Le Monde.fr : Covid-19 : « Il y a des malades qui ne seront pas pris en réanimation. On s’y prépare »

Bertrand Guidet, chef du service de réanimation à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris, expose les dilemmes éthiques qui se posent aux médecins contraints de choisir entre plusieurs malades.

Propos recueillis par Chloé Hecketsweiler et François Béguin

Publié le 7/11/2020

Bertrand Guidet est chef du service de médecine intensive réanimation de l’hôpital Saint-Antoine, à Paris. Il a participé en mars à la rédaction d’un texte intitulé « Priorisation de l’accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie » commandé par le ministère de la santé. Sa thématique de recherche depuis vingt ans est la prise en charge des patients âgés en réanimation.

S’achemine-t-on vers une saturation à court terme des lits de réanimation dans certains hôpitaux du pays ?

Il y a une grande inquiétude. Certains départements comme la Seine-Saint-Denis ou la Loire sont déjà sous l’eau. L’inquiétude est renforcée par le fait que cette deuxième vague survient en hiver, une période où les services de réanimation sont habituellement pleins car toutes les pathologies chroniques s’aggravent beaucoup plus lorsqu’il fait froid. A ce stade, on peut juste espérer que les différentes mesures barrières mises en place diminuent le nombre de ces affections (grippe, bronchiolite…).

Le ministère de la santé annonce pourtant une multiplication par deux du nombre de lits de « réa » disponibles…

Le facteur limitant, ce ne sera ni les locaux, ni les médicaments… Ce sera le personnel. Les 10 000 lits promis par le ministre de la santé, Olivier Véran, on n’y arrivera pas. En Ile-de-France, au pic de la première vague, on est monté à 2 700 lits, contre 1 100 en temps normal. Cette fois, on n’arrivera jamais à en ouvrir autant, car nous n’aurons pas le renfort des soignants d’autres régions et le personnel est fatigué.

Par ailleurs, il va falloir continuer à accueillir les patients non Covid. Au printemps, il n’y avait plus que 250 lits pour ces patients dans les services de réanimation franciliens. Il est inimaginable d’en avoir aussi peu dans les mois qui viennent : en décembre et janvier, les réanimations sont toujours pleines. Même si on arrive à ouvrir 2 200 lits, il faudra en garder environ 800 pour les patients non Covid, ce qui ne fait donc plus que 1 400 lits disponibles pour les cas graves de Covid. Comment va-t-on tenir dans la durée ? Il y a des malades qui ne seront pas pris en réanimation. On s’y prépare.

Dans cette hypothèse, quels patients auraient accès à la réanimation ?

On peut avoir une approche égalitaire – une vie vaut une autre vie – ou une approche utilitariste – certains patients, par leurs caractéristiques, sont plus prioritaires que d’autres. Entre une mère de trois enfants et un homme de 80 ans, faut-il tirer au sort pour attribuer le dernier lit disponible ? Bien sûr que non. Mais en tant que médecin, choisir est un crève-cœur.

Les hivers, lorsque nous avons de grandes épidémies de grippe, nous sommes déjà confrontés à des choix difficiles. Il nous arrive de devoir sortir en urgence des malades pour faire de la place à un autre malade, pour lequel il y a une indication claire de réanimation. Sortir un malade sans que cela soit programmé, on sait que c’est une perte de chance.

La première semaine d’avril, en Ile-de-France, quand c’était l’enfer, on a probablement appliqué cette approche utilitariste mais à la marge. La question s’est posée de façon moins aiguë que dans le Grand-Est, où les médecins ont dû laisser des malades ventilés aux urgences, et faire de la réanimation « dégradée ».

Certaines personnes auraient-elles pu être sauvées en d’autres circonstances ?
Nous avons regardé la mortalité hospitalière globale des personnes âgées pendant cette première période : elle n’a pas bougé. Il n’y a donc pas eu de surmortalité liée à la disponibilité des lits de réanimation. Les personnes âgées ont un pronostic moins bon et ce n’est pas parce qu’elles sont admises en réanimation qu’elles en tirent un bénéfice.

Pourquoi dans ce cas ne pas retenir un critère d’âge, comme en Italie ?

L’âge seul ne dit pas tout, même si c’est un facteur important. Nous préférons utiliser le score de fragilité qui est le reflet de l’âge du patient mais aussi de son état de santé, de son niveau d’autonomie, de sa forme physique. C’est un très bon outil pour prédire la survie des patients hospitalisés en réanimation : une étude à paraître montre que le taux de survie à trois mois pour les patients de moins de 75 ans non fragiles est de 70 % contre seulement 30 % pour les plus de 75 ans fragiles. Cela donne aussi une bonne idée de leur capacité de récupération car les séquelles au sortir de la réanimation sont importantes.

Dans la mesure où, dans une période de crise comme celle-ci, des médecins peu habitués à prendre ce type de décision vont devoir le faire, c’est un outil qu’il faudrait généraliser. Hors de question pour autant que ce score soit utilisé comme un couperet pour les admissions : en dessous de tel score on admet le patient, au-dessus on le refuse. En mars, nous n’avions pas mis de seuil d’âge et nous avions pourtant été très critiqués. On nous avait reproché de vouloir sélectionner les malades.

Est-ce aux médecins de prendre seuls cette décision ?

Non. Il s’agit d’une question trop grave pour que nous en décidions « entre docteurs ». Nous avons besoin d’un débat de société sur ce sujet. Or l’Etat botte en touche, en expliquant que la question ne se posera pas car il y aura assez de lits, assez de matériel, assez de personnel. C’est un sujet tellement difficile… Où met-on le curseur ? Qu’est ce qui est acceptable ? Qu’est-ce qui ne l’est pas ? Il n’y a pas de réponse toute faite.

Les politiques se tiennent trop à distance de ce sujet ?
Oui, je crois. Un gouvernement ne peut pas dire « on va être dépassé » – sous-entendu, « nous n’avons pas anticipé » – et par conséquent il y a des morts imméritées. On conçoit que pour des dirigeants il soit extrêmement difficile d’aborder ces questions. A noter qu’en Allemagne, un débat sur ce sujet s’ouvre.

Les patients sont-ils consultés sur ce qu’ils souhaitent ?
C’est le premier critère. Il est très important que les gens en parlent à leur famille, à leur médecin traitant. A l’hôpital, il est plus difficile de mener ces entretiens car certains patients sous-estiment souvent la gravité de leur état.

Il y a aussi beaucoup de pédagogie à faire sur ce qu’est la réanimation, sur ce que cela signifie d’être ventilé artificiellement et placé dans un coma artificiel pendant une longue période. Souvent les personnes âgées expriment le souhait d’une prise en charge moins lourde que ce que proposent les médecins. Ils disent : « J’ai fait ma vie, je n’ai pas envie de finir avec des tuyaux. »

Les médecins n’ont pas toujours ces informations disponibles au moment de choisir…

Dans les situations d’incertitudes, quand l’état du malade s’aggrave, que la famille n’est pas là, que le médecin traitant n’est pas joignable, nous pratiquons ce qu’on peut appeler « une réanimation d’attente ». Cela permet de décaler l’heure du choix, de se donner quelques jours pour mieux évaluer les chances d’un patient, de discuter avec la famille, de voir si les traitements marchent. Pour faire cela, il faut assez de lits. En situation de crise, ce doute ne pourra pas bénéficier au patient.

Pendant la première vague, un nombre important de personnes âgées sont décédées en Ehpad, sans accompagnement. Les hôpitaux pourront-ils en accueillir davantage ?

L’hôpital ne pourra pas répondre à la demande ! Il faut arrêter de rapatrier tout le monde à l’hôpital : on a le droit de mourir ailleurs. La question est : « Comment peut-on accompagner la fin de vie en Ehpad sans transférer le malade ? » Au printemps, certains étaient capables de le faire, d’autres pas du tout. Il y a eu dans les Ehpad des fins de vie indignes, des gens qui sont morts seuls, et asphyxiés. A l’hôpital, nous accompagnons les fins de vie des malades au sein d’unités de soins palliatifs, mais celles-ci sont peu nombreuses et ne sont pas du tout habituées à prendre en charge ce type de malades. A Saint-Antoine, au printemps, nous avions créé une filière de soins palliatifs spécifique de neuf lits. Cela fait partie de ce que l’on doit à ces personnes.