20/09/17 - La Cour des comptes a rendu public, mercredi 20 septembre, son rapport 2017 sur la Sécurité sociale. Un pavé comme toujours très attendu de 729 pages, dans sa version intégrale, disponible également sous forme de synthèse (84 pages) afin de faciliter sa lecture.

L’institution de la rue Cambon constate que le déficit global de la sécurité sociale est enfin revenu au niveau d’avant la crise économique (déjà très élevé) pour s’établir à 7 Md€, contre 10,3 Md€ en 2015. Mais ces résultats apparaissent encore fragiles et incomplets, la situation financière de la sécurité sociale n’étant pas encore assainie et le déficit, qui conserve toujours une importante composante structurelle, se concentre de plus en plus sur l’assurance maladie. Son déficit (5,5 Md€ hors produit exceptionnel de CSG) représente à lui seul plus que celui de l’ensemble du régime général et près des deux tiers du déficit agrégé du régime général et du FSV. Il ne diminue pratiquement pas par rapport à 2015 (5,8 Md€). Les magistrats soulignent également la politique des transferts de recettes et de dépenses entre branches "nombreux et parfois opaques". Ainsi, "depuis 2015, les transferts de recettes les plus importants bénéficient à l’assurance maladie au détriment du risque vieillesse. Ils expliquent la quasi-totalité de l’amélioration du solde de l’assurance maladie de 2014 à 2017. Elle a reçu en pratique l’équivalent de 65 % des hausses de cotisations vieillesse intervenues dans le cadre de la réforme des retraites de 2014. Les dépenses d’assurance maladie sont ainsi solvabilisées dans des conditions peu transparentes, alors que l’assurance vieillesse reste confrontée à d’importants enjeux de soutenabilité".

La Cour s’est attachée à approfondir la trajectoire financière de la Sécu à l’horizon 2020. À cette fin, elle a analysé dans différents champs de dépenses les progrès réalisés, mais aussi les voies et moyens possibles pour répondre à l’exigence d’un rééquilibrage à la fois plus rapide et pérenne des comptes sociaux (60 recommandations, dont certaines réitérées).
Pour l’institution, s’attaquer aux problèmes de la branche maladie et à son retour à l’équilibre "constitue une priorité majeure". L’ONDAM, entaché dans sa construction d’éléments d’insincérité, n’est respecté qu’au prix d’artifices croissants qui risquent de le priver de sa signification", dénoncent les magistrats qui estiment qu’un effort accru de maîtrise des dépenses de santé est possible sans se traduire par une érosion de leur prise en charge par l’assurance maladie. L’action conduite en matière de fixation des prix de médicaments l’illustre (chapitre 8), même si des marges importantes demeurent encore. L’organisation des soins en ville et en établissement et les modalités de fixation des prix et des tarifs des actes, prestations et biens de santé recèlent d’importants leviers d’efficience encore insuffisamment mobilisés, comme l’illustrent les analyses consacrées à la médecine libérale de spécialité (chapitre 5), à l’offre de soins chirurgicaux (chapitre 6) ou encore au coût de distribution du médicament avec un réseau officinal surdimensionné (chapitre 9). Des réformes structurelles du système de soins s’imposent en particulier pour remédier à des inégalités territoriales et financières qui se creusent et compromettent l’égal accès à des soins de qualité pour tous. De ce point de vue, le développement de la télémédecine (chapitre 7) apparaît comme un levier majeur de progrès, mais suppose de mettre en œuvre une stratégie plus cohérente et ambitieuse passant notamment par un "cadre tarifaire adapté".

Comme pour les retraites, examinées dans le rapport de l’an dernier, l’analyse des récentes réformes des aides aux familles - prestations familiales et fiscalité - (chapitre 10 et 11) témoigne de la capacité de l’Etat à opérer des choix forts dans l’organisation de la protection sociale, même s’ils appelleront nécessairement à leur tour d’autres évolutions. Tel est, à échéance plus rapprochée que prévu, le cas des retraites, comme l’avait anticipé la Cour, du fait de la dégradation des projections démographiques. Des efforts immédiats d’économies sont ainsi à mettre en œuvre en matière de retraites, mais aussi de gestion plus efficiente des organismes de sécurité sociale, comme en témoignent les problématiques posées par l’offre des établissements de santé et médico-sociaux du régime général de l’assurance maladie (chapitre 12), ou encore la mésestimation des risques de fraude et des enjeux liés au versement de pensions à des résidents à l’étranger (chapitre 13), afin d’accélérer le retour effectif de la sécurité sociale à l’équilibre.

Mais au-delà, c’est un nouveau cadre de responsabilité qu’il importe de définir pour créer les conditions d’un équilibre pérenne, proscrire la formation de nouveaux déficits structurels et la résurgence d’un endettement social dont l’extinction reste pour partie à organiser. Si le reflux de la dette sociale, amorcé en 2015, s’est confirmé, celle-ci continue à s’inscrire à un niveau élevé (151,2 Md€ fin 2016, contre 156,4 Md€ fin 2015) et demeure pour partie dangereusement exposée au risque d’une remontée des taux d’intérêt. La Cour regrette que l’objectif de retour à l’équilibre ait été repoussé d’un an, à 2020. Elle recommande de définir sans délai dans le cadre d’un schéma global pluriannuel les modalités permettant d’assurer l’amortissement complet d’ici à 2024 des déficits portés par l’ACOSS fin 2017 et de ceux qui s’accumuleront d’ici fin 2019. C’est ainsi que pourra être durablement préservé le haut degré de protection sociale que connaît notre pays.