Après le plan « Ma santé 2022 », le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) de 2019 confirme que le budget de la santé sera totalement verrouillé. L’augmentation de 400 millions d’euros des dépenses de santé est une goutte d’eau : il s’agit de 0,002 % d’un budget d’un peu plus de 200 milliards d’euros.
Macron et Buzyn traitent par dessus la jambe la souffrance au travail des soignantEs des hôpitaux, des Ehpad, de la psychiatrie. Ils font semblant d’ignorer la grève massive des Ehpad, les nombreuses luttes dans les hôpitaux et dans la psychiatrie ces derniers mois. Ils prétendent améliorer l’accès aux soins, aider la médecine de ville, désengorger les urgences, résoudre la crise des hôpitaux… alors que leur politique de santé aura des conséquences totalement contraires : toujours plus de régressions. Décryptage de leurs mesures.
Dossier réalisé par la commission santé-sécu-social du NPA.
Vous avez dit « hôpitaux de proximité » ?
Macron affirme qu’il n’y aura plus de fermetures d’hôpitaux, et donne le label de proximité pour 500 à 600 d’entre eux. Ses prédécesseurs avaient labouré le terrain. Selon le décret du 20 mai 2016, les hôpitaux de proximité sont des établissements publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnelEs de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l’offre de soins dans les territoires qu’ils desservent. L’exercice de la chirurgie et de la gynécologie est interdite dans ces établissements, et pour ouvrir en leur sein d’autres spécialités il faut l’autorisation de l’agence régionale de santé (ARS). Ils doivent se situer sur un territoire d’hospitalisation à domicile. Ils ne disposent pas partout de lits. Les praticienEs peuvent être des libéraux ou des salariéEs.
Le plan « Ma santé 2022 » précise que leurs fonctions seront « réorientées sur des priorités » : rééducation, imagerie, biologie, télémédecine… Les ARS doivent veiller à ce que leurs activités se limitent aux soins de premierrecours qui sont en principe du ressort des médecins généralistes, des pharmacienEs et des paramédicaux.
Pour être hospitalisés, les malades devront se déplacer, parfois loin de leur domicile, dans un hôpital de 2e niveau pour les soins spécialisés (chirurgie, maternité, médecine spécialisée), ou de 3e niveau dans des hôpitaux « dotés de plateaux techniques de pointe » (les CHU). Les agentEs hospitaliers subiront les suppressions de postes, la mobilité, la déqualification. Les patientEs ne disposeront pas d’un véritable hôpital mais en réalité d’une maison de santé avec des praticiens libéraux ou d’un centre de santé avec des salariéEs.
Les urgences publiques en surcharge… les urgences privées se développent
Les patientEs doivent fréquemment attendre des heures aux urgences des hôpitaux publics, les soignantEs sont souvent débordés, il y a un afflux de patientEs qui ne peuvent pas se soigner en ville pour des raisons économiques, ou avoir un rendez-vous en ville, ou à une date trop lointaine. Ces services ne sont pas dotés de moyens suffisants. Mais pourquoi ? Selon le Monde du 29 juillet 2018, entre 1995 et 2016, 95 services d’urgences ont fermé, et 173 ont ouvert leurs portes. Trois quarts de ces derniers font partie du secteur privé à but lucratif.
Usines à bébés et usines à soins
Dans son édition du 1er février 2018, le Monde indiquait que les deux tiers des maternités ont fermé depuis 40 ans, alors que le nombre d’accouchements reste stable (environ 800 000 par an). La presse locale rapporte souvent des accouchements qui ont lieu dans les ambulances, avec des conséquences parfois dramatiques.
L’objectif du gouvernement est de supprimer davantage de services, de postes, de lits, d’orienter à tout prix vers les soins ambulatoires afin de rentabiliser, de faire des économies et de privatiser. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou les supra-GHT auront un rôle prépondérant pour restructurer et fusionner les structures hospitalières qui deviendront des usines à soins, et des usines à bébés, chargées de « produire des soins » à moindre coût.
Depuis 2004, les hôpitaux sont payés par la tarification à l’activité (T2A) : un coût moyen par acte est défini par le ministère. Les hôpitaux publics sont souvent endettés et contraints de réaliser toujours plus d’économies. En 2018, le gouvernement a baissé les tarifs de la T2A de 1,2 % sous prétexte d’augmentation des activités, aggravant la crise des hôpitaux. Cette modalité de financement a eu des effets pervers, des établissements privés multipliant par exemple des actes rentables (dialyses, cataractes…) laissant au secteur public les actes les moins rémunérateurs.
La tarification au forfait, une enveloppe globale attribuée par pathologie, sera appliquée dès 2019 pour l’insuffisance rénale et le diabète, puis élargie à partir de 2020 aux maladies chroniques, et ensuite à la médecine de ville pour « une meilleure coordination ville-hôpital ». Ce mode de financement ne garantit pas l’attribution de moyens suffisants aux hôpitaux. Et comment pourra-t-il s’appliquer à des maladies évolutives, à des polypathologies ? Il pourrait être lié à un panier de soins par pathologie (un minimum de prestations remboursables) « pour mettre fin au gaspillage ». Ce serait un instrument au service de l’austérité.
De l’argent pour la santé, pas pour l’armée !
La loi de programmation militaire attribue 294,8 milliards d’euros entre 2019 et 2025 à l’armée. Son budget augmentera de 1,7 milliard d’euros par an de 2019 à 2022, puis de 3 milliards par an jusqu’en 2023. De l’argent, il y en a !
À l’AP-HP, depuis plusieurs années, les « économies » se réalisent en fermant des établissements et des services, mais surtout en taillant brutalement dans les effectifs hospitaliers. En 2009, cette politique a abouti au regroupement, au sein de 12 GH (Groupes hospitaliers) des 37 hôpitaux qui composent l’institution.
En Seine-Saint-Denis, les hôpitaux René-Muret, Jean-Verdier et Avicenne forment le Groupe hospitalier universitaire Paris-Seine-Saint-Denis.
Suppressions de postes et de services
Plusieurs centaines de postes ont disparu au cours de sa mise en œuvre. Récemment encore, les syndicats ont tenté, en vain, de mobiliser contre la décision de fermer 70 postes de soignantEs.
Après le transfert des services d’oncologie, de chirurgie ambulatoire, de chirurgie digestive et de stérilisation, de Jean-Verdier vers Avicenne, voilà que la radiologie interventionnelle, les services d’hépato-gastrologie et d’endocrinologie arrivent également sur Avicenne.
Aujourd’hui, à Verdier, la maternité et la pédiatrie sont sur la sellette, mais les 55 millions d’euros de travaux nécessaires au transfert vers Avicenne ne sont pas encore réunis. À terme, la fermeture de ces services de proximité n’est pas exclue, malgré les besoins de la population qui vit dans un département particulièrement démuni et peut être qualifié de désert médical.
Vidé de sa substance, Jean-Verdier sera réduit à des services de consultations spécialisées, premier recours avant une éventuelle prise en charge hospitalière à Avicenne. Ce dispensaire remplacerait donc l’hôpital actuel de Bondy.
Alors que le service de bariatrie, tout ce qui concerne l’obésité, de Jean-Verdier, était en pole position sur le territoire pour sa qualité des soins, il est passé à la 24e place depuis sa fusion avec celui d’Avicenne.
Toujours plus d’économies
Les personnels qui n’ont pas pu ou pas voulu venir travailler à Avicenne sont redéployés dans d’autres services, sans lien avec leur expertise professionnelle, acquise au fil des années. Les postes ferment, dilapidant des compétences et nourrissant frustration et tensions.
Alors que le premier bébé-éprouvette, PMA, est né à Jean-Verdier, que l’inventeur de la cœlioscopie travaillait en hépato-gastro-entérologie, que le service de néonatalogie est une référence sur la mort subite du nourrisson, rien n’y fait pour les décideurs. Pour eux, cette excellence au service des citoyenEs ne vaut rien face à leur seul objectif d’amélioration continue de la « trajectoire financière », imposée par des politiques qui n’ont de cesse d’attaquer le service public. À Bondy, on brade même le patrimoine foncier : près d’1,5 hectare « libéré » en raison des fermetures de services, quand Avicenne est à l’étroit…
Le sort fait à ces hôpitaux est une illustration de la restructuration d’ampleur entreprise par Hirsch, le directeur général de l’AP-HP. La casse continue, avec la décision de passer de 12 GH à 3 supra-GH, des méga structures administratives, afin d’avoir plus de possibilités de fermer des services et donc de supprimer des postes ! Un outil concret pour la mise en application de la loi santé de Macron qui annonce la refonte de la carte hospitalière.
Alors que leur rentabilité se situe au niveau le plus élevé depuis 2006, les hôpitaux privés à but lucratif auront droit en 2019 à un « nouveau cadre d’allègements très favorable »(dixit Agnès Buzyn au congrès de la Mutualité française). À la différence des établissements publics, ils bénéficieront de la réduction des cotisations sociales accordée aux entreprises en compensation de la suppression du crédit impôt compétitivité (CICE) et de la taxe sur les salaires.
Plus de 4 700 médecins sont autorisés à exercer 20 % de leur activité en exercice libéral au sein de l’hôpital public et près de la moitié d’entre eux sont conventionnés dans le secteur 2, qui permet de percevoir des honoraires libres. Pour éviter de longs délais d’attente pour un rendez-vous, les patientEs qui en ont les moyens se soumettent à cette exigence.
De plus en plus souvent des services privés (imagerie médicale, médecine nucléaire...) s’installent dans les hôpitaux publics. Bachelot avait créé les « groupements de coopérations sanitaires - établissements de santé » considérés comme des « outil privilégiés des coopérations public / privé ». Depuis ces GCS-établissements de santé sont en constant développement.
Le partenariat public-privé (PPP) permet à une structure publique de faire appel au privé pour financer la construction d’un établissement public. Le partenariat entre les villes d’Évry et Corbeil et le groupe privé Eiffage pour la construction de l’hôpital Sud Francilien a conduit à une catastrophe financière et sanitaire. Un constat d’huissier a acté 8 000 erreurs de construction et Eiffage a exigé 100 millions d’euros pour terminer les travaux. L’hôpital qui devait payer un loyer de 43 millions par an jusqu’en 2041 a résilié le contrat en 2014 et a dû verser une indemnité libératoire de 80 millions d’euros à Eiffage. Ce n’était pas une anomalie locale. L’État n’a pas interdit le PPP, il exige uniquement que ce type de financement soit soumis à l’expertise du ministère de tutelle. De nouveaux hôpitaux construits dans le cadre du PPP seront inaugurés en 2019.
Une pénurie organisée
Depuis des années, grands patrons et gouvernements de droite et de gauche ont organisé la pénurie de médecins, espérant réduire les dépenses de santé. C’est le numerus clausus, créé en 1971 à 8 500 places, qui baisse jusqu’à 3 500 places en 1993, pour remonter ensuite. Conséquence : une baisse de 9 % du nombre de généralistes en 10 ans, qui va s’aggraver puisque 28 % des généralistes ont plus de 60 ans. Et la médecine générale libérale n’a plus la cote auprès des jeunes médecins. Moins de 10 % d’entre eux deviennent généralistes. Des horaires à rallonge, une pratique qui fait toucher du doigt les difficultés quotidiennes des patientEs : le travail, l’alimentation, le stress, la consommation d’alcool et de tabac, la sédentarité, le niveau d’information, le pouvoir sur sa vie… mais sans moyens réels d’y porter remède ! Des relations difficiles avec la médecine hospitalière, mais aussi une pression incessante des caisses pour réduire les dépenses et contrôler de plus en plus les prescriptions, les arrêts de travail... Les déserts médicaux s’installent. La médecine libérale et son paiement à l’acte sont à bout de souffle.
Alors que les médecins de ville travaillent déjà en moyenne 56 heures par semaine, comment penser qu’ils pourront demain assurer des gardes dans les hôpitaux, coordonner les soins à domicile de malades plus lourds sortis plus tôt des hôpitaux, même si tout cela est baptisé « communauté professionnelle de territoire de santé » ? Et ce n’est pas l’exemple de la psychiatrie de secteur qui peut rassurer... Alors que le service public de santé mentale était déployé au plus près des patientEs sur tout le territoire, la politique d’austérité et de privatisation du gouvernement l’a détruit. Seuls les patientEs les plus riches auront la possibilité de se faire suivre par une psychiatrie libérale de ville elle aussi surchargée.
Si 4 000 infirmierEs de pratique avancée seraient bien utiles dans des centres de santé pour faire de l’éducation thérapeutique, des réunions de malades, de l’information sur l’alimentation, Buzyn créé 4 000 postes d’assistantEs médicaux pour faire gagner du temps aux 100 000 médecins généralistes. Elle espère ainsi « faire gagner 15 % du temps médical ». En clair, alors qu’une consultation à 15 minutes en moyenne est déjà un rythme infernal à tenir, il s’agirait de la faire passer à 12,5 minutes. Et Buzyn de nous dire que les généralistes pourraient ainsi accueillir 15 % de patientEs en plus !
Les déserts médicaux : le fruit de décisions politiques
5,7 millions de personnes vivent dans un désert médical, c’est-à-dire « une zone où la densité médicale par rapport à la population est inférieure de 30 % à la moyenne nationale », selon la définition du ministère de la Santé.
Les raisons de l’existence de ces déserts médicaux sont multiples : le numerus clausus, la fermeture d’hôpitaux dans un but de réduction des dépenses publiques. Près de 100 services de médecine sur 252 ont été fermés ces dix dernières années dans les hôpitaux locaux. La transformation des hôpitaux en prétendus hôpitaux de proximité, décidée par le gouvernement, va avoir pour conséquence la fermeture de maternités, de blocs et de services spécialisés dans les hôpitaux de proximité.
Le résultat est sous nos yeux : urgences hospitalières surchargées, un nombre toujours plus important de renoncements aux soins de la part des personnes ne pouvant pas avancer les frais de santé. Les dernières mesures de Buzyn ne changeront rien dans l’immédiat : au mieux la fin du numerus clausus produirait ses effets dans 10 ans, si les étudiantEs choisissent d’être généralistes, et le recrutement de 400 médecins salariés annoncé par le gouvernement est loin d’être suffisant.
La télémédecine ne peut pas remplacer le médecin
Un médecin qui ne peut pas vous regarder les oreilles, qui ne peut pas palper votre ventre, qui a un sourire de machine… Vous aimeriez ? Bienvenue dans la télémédecine, pour laquelle les assurances risquent de multiplier les plateformes ! Et la télémédecine ne pourra pas pallier le manque de médecins… Sauf s’il n’y a pas vraiment de médecin derrière la machine ! Souvenons-nous de l’exemple de Naomi Musenga, morte pour un refus de prise en charge par le Samu. C’est une permanencière qui avait géré l’appel. Les médecins sont surchargés et, de toute façon, dans l’impossibilité de répondre à tous les appels, car ils sont en sous-effectif ! Dès lors, si la télémédecine peut être fort utile pour avoir l’avis d’un spécialiste, coordonner les actions autour du malade, aider le diagnostic… elle ne peut pas et elle ne doit pas remplacer le médecin généraliste, la relation médecin-malade ! À moins d’accepter une médecine de plus en plus déshumanisée et uniquement technicienne, qui trouvera le meilleur algorithme pour remettre au travail au plus vite les plus pauvres, seuls les plus riches pouvant se payer unE médecin en chair et en os !
La conséquence certaine du plan Macron-Buzyn, libéral et technocratique, c’est le développement d’une médecine à deux niveaux : de qualité, avec dépassements d’honoraires, pour celles et ceux qui en ont les moyens et habitent les grandes villes ; à la chaîne, parfois sans médecin et sans examen clinique, pour celles et ceux qui sont au pied des tours, à la campagne ou dans les déserts médicaux.
Un véritable service public de santé
Il n’y a pas d’autre solution que de créer sur tout le territoire un service public de santé de proximité et gratuit géré par la Sécurité sociale, où touTEs les praticienEs de santé se retrouveraient au plus près des patientEs dans des centres de santé, pour donner des soins gratuits, organiser la formation des futurs médecins, la prévention, la démocratie sanitaire, et assurer la permanence des soins pour désengorger les urgences. Et répartir les médecins en fonction des besoins. Cela, Buzyn ne veut pas l’envisager !
L’existence de centres de santé ne supprime pas la nécessité de véritables hôpitaux de proximité disposant des lits, chargés des soins, d’une surveillance constante avec au moins un service d’urgences, une maternité et un service de chirurgie et des centres hospitaliers universitaires pour assurer les soins les plus complexes dans les différentes disciplines médicales, les missions universitaires de formation et de recherche.
Supprimer le numerus clausus, augmenter le nombre de médecins formés, créer une allocation d’études pour touTEs, cela permettrait aussi d’ouvrir la médecine aux enfants de salariéEs, de paysanEs, de chômeurEs… La formation devrait se faire aussi dans les hôpitaux de proximité, chez les généralistes dans les centres de santé, donc partout sur le territoire, et ne pas se centrer autour du CHU. Former plus de médecins, investir massivement dans la santé pour touTEs, c’est donner du temps aux médecins, ce qu’ils et elles réclament le plus, pour conjuguer la technique et le temps nécessaire pour écouter les patientEs, bien les soigner et se former indépendamment des laboratoires…
Augmentation du coût des séjours à l’hôpital et des « actes coûteux »
Depuis le 1er janvier 2018, le forfait hospitalier, une participation financière des patientEs qui s’ajoute au coût des soins, qui était auparavant de 18 euros, coûte 20 euros. Le 1er janvier 2019, la participation forfaitaire pour les soins coûteux, c’est-à-dire les actes égaux ou supérieurs à 120 euros, sera de 24 euros au lieu de 18.
Ces forfaits ne sont pas remboursés par la Sécu, mais généralement pris en charge par les complémentaires santé qui augmenteront une fois de plus leurs tarifs. Trois millions de personnes n’ont pas de couverture complémentaire. Elles paieront de leur poche si elles en ont la possibilité, ou alors renonceront aux soins. Et si elles sont soignées plus tard, cela peut s’avérer bien plus coûteux en raison de l’aggravation des pathologies.
