Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Le Monde.fr : Jean-François Delfraissy : « Nous n’avions pas prévu que la quatrième vague se ralentirait aussi vite »

il y a 2 jours, par infosecusanté

Le Monde.fr : Jean-François Delfraissy : « Nous n’avions pas prévu que la quatrième vague se ralentirait aussi vite »

Le président du conseil scientifique se dit « assez optimiste » sur l’évolution de l’épidémie de Covid-19 en France, même si l’apparition d’un nouveau variant ne peut être totalement exclue.

Propos recueillis par Florence Rosier et Chloé Hecketsweiler

Publié le 14/10/2021
Le professeur Jean-François Delfraissy, immunologiste et par ailleurs président du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) depuis 2016, a pris la présidence du conseil scientifique Covid-19 en mars 2020, afin de conseiller le gouvernement dans la lutte contre la pandémie. Il revient pour Le Monde sur les différents scénarios d’évolution possibles.

Malgré la rentrée scolaire et le retour des Français au bureau, le nombre de cas continue de baisser. Etes-vous surpris ?
Oui. Nous n’avions pas prévu que la quatrième vague se ralentirait aussi vite. Cela s’explique en partie par le très haut niveau de vaccination en France et par la très grande efficacité des vaccins, d’ampleur inattendue. Il y a probablement d’autres facteurs qui nous échappent un peu. Cela ne signifie pas pour autant que la quatrième vague est complètement derrière nous. Avec l’arrivée de l’automne, les comportements changent, on vit en milieu clos, une reprise de la circulation virale est donc possible.

Doit-on craindre une nouvelle vague ?
Dans les semaines à venir, deux scénarios sont possibles : soit une petite vague du variant Delta, avec un impact contenu sur le système de soins, soit une augmentation sensible de la circulation virale, mais sans impact majeur sur le système de soins. Je suis donc assez optimiste, même si l’on ne peut totalement exclure la survenue d’un nouveau variant. A condition de conserver les gestes barrières, nous devrions pouvoir faire face à une reprise.

A moyen terme, le virus pourrait devenir endémique, voire saisonnier, à la fois parce que le variant Delta est contenu par le vaccin et parce que sa capacité à évoluer est limitée. L’autre possibilité est l’émergence d’un variant encore plus transmissible ou qui échapperait à l’immunité conférée par le vaccin. Sur le long terme, évidemment, la crise n’est pas terminée.

Quand pourra-t-on baisser la garde ?
Le gouvernement a choisi un allègement progressif des mesures de restriction – un arrêt du passe sanitaire dans certains lieux – à partir du 15 novembre plutôt que tout de suite, c’est le scénario que nous recommandions. Nous conservons deux points faibles : en France, la vaccination des plus de 80 ans reste à améliorer [elle est de 86,4 % pour la première dose], et il y a probablement une perte d’efficacité vaccinale après six mois chez les plus de 65 ans. C’est pourquoi la vaccination avec une troisième dose doit s’accélérer, elle n’a pour l’instant touché que 35 % des plus de 65 ans éligibles six mois après la dernière dose.

La durée de la protection vaccinale, de fait, reste incertaine…
C’est là que se joue le futur de l’épidémie. Dans la vie réelle, les études montrent que l’efficacité vaccinale est conservée au bout de cinq à six mois. Au-delà, les données israéliennes montrent une chute du taux d’anticorps chez les personnes âgées. D’où l’indication d’une troisième dose chez les plus de 65 ans. Pour autant, un rappel en population générale n’est pas encore de mise. Pourquoi ? Parce que la perte d’efficacité vaccinale paraît pour l’instant très minime chez les plus jeunes, avec une protection maintenue contre les formes graves. En matière de protection contre l’infection, en revanche, l’efficacité des vaccins chute de 80 % à trois mois, à 45-50 % à six mois. Soit ce chiffre se stabilise, soit il baisse encore dans le temps. La question se posera alors d’une troisième dose – mais il est encore trop tôt.

Les octogénaires sont vaccinés à seulement 86 % contre 97 % pour les septuagénaires. Pourquoi un tel retard ?
Concernant les plus de 80 ans non vaccinés, il y a eu énormément d’efforts en matière « d’aller vers » dans les régions, les territoires. Il faut admettre qu’un certain nombre d’entre eux ne veulent pas être vaccinés. Malgré tout, il ne faut pas baisser les bras. Les non-vaccinés représentent encore plusieurs centaines de milliers de personnes, un réservoir qui peut suffire, en cas de nouveau rebond, pour avoir un impact sur les hôpitaux. Comme on est en train de passer à une vaccination de proximité par les médecins et les pharmaciens, mon espoir est que les liens humains tissés entre personnes âgées et soignants nous fassent gagner quelques points.

Va-t-on vers l’abandon du masque et des gestes barrières, ou bien la pandémie nous a-t-elle fait basculer dans une nouvelle normalité ?
Il faut insister sur l’importance de conserver au maximum les gestes barrières au moins jusqu’au printemps 2022. Ces mesures individuelles peuvent atténuer une éventuelle reprise qui ne serait pas totalement contrôlée avec la vaccination.

Dans une hypothèse très optimiste, avec une pandémie qui s’arrête doucement d’ici à l’été prochain, on pourrait se retrouver à l’hiver 2022 avec cette question : faut-il remettre le masque ? Cette mesure aurait aussi l’avantage de réduire les symptômes grippaux, les bronchiolites. Elle devrait être discutée avec la société civile.

Le monde apparaît coupé en deux, avec d’un côté les pays vaccinés, de l’autre les non-vaccinés. Comment espérer tourner la page de la pandémie si cette inégalité perdure ?
C’est la question : comment allons-nous gérer ces deux mondes ? Mais il faut apporter une nuance importante : le Sud a été très touché par la pandémie, d’où un niveau d’immunité naturelle sans doute très élevé par endroits. En Afrique subsaharienne (RDC, Mali, Kenya, Malawi…), 50 % à 55 % des personnes ont été touchées par le virus, en zone urbaine mais aussi en zone rurale. On ne s’attendait pas à ce niveau de séroprévalence. On sait très bien qu’on n’arrivera pas à vacciner tout le monde en même temps. D’ici à la fin de l’année, dans les pays du Sud, la priorité devrait être de vacciner les plus âgés et les soignants, qui sont une « denrée » rare.

A l’international, deux modèles se sont opposés dans les pays développés : le « zéro Covid » et le « vivre avec ». Quelle leçon en tirer ?
Les pays démocratiques qui ont choisi le « zéro Covid », comme l’Australie ou la Nouvelle-Zélande, sont actuellement dans une situation difficile car leur niveau de vaccination est insuffisant. Le choix contraire, celui d’accepter de vivre avec le virus tout en vaccinant à large échelle, a plutôt bien fonctionné. Je note au passage que l’Europe, très décriée pendant la période de commande de vaccins, est désormais le continent le plus avancé en matière de vaccination.

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Le vaccin suffira-t-il à nous tirer d’affaire ?
Il est important de ne pas tout miser sur la vaccination et de développer d’autres outils. Nous avons les anticorps monoclonaux qui sont efficaces pour prévenir l’aggravation de la maladie, mais avec deux limites : ils doivent être pris tôt et sont administrés par voie intraveineuse ou par perfusion. Cela explique pourquoi, malgré leur efficacité, ils ont peu été utilisés jusqu’ici. Ils peuvent être donnés en curatif ou en préventif chez des sujets immunodéprimés. C’est aux médecins d’aller chercher leurs patients fragiles et de leur proposer ces traitements. Il faut accélérer cette prise en charge à visée préventive : on peut mieux faire.

La dernière étape est le « test and treat » : on a des symptômes, on est testé et on prend des médicaments pour réduire le risque d’évolution vers une forme sévère. Cela pourrait être indiqué pour les personnes non vaccinées, les immunodéprimés ou en cas d’apparition d’un variant résistant au vaccin. Les premiers résultats du médicament de Merck – annoncés en septembre – sont intéressants et des données sont attendues mi-novembre pour un second médicament développé par Pfizer. Le développement de ces molécules prises par voie orale reste, bien sûr, suspendu à leur absence de toxicité.

Sur certains sujets, le conseil scientifique a peu été écouté. Par exemple, sur la gestion du risque en milieu scolaire…
Certaines de nos propositions n’ont en effet pas été retenues. D’autres sont en cours d’expérimentation à l’école, notamment en région Rhône-Alpes. J’attends d’en connaître les résultats.

Quand on préside un tel conseil, il faut garder une certaine sérénité. Nous sommes là pour essayer d’éclairer des décisions politiques, avec humilité d’ailleurs car nous pouvons nous tromper. Les décisions politiques sont très difficiles, elles reposent sur des enjeux sanitaires mais aussi sociétaux, économiques… En matière de suivi à l’école, le modèle français pose la question de sa capacité à développer une stratégie de test en milieu scolaire, en particulier chez les plus jeunes.

Etes-vous inquiet pour les enfants ?
Jusque-là, les moins de 12 ans ont globalement fait peu de formes graves ou sévères. Le risque est-il supérieur avec le variant Delta ? Les données sont contradictoires. Mais si la circulation virale était importante, ce qui n’est heureusement pas le cas, on pourrait craindre un nombre plus important d’enfants développant des formes graves ou sévères. Concernant les conséquences à long terme d’une infection, nous manquons pour l’instant de données, et il est urgent de mettre en place un suivi des Covid longs chez l’enfant.

On doit se réjouir du taux de vaccination élevé des adolescents [74,5 % chez les 12-17 ans au 11 octobre]. Concernant le débat sur la vaccination des 5-12 ans, le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale attend une série de données pour mi-novembre. Il ne s’agira pas de données de tolérance, vu le nombre limité d’enfants inclus dans les essais cliniques. On regardera plutôt si, avec des doses vaccinales plus faibles adaptées à leur poids, les enfants développeront une réponse immunitaire de même niveau que les adultes.

Quelles leçons tirez-vous de cette crise ?
Nous devons admettre que notre monde du XXIe siècle sera confronté à de nouvelles crises sanitaires. Chacun sait que nous allons vivre avec des crises climatiques, économiques, liées au terrorisme… A cette liste, il faut ajouter les crises liées aux maladies émergentes. Et ces crises sanitaires, j’insiste, ne doivent pas être mises à part. Les gouvernements, ici et ailleurs, ont eu tendance à penser, surtout au début de la pandémie, qu’elles relevaient de la seule expertise médicale mais ont compris rapidement son caractère global.

Au-delà d’une vision à court terme, il faut s’inscrire dans le long terme. Avant toute réforme de notre système de soins, interrogeons-nous sur son état. Le système français vivait déjà une période difficile avant la crise, qui a accentué ces difficultés. Les soignants ont eu une réponse extraordinaire lors des deux premières vagues, ils ont été très sollicités lors de la troisième vague, entre janvier et juin. Ils sont épuisés. Dans les grands centres hospitaliers régionaux, plus de 20 % des lits sont fermés, faute de personnels. Je n’ai jamais vu un tel niveau de découragement des équipes hospitalières. Je ne suis pas sûr qu’en cas de nouvelle vague importante, leur réponse serait aussi importante que lors des trois premières vagues.

Quel est votre plus grand regret, en tant que président du conseil scientifique ?
Au moment de la sortie de la première vague, la santé a prévalu sur une certaine forme d’humanité dans les Ehpad [Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes]. A cette période, entre avril et juin 2020, la France a probablement été un peu trop loin, au nom de la santé, dans les mesures de restriction des libertés. Dans les Ehpad, on a ainsi laissé les plus âgés aller vers des syndromes de glissement… J’ai un certain nombre de regrets, mais c’est celui-là qui me touche le plus. J’assume le fait que le conseil scientifique a recommandé des mesures restrictives dures, avec un confinement strict, en mars-avril 2020. On a certainement évité ainsi énormément de décès chez les plus âgés. A l’inverse, quand on est sortis de cette vague, fin avril-début mai, on aurait probablement pu gérer cette période d’une façon plus optimale.

Regrettez-vous que la société civile n’ait pas été davantage associée aux réflexions ?
Oui. En France, le choix a été fait de mettre la santé avant tout, en particulier celle des plus fragiles et des plus anciens. Cela, au détriment d’un certain nombre de libertés individuelles, en particulier pour les plus jeunes. Je regrette qu’un comité citoyen n’ait pas été mis en place dès avril 2020 pour ouvrir la discussion sur ces choix fondamentaux. Plusieurs comités citoyens ont cependant été mis en place à Lyon, à Grenoble, à Strasbourg, à Angers, à Bordeaux, ainsi que dans de nombreux Ehpad…

Va-t-on finir par s’habituer aux morts du Covid-19 comme pour la grippe ?
La première vague a fait 30 000 décès environ, la deuxième autant, la troisième 45 000 et la quatrième 10 000. Alors que la troisième vague a été plus meurtrière, la perception des décès a pourtant été radicalement différente que durant la première vague, avec une forme d’habituation à tous ces morts. Pour être franc, j’ignore ce qui se passerait aujourd’hui si un variant plus difficile à contrôler surgissait : placerions-nous toujours la santé au-dessus de toute autre valeur, en protégeant d’abord les plus anciens et les plus fragiles ? Il faudrait débattre dès à présent de ces questions sociétales extrêmement profondes, qui ont été tranchées au plus haut sommet de l’Etat lors des premières vagues. Le conseil scientifique souhaite y réfléchir dans cette période apaisée, ainsi que sur les Covid longs, la notion de santé globale, l’anticipation des scénarios en cas de variant difficile.

Comment envisagez-vous l’avenir du conseil scientifique et le vôtre dans cette instance ?
Je me sens serein car nous sommes dans une situation apaisée. Après énormément de critiques sur le modèle de réponse français, sur les choix politiques et sur les recommandations du conseil scientifique, la France se situe parmi les pays les mieux vaccinés, parmi les pays capables de séquencer le virus de façon massive – nous avons presque rattrapé notre retard vis-à-vis du Royaume-Uni –, et parmi les pays aux systèmes de données sanitaires les plus performants. En témoigne la vaste étude d’EPI-Phare sur l’efficacité des vaccins dans la vraie vie en France, rendue publique le 11 octobre et permise grâce au croisement des données de l’Assurance-maladie et de la veille sanitaire. Je salue aussi le fait que nos concitoyens ont globalement été très tolérants vis-à-vis des mesures de contraintes sanitaires, et je les en remercie.

La loi d’état d’urgence sanitaire doit être renouvelée le 15 novembre. Le conseil scientifique pourrait soit arrêter ses activités, soit se mettre en veilleuse, prêt à répondre à l’éventuelle arrivée d’un nouveau variant. Les autorités sanitaires en décideront.