La satisfaction des patients bientôt prise en compte dans la rémunération des médecins

Par Journaliste Figaro Marie-Cécile Renault

Publié le 29/01/2019 à 11:00

Le projet de loi Santé, qui sera présenté en Conseil des ministres le 13 février, prévoit une vaste réforme des modes de financement des hôpitaux pour éviter les actes redondants et accroître la qualité de suivi des patients. Jean-Marc Aubert, directeur de la « task force » sur ce chantier, remet ce mardi ses propositions à Agnès Buzyn.

C’est un changement majeur qui se prépare, alors que l’hôpital est en crise et que les professionnels de santé sont convaincus qu’on est arrivé au bout d’un système. Après avoir dénoncé 30% d’actes inutiles ou redondants, bref de gaspillage, Agnès Buzyn est au pied du mur pour remettre le système de santé d’aplomb et le rendre plus efficace. Avec la loi Santé, qui sera présentée en Conseil des ministres le 13 février, la ministre de la Santé veut modifier les modes de financement, tant des hôpitaux que des médecins de ville, pour les inciter à plus de pertinence et un meilleur suivi des patients. Et mettre en œuvre la promesse de campagne d’Emmanuel Macron de plafonner à 50% la part de la tarification à l’activité (T2A), actuelle prédominante et bête noire des hôpitaux publics car elle suscite une course aux actes. Vaste programme !

Dans son rapport remis ce matin à la ministre, Jean-Marc Aubert, directeur de la « task force » qui planche sur ce vaste chantier depuis des mois, affirme qu’il n’y a pas un mode de financement miracle... Mais qu’il faut combiner 5 modalités de paiement différentes. Au total, 15 milliards d’euros de financement pourraient ainsi être réalloués, faisant au passage des perdants et des gagnants. Jean-Marc Aubert propose ainsi de mettre en place un paiement « au suivi » qui doit favoriser une meilleure prise en charge des pathologies chroniques : chaque professionnel ou établissement recevra une enveloppe financière s’il respecte des indicateurs de qualité de suivi.

Paiement « à la qualité et à la pertinence »

Par exemple, si tous les patients atteints de diabète avaient un examen du pied, on éviterait des milliers d’amputations (il y en a 9000 par an, or elles sont évitables à 70%). De même pour les AVC, l’asthme, l’insuffisance rénale chronique, c’est souvent l’absence de suivi qui empêche de prévenir l’aggravation du mal. Mais ces indicateurs de suivi restent à construire avec les différentes professions. La transition sera donc progressive.

Second mode de rémunération, le paiement « à la qualité et à la pertinence », qui doit prendre davantage en compte le retour des patients en termes de satisfaction et de résultats. Les patients seront interrogés de façon plus systématique, sur ce qui a changé très concrètement dans leur vie courante après un traitement ou une opération, et pas simplement sur leurs constantes biologiques.

Troisièmement, le rapport Aubert préconise de mettre en place un paiement groupé « à la séquence de soins », ce que les Anglo-Saxons appellent « bundled payment » : une rémunération globale est versée à un groupe de professionnels de santé, à charge à eux de se la répartir. L’objectif est de les obliger à mieux se coordonner. Expérimenté pour les prothèses de hanche, ce mode de financement a montré qu’il permettait de limiter les réhospitalisations, les professionnels étant incités à tout faire pour éviter les reprises.

Pour répondre aux besoins particuliers de chaque territoire, Jean-Marc Aubert préconise également un paiement « pour la structuration du service ». Par exemple, les services d’urgences devraient être rémunérés non pas simplement au nombre d’actes réalisés, mais percevoir une enveloppe pour se maintenir où c’est nécessaire sur le territoire, et être davantage incité à prendre en charge les urgences graves que les urgences légères.

Pour autant, le paiement à l’acte, aujourd’hui décrié, restera une modalité de financement importante, car il garantit la réactivité des professionnels de santé et demeure le plus adéquat pour une intervention ponctuelle. La tarification à l’activité (T2A) devrait ainsi passer de 63% actuellement à 50% d’ici 2022. Au final, c’est une réforme complexe et technique, qui sera nécessairement progressive et supposera une adaptation forte des systèmes informatiques. Un vaste chantier en perspective !