Hôpital : « Ce fut une erreur d’avoir pensé que le marché pouvait réguler l’offre de soins »
Tribune

Le malaise actuel des personnels soignants trouve son origine dans le grand écart entre rentabilité économique et valeurs du service public qu’impose le système de gestion T2A, analyse l’expert des politiques de santé, Alexis Dussol.

Publié le 19 juin 2019

Tribune. En 2004, la tarification à l’activité (T2A) a remplacé la dotation globale en vigueur dans les hôpitaux publics et les prix de journée applicables aux cliniques privées. Dans l’esprit du ministre de la santé d’alors, Jean-François Mattéi (UMP), et de ses conseillers, ce n’était pas qu’une mesure technique. Mais c’était clairement à l’époque un choix idéologique, celui de gérer l’hôpital comme une entreprise : les budgets prévisionnels étaient remplacés par des états prévisionnels de ressources et de dépenses, et les hôpitaux découpés en pôles sur le modèle des business units des entreprises.

Parallèlement, la carte sanitaire était supprimée : les lois du marché devaient dicter les restructurations hospitalières. Des services pourtant indispensables au regard des besoins pouvaient être condamnés, faute de rentabilité. Seul le statut public a protégé nombre d’hôpitaux de la faillite. De façon étonnante, cette réforme ultralibérale importée des Etats-Unis a été portée sur les fonts baptismaux dans un rare consensus politique gauche-droite.

Seuls quelques médecins, dont l’emblématique diabétologue parisien André Grimaldi, ont eu le courage de la dénoncer. La réforme comportait également un objectif de convergence avec des tarifs identiques entre le public et le privé. Reportée sous la pression de l’opinion à 2018, la convergence tarifaire sera abandonnée par le gouvernement socialiste de François Hollande.

Une logique marchande

En complément de la T2A, les établissements de santé reçoivent aujourd’hui des dotations correspondant à des « missions d’intérêt général », à « l’aide à la contractualisation » ou au « fonds d’intervention régional ». La T2A ne concernant que les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation continuent à être financés par des dotations. Finalement, la T2A représente aujourd’hui 63 % du financement des établissements de santé.

Dans sa philosophie même, la T2A comportait ses limites au regard des spécificités du système de santé français. Instaurer une logique concurrentielle entre hôpitaux évoluant dans des environnements différents ou, pire, entre hôpitaux et cliniques, c’était quelque part faire fi des différences de contraintes pesant sur les uns et les autres. Appliquer une logique marchande à des acteurs dont la mission première est de délivrer des soins de qualité sans discrimination ni sélection, c’était les condamner, dès le départ, au grand écart entre rentabilité économique et valeurs du service public.

Médecins et soignants s’y sont perdus. C’est la raison principale du malaise actuel. A cela, s’est ajouté le fait que la T2A a été « vendue » comme source d’augmentation des recettes. La réalité a été souvent tout autre. La contrainte budgétaire de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), fixé chaque année par le Parlement, fait qu’on joue à guichets fermés. Les tarifs sont devenus une variable d’ajustement dans une régulation prix-volume. Toute augmentation de l’activité hospitalière globale entraîne une baisse des tarifs.

La T2A est devenue la bête noire

Le fameux mantra sarkozien « travailler plus pour gagner plus » s’est transformé en « travailler plus pour gagner moins », créant beaucoup de frustrations dans les équipes médicales épuisées par cette course à l’échalote.
La T2A n’est pas non plus exempte de reproches au plan technique : caractère inflationniste, risques de sélection des patients, de non-qualité des soins, inadaptation à la prise en charge des pathologies chroniques et à des logiques de parcours. Autrefois encensée, la T2A est désormais vouée aux gémonies. C’est devenu la bête noire ! Même si toutes les difficultés ne lui sont pas imputables, ce sigle symbolise à lui seul aujourd’hui tout le mal-être de l’hôpital public.

Tant et si bien que la réforme de la tarification des hôpitaux a été considérée comme une priorité par les deux derniers présidents de la République. François Hollande a mis fin à la convergence tarifaire entre le public et le privé dès son premier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Ce coup de gong aura sauvé l’hôpital public du K.-O. Plusieurs ajustements ont ensuite été opérés par l’ancienne ministre Marisol Touraine pour mettre fin au « tout T2A ».
Mettre fin à la T2A

Emmanuel Macron a affiché dès sa campagne son souhait de réduire à 50 % la part de la T2A dans le financement des hôpitaux. Le rapport de Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé sur la « Réforme des modes de financement et de régulation », remis le 29 janvier à la ministre Agnès Buzyn, a proposé plusieurs mesures pour y parvenir, en allant vers un paiement combiné dans lequel la T2A resterait toutefois majoritaire.

On voit bien que la T2A reste aux yeux de la technostructure une vache sacrée qu’il ne faut pas toucher… En attendant, la situation dans les hôpitaux est intenable. Il faut donc un geste politique fort : mettre fin à la T2A et de revenir à un système de dotations comportant plusieurs enveloppes en s’inspirant des préconisations du rapport Aubert. Cela donnerait plus de visibilité aux établissements.

Pour autant, il ne s’agit de remettre en cause ni le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), ni l’Echelle nationale de coûts (ENC), ni les départements d’information médicale (DIM), autant d’outils qui devront servir au calcul des dotations et au pilotage médico-économique des établissements. Enfin, le financement doit être régionalisé, afin de permettre aux agences régionales de santé (ARS) de lier allocations budgétaires et recomposition de l’offre de soins en tirant mieux parti de la dynamique des groupements hospitaliers de territoire (GHT).
Ce fut une erreur d’avoir pensé que le marché pouvait réguler l’offre de soins. Il faut revenir de cette erreur.

Alexis Dussol, Président de la société de conseil et de formation Adexsol, est ancien président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers.