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Le Monde.fr : « L’âge n’existe pas à la Sécurité sociale, mais il existe dans le secteur de l’assurance privée »

il y a 1 semaine, par infosecusanté

Le Monde.fr : « L’âge n’existe pas à la Sécurité sociale, mais il existe dans le secteur de l’assurance privée »

Tribune

Aurélien Purière, cadre supérieur de la Sécurité sociale explique, dans une tribune au « Monde », ce qui a conduit les pouvoirs publics à mettre en place une nouvelle « complémentaire santé solidaire ».

Publié le 3 Novembre 2019

Tribune. Le 1er novembre est entrée en vigueur la nouvelle « complémentaire santé solidaire ». La cotisation dont devront s’acquitter certains de ses bénéficiaires sera variable avec l’âge, un élément de la réforme symptomatique des évolutions que connaît la Sécurité sociale depuis quarante ans.

Lorsque la Sécurité sociale vous rembourse une consultation chez le médecin ou une boîte de médicament, votre âge n’est pas pris en considération. Lorsque vous contribuez à son financement par l’intermédiaire des cotisations sociales, votre âge n’entre pas dans le calcul de votre contribution. L’âge n’existe pas à la Sécurité sociale. Il existe en revanche dans le domaine de l’assurance privée : plus vous êtes âgé, plus vous risquez d’être malade, donc plus vous payez.

Cette prise en compte du risque peut aller jusqu’à des questions posées sur votre état de santé. La Sécurité sociale en socialisant le risque à grande échelle, grâce à une cotisation sociale unique et obligatoire, évite de tomber dans ces travers. Alors comment en est-on arrivé à cette complémentaire santé solidaire financée pour partie par une cotisation évolutive avec l’âge ? L’histoire de cette aberration est d’abord celle de la réduction de la couverture de la Sécurité sociale, suivie d’un bricolage pour y faire face.

La prise en charge par la Sécurité sociale des soins de ville a diminué de plus de 10 points entre 1980 et 2018 : elle est passée de 77 % à 66 %. Les soins de villes, ce sont les honoraires que nous payons aux professionnels de santé libéraux. Chacun a pu en faire l’expérience : pour une consultation classique chez un médecin généraliste qui coûte 25 euros, la Sécurité sociale ne rembourse plus que 16,50 euros. Un tiers de la dépense n’est pas socialisé (« Les Dépenses de santé en 2018 », Drees, septembre 2019, et « Les Dépenses de santé depuis 1950 », Drees, juillet 2017, voir PDF).

Voilà comment sont rendus indispensables à la fois le recours aux complémentaires et les aides apportées à ceux qui ne peuvent s’en offrir une.

Bricolage

Le premier dispositif imaginé pour couvrir les personnes ayant peu de revenus est une complémentaire santé gratuite, créée en 1999 : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Quelques années s’écoulent et les pouvoirs publics se rendent compte que les personnes situées juste au-dessus du plafond de ressources retenu pour en bénéficier rencontrent des difficultés d’accès aux soins : en 2005, ils créent l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) qui prend la forme d’un chèque à utiliser pour diminuer le coût d’une complémentaire. Après avoir réduit la couverture de l’assurance-maladie obligatoire, on subventionne l’achat d’une couverture complémentaire !

C’est à ce moment qu’est évoquée, pour la première fois, la notion d’âge : il est pris en compte pour déterminer le montant de l’aide versée, il faut bien se caler sur le calcul de coût des assurances. Mais le bricolage ne s’arrête pas là. Dans les caisses primaires d’assurance-maladie, on a conscience des difficultés d’accès aux soins de la population. Alors les caisses mettent en place des aides financières pour les personnes qui se situent, cette fois, juste au-dessus du plafond retenu pour le chèque ACS.

Les difficultés perdurent, les organismes cherchent des solutions, font preuve d’imagination et finalement créent des services qui ont pour mission de détecter le renoncement aux soins des assurés. Face à une situation où une personne sur cinq déclare s’être déjà trouvée dans l’obligation de renoncer à un soin pour une raison financière, le personnel des caisses se démène pour trouver des solutions aux cas les plus dramatiques.

Du côté des complémentaires, la situation est au beau fixe. La part qu’elles occupent dans la prise en charge des soins progresse, de 10 % en 1990 à 13 % en 2018. Elle atteint désormais 22 % des soins de ville. Cette tendance n’est pas sans conséquence pour la collectivité, le coût de gestion des assureurs privés étant nettement supérieur à celui de la Sécurité sociale. L’édifice est finalement parachevé en 2016, lorsque l’adhésion à une complémentaire santé devient obligatoire dans toutes les entreprises. La nécessité de recourir à une complémentaire pour pouvoir se soigner est alors entérinée.

Un dispositif plus lisible

La complémentaire santé solidaire qui entre en vigueur le 1er novembre présente un seul intérêt, celui de mettre de l’ordre dans les dispositifs existants, en fusionnant CMU-C et ACS. La réforme pourrait ainsi améliorer le recours aux droits des bénéficiaires potentiels en rendant tout cela plus lisible.

La complémentaire sera payante pour les personnes dont les revenus sont compris entre 750 et 1 000 euros environ qui devront s’acquitter tous les mois d’une cotisation évolutive avec l’âge, une aberration au sein de la Sécurité sociale

Le dispositif est le suivant : la complémentaire sera gratuite pour les personnes ayant des revenus mensuels inférieurs à 750 euros environ et payante pour celles dont les revenus sont compris entre 750 et 1 000 euros environ. Ces dernières devront s’acquitter tous les mois d’une cotisation évolutive avec l’âge, une aberration au sein de la Sécurité sociale : de 8 euros pour les moins de 30 ans à 30 euros pour les 70 ans et plus.

La force de la Sécurité sociale tient dans le fait qu’elle fait vivre une formule bien connue de Karl Marx, défendue à la fois par les socialistes et des communistes : « De chacun selon ses capacités, à chacun selon ses besoins. » Les capacités de chacun sont prises en compte au niveau du financement, chaque assuré contribuant à hauteur de son salaire, sans autre distinction. Quant aux besoins de santé, ils sont définis, chaque fois que nécessaire, par des professionnels de santé, sur la base de leur savoir et de référentiels de bonnes pratiques définis nationalement. La question de la détermination des besoins, par ailleurs si complexe dans d’autres domaines, est donc réglée.

Les besoins de santé de la population doivent, dès lors que les professionnels de santé jouent le jeu des tarifs conventionnels, être couverts à 100 % par la Sécurité sociale. Les fonds dirigés vers les sociétés d’assurances et mutuelles doivent être réaffectés à la Sécurité sociale. Ainsi on cessera de lui faire jouer le rôle d’une complémentaire de dernier ressort qui complète ses propres défaillances, sur la base de principes qui ne sont pas les siens.

Aurélien Purière (Sous-directeur dans une caisse primaire d’assurance-maladie)