efficacité pour les différentes populations étudiées, et en particulier les populations à risque d’infections sévères.

#Fabrication du vaccin

Qu’est-ce que le challenge infectieux ?
Après s’être assuré de l’innocuité et de l’existence d’une réponse immutaire, les concepteurs d’un vaccin procèdent à un essai dit de phase 3, qui consiste à innoculer le vaccin à un grand nombre de volontaires (des dizaines de milliers) et à attendre que ces volontaires, ainsi que ceux qui ont réçu un placebo, soient en contact avec le virus afin de comparer, entre les deux groupes, le nombre de contaminations. Or cela prend du temps. La méthode du challenge infectieux consiste à inoculer le virus pour déterminer plus rapidement dans quelles mesures le vaccin en test est efficace. Ce qui pose un problème éthique colossal : peut-on sciemment faire courir le risque d’infecter un volontaire, fût-il jeune et en bonne santé, avec un virus provoquant une maladie grave et mortelle, et contre laquelle il n’y a pas de traitement, dans le but d’en protéger des millions d’autres ? En France, de tels essais sont a priori écartés. Au Royaume-Uni, une expérience en ce sens est envisagée pour le début de l’année 2021 dans un hôpital londonien.

#Distribution #Politique sanitaire
Pourquoi la Chine a-t-elle déjà commencé à vacciner ses citoyens ?

La Chine vaccine sa population depuis l’été, alors que l’efficacité des vaccins n’a pas encore été établie. Le laboratoire Sinopharm a annoncé en novembre que deux de ses vaccins avaient déjà été inoculés à près d’un million de personnes, avec une priorité donnée au personnel soignant et aux travailleurs se rendant à l’étranger. D’autres candidats-vaccins chinois (Sinovac, CanSino Biologics) ont également été administrés à la population. Cette stratégie soulève des questions de santé publique, mais elle représente un enjeu qui dépasse les questions sanitaires. En devenant le premier pays à vacciner ses habitants, la Chine cherche à redorer son image, ternie par la pandémie. Le pays a, en effet, essuyé de nombreuses critiques quant au manque de transparence des autorités sur l’origine du virus. Ainsi, en mai dernier, le président chinois Xi Jinping s’était engagé à partager ses vaccins avec des dizaines de pays à faible revenu. Tout vaccin chinois deviendrait « un bien public mondial », avait-il déclaré.

#Fabrication du vaccin #Technologie

Quelles sont les différentes techniques utilisées par les laboratoires ?
Plusieurs méthodes sont employées, dont certaines inédites. C’est le cas des candidats-vaccins conçus par Pfizer/BioNTech et Moderna, qui utilisent la technologie innovante de l’ARN messager. Bien que déjà expérimentée dans le passé, celle-ci n’a jamais été testée en phase 3. Aucun vaccin de ce type n’a donc jamais été approuvé chez l’homme. Cette technologie consiste à injecter dans l’organisme des fragments d’instructions génétiques pour l’inciter à fabriquer des protéines spécifiques au SARS-CoV-2 qui, une fois livrées au système immunitaire, vont produire des anticorps.

Une autre technique moderne, celle du « vecteur viral », est utilisée par l’Institut russe Gamaleïa ou le laboratoire AstraZeneca. Elle s’appuie sur des virus qui ne sont pas pathogènes pour l’homme (des adénovirus), transformés et adaptés pour lutter contre le Covid-19.

Des équipes chinoises, comme le laboratoire Sinopharm, travaillent avec une technique plus traditionnelle : l’utilisation d’un virus inactivé refermant des microbes entiers tués : « Ces vaccins ne présentent donc aucun risque infectieux, mais ils sont souvent responsables de réactions importantes », précise l’Inserm.

Enfin, la societé de biotechnologie américaine Novarax développe un vaccin dit « sous-unitaire », qui repose sur une stratégie de protéines recombinantes injectées dans l’organisme. Comme l’explique l’OMS, les vaccins sous-unitaires, comme ceux qui sont inactivés « ne contiennent pas de composants vivants de l’agent pathogène ». La différence, c’est qu’ils comportent « uniquement des fragments antigéniques de l’agent pathogène (…) nécessaires pour induire une réponse immunitaire protectrice ».

#Distribution #Enjeu économique

Comment l’acheminement des vaccins va-t-il être organisé ?
Le transport et le stock des vaccins représente un défi logistique important. Les lieux de production, les températures de conservation requises (le candidat-vaccin de Pfizer/BioNTech doit être conservé à – 70 °C, donc dans des congélateurs spéciaux) et l’organisation des pouvoirs publics sont autant d’inconnues pour les transporteurs aériens, qui se préparent à de fortes sollicitations. Au niveau mondial, l’Association internationale du transport aérien considère qu’au moins 1 000 Boeing 747 cargos seront nécessaires pour livrer les premières doses de vaccin contre le Covid-19. Les logisticiens français les plus importants, comme Géodis, Bolloré Logistics ou CMA CGM, se positionnent déjà auprès des sociétés pharmaceutiques pour prendre leur part de marché face à la concurrence internationale.

La question de l’acheminement des vaccins fabriqués sur le territoire français est à prendre en compte également. Moderna s’est associé avec le laboratoire de sous-traitance suédois Recipharm, et son site français de Monts (Indre-et-Loire) pour fabriquer ses vaccins. Pfizer/BioNTech a, quant à lui, choisi de collaborer avec le sous-traitant français Delpharm. L’entreprise située à Saint-Rémy-sur-Avre (Eure-et-Loir), spécialisée dans les flacons stériles injectables, sera donc chargée de mettre en forme les vaccins du géant pharmaceutique américain. « Pour l’instant, nous avons plus de questions que de réponses », a déploré le 30 novembre auprès du Parisien la Fédération nationale des transports routiers (FNTR).

#Risque sanitaire

Dans l’histoire de la vaccination, existe-t-il des exemples documentés d’effets secondaires graves ?
Comme pour tous les médicaments, il peut y avoir des effets secondaires ou indésirables (un peu de fièvre, une douleur au point d’injection…), et dans le cas des vaccins vivants atténués le risque infectieux n’est pas nul, reconnaît l’Inserm, précisant qu’ils ne doivent pas être administrés à des personnes présentant un déficit immunitaire ou aux femmes enceintes. Mais, outre ces précautions, les risques des vaccins sont normalement encadrés par les régulateurs.
Le fiasco de Sanofi avec son vaccin contre la dengue, est une triste exception : en 2017, le géant pharmaceutique français admet que son produit peut augmenter le risque de dengue sévère chez des enfants jamais exposés au virus. Plusieurs enquêtes sont lancées aux Philippines, : les autorités soupçonnent le vaccin, qui y a été autorisé en 2015, d’être responsable de décès d’enfants. Sanofi a reçu des autorisations de mise sur le marché de la part des autorités sanitaires américaines et européennes, mais sous condition (chez des patients ayant déjà été infectés et vivant dans des zones d’endémie).

#Industrie #Economie

Les vaccins sont-ils vraiment une mine d’or pour les laboratoires ?
Comme pour tous les secteurs de pointe en économie, la réponse est incertaine. La rentabilité d’un vaccin dépend en effet de plusieurs critères son coût de conception (s’il a été créé à partir de solutions déjà développées pour d’autres maladies l’investissement est moins élevé), de production (selon les usines) et de distribution (plus il y a de pression sur la chaîne logistique, plus les intermédiaires vont demander davantage d’argent). La marge du laboratoire dépend aussi évidemment du prix qu’il demande (fixé dans certains pays, comme la France, ou par certains laboratoires s’ils choisissent de favoriser un accès équitable à leur vaccin, comme AstraZeneca et Johnson&Johnson).

Il est établi que certains vaccins représentent une manne pour les laboratoires, comme celui contre la grippe, vendu tous les ans à une large population et nécessitant moins d’investissement qu’un nouveau vaccin.

A titre d’illustration, Sanofi Pasteur (la branche vaccins) a réalisé 5 milliards d’euros de chiffre d’affaires pour sa branche vaccins en 2017. L’année précédente, la même entreprise avait connu un fiasco avec son vaccin contre la dengue : malgré vingt ans de recherche et développement et un budget de 1,5 milliard d’euros, le vaccin n’a pas provoqué la réponse immunitaire escomptée, a été interdit aux Philippines (où l’Etat a accusé Sanofi d’avoir tué des enfants) et limité à un usage restreint ailleurs dans le monde.

La Chine a autorisé dès l’été l’inoculation de vaccins expérimentaux. A la mi-octobre, un million de personnes avaient reçu une dose de l’un d’entre eux, a annoncé la firme chinoise Sinopharm, en précisant ne pas avoir eu connaissance de réactions indésirables graves. La Russie, quant à elle, a lancé la vaccination de ses soignants dès septembre, et quelque 50 000 Russes ont déjà reçu une dose du vaccin Spoutnik-V, dont la phase d’expérimentation a été raccourcie, suscitant l’inquiétude d’experts en virologie. A cela s’ajoutent les dizaines de milliers de volontaires à travers le monde (Pérou, Brésil, Turquie, Maroc…) qui se sont vu administrer ces derniers mois des candidats-vaccins dans le cadre d’essais cliniques.

#enjeu économique

Les gouvernements auront-ils un contrôle sur le prix des vaccins ?
Les vaccins relèvent depuis 2006 de l’ADPIC, un accord international sur la propriété intellectuelle reconnu par l’Organisation mondiale du commerce (OMC) qui permet aux laboratoires de fixer librement le prix de leurs produits médicaux.

En octobre, l’Inde et l’Afrique du Sud, avec le soutien du Kenya, de l’Eswatini et de multiples représentants de la société civile, ont tenté de faire adopter un texte libérant provisoirement les vaccins des brevets qui les protègent juridiquement afin de permettre une production plus large et plus abordable. Ce texte a toutefois été rejeté mi-octobre, notamment par les pays possédant une importante industrie pharmaceutique, regrette Amnesty International.

Néanmoins, les gouvernements possèdent des leviers pour négocier en amont le prix de ces vaccins. Notamment en jouant sur les quantités de stocks achetées. Les pays européens ont ainsi choisi de passer, par exemple auprès de Pfizer et BioNTech, des commandes groupées et ont ainsi bénéficié d’un pouvoir de négociation plus important que s’ils négociaient de façon bilatérale ; tout comme l’OMS, qui a achetée 1,6 milliard de doses pour les pays émergents, par l’initiative Covax. Par ailleurs, la résolution de l’OMS sur l’amélioration de la transparence des prix, adoptée en 2019, incite les laboratoires pharmaceutiques à rendre publiques certaines informations sur le coût de leurs produits, afin que les Etats acheteurs soient informés du coût réel des vaccins.

Enfin, les gouvernements ont également un pouvoir en aval : en se portant acquéreurs, ils peuvent revendre les doses à la population à un prix qu’ils ont eux-mêmes fixé.

#fabrication du vaccin #politique sanitaire

Pourquoi l’OMS avait-elle évoqué un taux d’efficacité de 50 % dans sa feuille de route sur la stratégie vaccinale ?
« Nous aimerions voir un vaccin ayant une efficacité d’au moins 50 % », a affirmé en septembre Soumya Swaminathan, qui dirige le département scientifique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Interrogée sur ce que serait le vaccin idéal, la chercheuse indienne espérait avoir un vaccin plutôt efficace à 70 %, mais sinon avec un plancher de 50 %. Un peu plus tôt, en août, la responsable tablait sur une efficacité minimale de 30 %, espérant qu’elle puisse être plutôt de 50 %.

Cette prudence quant à l’efficacité souhaitée d’un vaccin est liée aux contraintes que rappelle l’organisation : il doit être sûr à la fois à court et à long terme. Il doit être sans danger pour différents groupes d’âge – des enfants aux femmes enceintes, en passant par les personnes âgées. Idéalement, il devrait être administré en une seule injection. Il devrait offrir une immunité aussi longtemps que possible, plusieurs années au moins, et il devrait être facile à stocker et à distribuer, ce qui signifie qu’il ne devrait pas nécessiter de stockages à très basse température, qui ne sont pas disponibles dans de nombreux endroits.

#politique sanitaire #distribution

Qui sera vacciné en priorité en France ?
Selon les recommandations prioritaires de la Haute Autorité de santé (HAS), la vaccination en France se fera en 5 phases :

Première phase : les résidents des Ehpad (750 000 personnes) et les salariés de ces établissements âgés de plus de 65 ans et/ou présentant des comorbidités.
Deuxième phase  : Les personnes âgées de plus de 75 ans, « puis les personnes de 65 à 74 ans ayant une comorbidité, puis les autres personnes de 65-74 ans », ainsi que les « professionnels du secteur de la santé, du médico-social et du transport sanitaire, en priorisant les professionnels âgés de plus de 50 ans » ou présentant un facteur de risque de forme grave.
Troisième phase  : « L’ensemble des personnes de plus de 50 ans ou de moins de 50 ans mais à risque de forme grave du fait de leurs comorbidités » ainsi que « l’ensemble des professionnels du secteur de la santé et du médico-social » et les « professionnels issus des secteurs indispensables au fonctionnement du pays ».
Quatrième phase : Les « professionnels dont l’environnement de travail favorise une infection (contacts réguliers du public, milieu clos…) » et aux « personnes vulnérables ou précaires ayant un pronostic moins favorable en cas d’infection par le Covid-19 ».
Cinquième phase : toute personne de plus de 18 ans, sous réserve de doses de vaccins en nombre suffisant