Conflits d’intérêts : la Cour des comptes note des « failles majeures » au sein du système de santé

LE MONDE

28.03.2016

Par Emeline Cazi et Chloé Hecketsweiler

Pas une affaire de santé publique qui ne vienne pointer les défaillances du système de santé en matière de prévention des conflits d’intérêts. La dernière en date, celle du Mediator – cet antidiabétique des laboratoires Servier soupçonné d’avoir provoqué la mort de plus d’un millier de personnes –, avait révélé les relations incestueuses entre le fabricant du médicament et certains experts chargés de l’évaluer. La polémique fut considérable, la crise de confiance majeure.

La loi Bertrand du 29 décembre 2011 fut la réponse du gouvernement pour prévenir toute récidive. Dès lors, les experts sanitaires allaient devoir déclarer leurs liens d’intérêts et les rendre publics. Les débats des commissions d’expertise seraient enregistrés. Les avantages versés par les industriels aux médecins, mis en ligne.

Quatre ans plus tard, quel bilan ? La transparence est-elle réelle ? La loi est-elle correctement appliquée ? Le texte était ambitieux, sa mise en pratique s’est révélée « délicate et largement perfectible », répondent les magistrats de la Cour des comptes dans leur rapport du 23 mars sur « la prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire ». Si de réels progrès ont été réalisés, les dispositifs « ne permettent [toujours] pas de rendre compte de façon simple et directe des liens entre les professionnels de santé et l’industrie » et donc de « garantir l’absence de tout conflit d’intérêts susceptible d’affaiblir la décision sanitaire ». Selon la Cour, le système de santé, en France, comporte toujours des « failles majeures ».

Une lecture trop souple

Cinq organismes, tous « particulièrement concernés par la question sensible de l’impartialité de la décision publique », ont été inspectés. Les magistrats ont noté les efforts de la Haute Autorité de santé (HAS), de l’Agence nationale de sécurité du médicament et de l’Institut national du cancer pour le recueil des déclarations. Certaines comportent des anomalies, mais elles ne sont pas aussi nombreuses que celles relevées à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) et au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), qui fixe le prix des médicaments. Dans le pire des cas, les déclarations n’existaient pas. Dans d’autres, elles n’avaient jamais été mises à jour.

Ce constat pose l’inévitable question du contrôle de ces déclarations. La loi Bertrand prévoyait la création de commissions d’éthique pour vérifier la véracité des informations. Le décret n’a jamais été publié. La loi de 2016 de modernisation du système de santé parle de nommer un déontologue par agence. Mais quels pouvoirs auront-ils ? Sans contrôle, une déclaration ne sert pas à grand-chose. Mieux vaudrait, explique la Cour, confier cette mission à la HAS, à condition de lui donner les moyens de l’exercer en toute indépendance. Le site unique qui devait rassembler l’ensemble des déclarations d’intérêts et faciliter la veille citoyenne n’existe, par ailleurs, toujours pas.

Pour ce qui est des experts sanitaires, « le dispositif n’a pas atteint un niveau de maturité suffisant », estime la Cour. Une lecture trop souple de la charte de l’expertise sanitaire permet à des experts en réelle situation de conflit d’intérêts de participer aux débats sous prétexte qu’il n’y aurait pas assez de sachants dans leur domaine. Les agences ont pourtant été incapables de documenter cette pénurie.

Gigantesque base de données

L’enregistrement des débats au sein des agences sanitaires est un point-clé de la loi de 2011 et semblait chose facile à mettre en œuvre. Aucun texte ne définit toutefois précisément la liste des commissions dont les débats doivent être enregistrés. Quant à ceux du CEPS, ils restent totalement opaques, alors même que les décisions du comité ont un réel impact sur la politique de santé : c’est lui qui fixe le prix des médicaments sans toujours tenir compte de l’évaluation faite par la HAS sur l’intérêt du produit.

Vient le troisième pilier de la loi, le « Sunshine Act » à la française. Ce dispositif mis en place en 2013 a pour objectif de dévoiler les liens d’intérêts entre les laboratoires pharmaceutiques et les professionnels de santé. Il prend la forme d’une gigantesque base de données où sont listés les « avantages » consentis par les firmes aux médecins, pharmaciens, sages-femmes : déjeuners, billets de train ou d’avion, frais d’inscription à tel ou tel congrès.

Cette base comporte cependant une faille majeure : elle ne révèle rien des sommes que les industriels versent aux médecins contre diverses prestations (contrats de recherche, conférences, missions de conseil). Ces « conventions » représentent pourtant la part la plus importante des sommes versées par les industriels aux professionnels de santé et s’élèvent parfois à plusieurs milliers d’euros.

Doper les ventes

La base Transparence santé est par ailleurs inexploitable par le grand public : les données sont consultables, mais il est impossible de les télécharger pour les analyser. Même l’AP-HP, qui cherchait à connaître le montant dépensé par les laboratoires pour financer la participation de ses médecins à des congrès médicaux, n’y a pas eu accès. La Cour des comptes démontre pourtant l’intérêt de l’exercice. Selon ses calculs, les laboratoires ont dépensé près de 184 millions d’euros en 2014 en « cadeaux », et signé plus de 727 000 conventions avec des professionnels de santé.

Les premiers bénéficiaires sont les médecins avec 93 % des sommes reçues. Peu échappent à l’influence des laboratoires : 84 % d’entre eux ont accepté un avantage, pour un montant moyen de 102 euros. Les avantages versés aux dix premiers bénéficiaires ont varié, eux, en 2014, de 35 000 euros à 74 135 euros.

La nouvelle loi de santé publiée en janvier devrait enfin permettre l’exploitation de ces données, et la publication des montants des conventions. L’exemple des Etats-Unis montre l’intérêt d’un accès complet et libre. Le site d’investigation ProPublica a ainsi développé un outil baptisé « Dollars for Doc », qui permet de connaître le total des sommes reçues par chaque médecin, la façon dont cela influence ses prescriptions ainsi que les dépenses précises de chaque laboratoire pour doper les ventes de tel ou tel médicament.