Le Monde.fr : A l’entrée des services d’urgences, la régulation par le SAMU s’étend sur le territoire

Après le CHU de Bordeaux fin mai, le dispositif de filtrage des patients s’est généralisé à une quarantaine d’établissements, en grande majorité en soirée et la nuit. Certains hôpitaux constatent un effet immédiat sur le nombre de patients entrants.

Par Camille Stromboni

Publié le 2 Aout 2022

C’est l’une des mesures les plus délicates déployées par le gouvernement cet été, face à la crise des urgences : permettre aux services de réguler l’entrée en filtrant les passages, principalement par le SAMU. Dès la fin mai, le CHU Pellegrin, à Bordeaux, a provoqué un coup de tonnerre en mettant en place ce fonctionnement la nuit, faute d’effectifs suffisants. Du jamais-vu dans un hôpital de cette taille, qui a fait appel aux bénévoles de la protection civile pour orienter les personnes qui se présenteraient tout de même en soirée, devant ses portes closes. Depuis, d’autres établissements ont emprunté cette voie, en ordre dispersé, avec une accélération à mesure que l’été avance.

Ils sont une quarantaine, a estimé François Braun, le ministre de la santé, sur Franceinfo, le 27 juillet. Un chiffre en augmentation « importante ». « Ce n’est pas un filtrage, a-t-il cependant assuré. Le principe, c’est de dire que si [un problème de santé] ne relève pas d’un service d’urgence ou d’un plateau technique des urgences, vous serez mieux pris en charge, et plus vite, d’une autre façon. (…) Et c’est le travail de la régulation médicale (…) de vous réorienter. »

Une campagne de communication nationale a été lancée le 25 juillet, avec pour slogan « Avant d’aller aux urgences, si mon médecin traitant n’est pas disponible, j’appelle le 15 ». Les agences régionales de santé et de nombreux hôpitaux avaient déjà commencé à communiquer en ce sens depuis plusieurs semaines. L’objectif étant de sécuriser ainsi la prise en charge des urgences les plus graves.

Au-delà de l’incitation générale, dans les hôpitaux où cette régulation est devenue obligatoire pour entrer aux urgences, plusieurs situations se superposent. Ce filtrage par le 15 concerne ainsi certains services obligés de « fermer » véritablement la nuit, avec seulement une présence médicale en cas d’urgence vitale, essentiellement dans les territoires ruraux ou les petites villes. Elle est aussi déployée dans de grands services d’urgence qui, derrière leurs portes « fermées », restent ouverts aux patients, mais seulement ceux envoyés par la régulation. A l’entrée, ce sont souvent des interphones qui mènent au 15, avec, d’un territoire à l’autre, des horaires qui diffèrent pour un système expérimenté en grande majorité sur la soirée et la nuit.

Le SAMU beaucoup plus sollicité
Ces derniers jours de juillet, la liste des établissements de santé qui l’ont déclenché s’est allongée, avec les modalités pratiques propres à chacun, égrenées dans les pages de la presse locale. Metz-Thionville, Troyes, Mâcon, les hôpitaux de Vendée, ceux du Lot-et-Garonne… se sont ajoutés à Sarlat certains jours, ou encore au centre hospitalier public du Cotentin tous les jours dès 15 heures.

De manière générale, les appels ont augmenté partout en direction du SAMU, selon Louis Soulat, vice-président du syndicat SAMU-Urgences de France. Favorable à cette nouvelle régulation, l’urgentiste rennais n’en voit pas moins les difficultés, avec un déploiement qui intervient dans l’urgence pour surmonter un été catastrophique dans les hôpitaux. « Parfois, il faut le reconnaître et c’est ce qu’on craignait, les temps d’attente sur les lignes du SAMU ne sont plus bons du tout », dit-il.

Ces nouveaux fonctionnements provoquent bien souvent aussi des réactions d’inquiétude dans la population et chez les élus, comme à Nice, où le maire, Christian Estrosi, s’est ému d’une « situation inacceptable » le 11 juillet. Non sans une certaine confusion : Pierre-Marie Tardieux, le chef des urgences adultes du CHU niçois – le plus grand de France avec 300 entrées par jour, tient encore à le répéter : « Les urgences restent ouvertes », sans régulation. Seulement, le 11 juillet, face à une trop forte affluence, il a enclenché le système de « délestage » décidé cet été avec l’agence régionale de santé et l’ensemble des autres hôpitaux du département, en cas de coup de chaud. « Nous avions plus de cent patients dans les murs, explique le docteur Tardieux. Durant quatre heures, nous avons demandé au SAMU d’orienter les patients vers d’autres services, et nous avons réorienté les personnes qui se présentaient aux portes des urgences, quand cela était possible. » Ce qui n’empêche pas l’urgentiste de penser que l’ensemble des services vont se diriger à l’avenir vers ce filtrage plus important par le 15.

A Montauban et à Moissac, où il manque la moitié des quarante médecins nécessaires pour fonctionner de manière normale, on expérimente, depuis le 1er juillet, le format le plus extrême, puisqu’il faut désormais passer par le 15 de jour comme de nuit pour accéder aux urgences. Ce « ticket à l’entrée », délivré par un appel téléphonique et via un interphone à l’entrée – un vert pour ceux qui ont déjà été régulés par le SAMU et peuvent entrer, un rouge pour les autres menant au 15 –, a eu l’effet escompté, selon l’urgentiste Dominique Coppin. « Le nombre d’entrées sur vingt-quatre heures a diminué d’environ 25 %, décrit le chef du service à l’hôpital de Montauban. Dans le même temps, les appels au SAMU ont augmenté de 50 %. » Le nouveau système semble ainsi avoir incité à passer par le 15 bien au-delà des simples personnes qui se présentaient jusqu’ici aux urgences, ce que confirment les nombreux appels qui portent sur un besoin de médecine générale. Si le SAMU doit encore être renforcé, de nouveaux postes d’assistant de régulation médicale et un soutien des médecins généralistes ont permis d’absorber le choc.

Mais un effet que l’urgentiste n’arrive pas à expliquer reste, lui, plus compliqué à gérer : « Paradoxalement, nous avons une activité nocturne plus forte qu’avant, c’est pourtant là où l’effectif médical est le plus réduit, donc nous avons des nuits excessivement difficiles… » Le chef de service le reconnaît sans difficulté : ce fonctionnement ne « résoudra pas tout », en premier lieu le besoin de retrouver ses effectifs de médecins, « mais c’est un changement de paradigme dans l’accès aux urgences qui est une bonne chose ».

Un été quand même compliqué
A Bordeaux, le bilan dressé à la fin juin, après plus d’un mois, a aussi été « positif », selon le chef de service à l’hôpital Pellegrin, Philippe Revel, qui constatait une réduction des flux d’entrée de 25 % à 30 %. Le ministre François Braun a confirmé, le 27 juillet, qu’une première enquête sur le site bordelais était « encourageante », permettant de voir qu’il n’y avait pas eu de « perte de chance » pour les patients ; il relève également « des prises en charge qui vont plus vite pour les problèmes qui ne nécessitent pas les urgences ». Le fonctionnement vient d’être étendu fin juillet au site Saint-André, à compter de 20 heures.

« Mais nous sommes maintenant au cœur de l’été et la situation se complique… », rapporte le docteur Revel, selon qui ces bénéfices d’une régulation renforcée risquent d’« être battus en brèche par l’incapacité des services d’urgence à rester ouverts ». Avec le manque d’effectifs, les fermetures se sont en effet multipliées dans les huit structures d’urgence publiques et privées de Gironde la nuit, le week-end, et même la journée sur quelques heures. Ce barrage pourrait ne plus suffire.

Si les appels au SAMU ont légèrement progressé, le problème est ailleurs : c’est leur « durée » et leur « complexité » qui devient un casse-tête, selon Philippe Revel : « On craint le moment où l’on ne sera plus en mesure de trouver une place à un patient qui en a besoin, et qu’il faudra laisser dans l’ambulance… »

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A Grenoble aussi, on est loin d’être serein, bien que le CHU fonctionne avec ce filtrage la nuit depuis la fin juin, tout comme les autres établissements du département. « Cela ne suffit pas car nous sommes le seul établissement de santé du Sud-Isère à recevoir des patients adressés par le centre 15 la nuit, explique Marc Blancher, chef des urgences adultes au CHU. Avec les vacances des médecins de ville, les fermetures supplémentaires de lits de médecine, de chirurgie et surtout de psychiatrie… nous restons totalement débordés aux urgences et nous sommes très inquiets pour la fin de l’été. »

Camille Stromboni