Publié le 30/09/2016

PLFSS 2017 : Hôpital sous pression

Paris, le vendredi 30 septembre 2016 - Les orientations du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2017ont été présentées vendredi 23 septembre par la ministre des affaires sociales et de la santé Marisol Touraine, et le secrétaire d’Etat en charge du budget Christian Eckert, à l’issue d’une réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS). Le gouvernement promet, au prix de nouvelles économies, de ramener le solde du régime général quasiment à l’équilibre en 2017, l’amélioration la plus spectaculaire étant attendue du côté de l’Assurance maladie avec un déficit ramené à - 2,6 milliards d’euros, contre 4,1 en 2016.

4 milliards d’euros d’économies

L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est fixé à 190,7 milliards d’euros en 2017, en hausse de 2,1%. Les dépenses de l’hôpital progresseront moins vite que celles de la ville, avec un Ondam hospitalier fixé à 2% contre 2,1% pour la ville. Ces moyens supplémentaires pour l’hôpital « viendront accompagner les réformes majeures engagées à l’hôpital avec la mise en place des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) » déclare Marisol Touraine. « Ils viennent marquer la reconnaissance du travail souvent difficile de la communauté hospitalière (…) et la poursuite de l’investissement hospitalier avec un premier engagement en 2017 de 252 millions d’euros », ajoute la ministre.

Pour tenir son objectif, le gouvernement prévoit de réaliser des économies à hauteur de 4 milliards d’euros, principalement autour des médicaments. Les hôpitaux serontfortement mis à contribution. Il leur sera demandé encore plus d’efforts qu’en 2016, avec notamment 845 millions d’euros de réduction de la dépense hospitalière contre 690 en 2016. Le ministère compte principalement sur le développement des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) pour réaliser ces économies en mutualisant les achats (505 millions d’économies prévues sur les achats hospitaliers et 80 millions sur les dépenses), et un effort supplémentaire est demandé sur la prescription de médicaments de la liste en sus (260 millions).

Prise en charge ambulatoire et soins critiques

Le gouvernement compte d’autre part sur le développement de la chirurgie ambulatoire qui devrait générer 160 millions d’euros. Il continue la réforme engagée sur le financement des établissements de santé en sortant du « tout tarification à l’activité (T2A) ». Il s’agit en particulier de lever différents obstacles au développement des prises en charge ambulatoires, notamment en répondant à la problématique des prises en charge « intermédiaires » entre l’activité externe des établissements de santé et l’hospitalisation de jour, explique le dossier de presse gouvernemental. Une mesure prévoit ainsi la création d’un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et hospitalisation de jour afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge.

Le gouvernement propose aussi de réformer le financement des activités de soins critiques (réanimation, soins intensifs, surveillance continue), le modèle actuel de financement des unités de soins critiques ne permettant pas de répondre de manière pleinement satisfaisante aux spécificités de cette filière. L’activité de la filière se caractérise en effet par l’importance des coûts fixes supportés par ces unités. En conséquence, une mesure vise à faire évoluer ce modèle de financement vers un modèle mixte, combinant financement à l’activité et financement forfaitaire, afin de stabiliser le financement de ces unités en améliorant la prise en compte de leurs coûts.

Le PLFSS permettra aussi, ajoute le dossier de presse, d’améliorer les réformes engagées les années précédentes en prévoyant, notamment, l’extension du modèle de financement des hôpitaux de proximité aux activités de soins de suite et de réadaptation et la prise en compte de la spécificité des établissements situés sur un territoire insulaire dans le cadre du financement des « activités isolées ».

La FHF inquiète

Présente à la réunion de la CCSS, la Fédération hospitalière de France (FHF) a fait part dans un communiqué de ses interrogations quant aux conditions dans lesquelles la maitrise des équilibres financiers sera engagée. Elle rappelle que les hôpitaux et établissements médico-sociaux sont engagés dans un plan d’économie inédit par son ampleur et son exigence (1 Md€ en 2016). Dans le même temps, les tensions sur les dépenses sont extrêmement fortes en raison notamment de la dynamique du prix des médicaments innovants et de mesures catégorielles non financées, à hauteur de 730 millions d’euros (augmentation du point d’indice de la fonction publique, mise en œuvre du protocole PPCR-Parcours professionnels, carrières et rémunérations-, etc). Il en résulte une équation extrêmement complexe pour les établissements, le respect de l’Ondam pour 2016 reposant sur les crédits mis en réserve.

Surtout, la FHF n’a pu que rappeler son scepticisme devant un Ondam hospitalier de +2%. « Ces 200 millions d’euros supplémentaires sont à mettre en regard avec les quelques 730 millions d’euros de dépenses supplémentaires non financées, ainsi qu’avec des dépenses de médicaments et de produits innovants très dynamiques ».

La Fédération appelle le gouvernement à apporter de toute urgence des clarifications quant aux conditions d’atterrissage de l’exercice 2016 et aux conditions de réalisation de l’exercice 2017.

Des avis négatifs

Dans son avis adopté le 24 septembre relatif aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour l’année 2017 le Haut Conseil des finances publiques (HCSP) estime que les risques pesant sur les dépenses sont plus importants en 2017 que pour les années précédentes, notamment avec de fortes incertitudes sur la réalisation des économies de grande ampleur prévues sur l’Ondam.

Le Conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et le Conseil de l’Union des caisses d’assurance maladie (Uncam) ont rendu mercredi un avis défavorable au PLFSS 2017.

Le projet de loi sera présenté mercredi 5 octobre en conseil des ministres.

Dominique Monnier

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