Maladies de longue durée : une étude remet en cause la réalité de la couverture à 100 %

Les patients qui bénéficient d’une prise en charge totale ne sont couverts qu’à 88 %, du fait des dépassements d’honoraires.

Le Monde.fr avec AFP

25.10.2016

Malgré une prise en charge de la Sécurité sociale à 100 % pour les personnes en affection de longue durée (ALD), des restes à charge, parfois importants, subsistent et peuvent conduire à renoncer à des soins, révèle une étude, mardi 25 octobre.

Un Français sur six bénéficie du dispositif ALD, qui consiste à prendre en charge à 100 % les soins liés à leur maladie (cancer, diabète, insuffisance rénale chronique, infection au VIH…), souligne l’étude menée par l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé composé du Collectif interassociatif sur la Santé (CISS) – rassemblant des associations de patients –, 60 millions de consommateurs et le réseau de soins Santéclair.

Toutefois, comme pour tous les assurés sociaux, la base de remboursement de l’assurance-maladie ne correspond pas forcément aux tarifs facturés : dépassements d’honoraires ou soins annexes non ou mal remboursés, expliquent les auteurs de l’étude.

Une facture potentiellement salée

En 2013, les dépenses de santé s’élevaient à 6 300 euros en moyenne pour une personne en ALD et à 1 800 euros pour une personne sans ALD, relate l’Observatoire qui s’est basé sur la consommation des soins ambulatoires (à la journée) et hospitaliers enregistrée par l’assurance-maladie cette année-là, selon un échantillon représentatif de l’ensemble des assurés sociaux.

« Ces dépenses sont prises en charge à 88 % par l’assurance-maladie lorsqu’il s’agit des personnes en ALD et à 63 % pour les autres », écrit-il. « Il reste donc à la charge des premiers 752 euros, contre 673 euros aux seconds [hors remboursement éventuel de leur organisme complémentaire], ce qui prouve que ce dispositif joue son rôle », estime-t-il.

Toutefois, il s’agit là d’une moyenne. Plus malades, les patients en ALD sont potentiellement plus fréquemment exposés aux restes à charge, alerte-t-il. Ainsi, « pour les 10 % de personnes en ALD confrontées aux plus grosses dépenses de santé, le reste à charge s’élève en moyenne à 1 700 euros », malgré le 100 %. « Des restes à charge qui conduisent les personnes en ALD à renoncer aux soins ou à s’orienter vers des soins ou des équipements moins onéreux », suggère l’étude.

Dents et hospitalisation en ligne de mire

« L’exemple des soins dentaires mal remboursés est emblématique », souligne-t-elle, rappelant que de nombreuses pathologies ont des conséquences sur la santé bucco-dentaire, du fait des maladies elles-mêmes ou des effets secondaires des traitements.

L’Observatoire, qui a passé au crible différentes maladies, révèle que pour les patients atteints de diabète de type 2 (forme la plus fréquente), traités avec insuline, la dépense totale pour les prothèses dentaires, auditives, l’orthodontie, l’hospitalisation et l’optique s’élève en moyenne à 10 288 euros. Avec une prise en charge par la Sécu qui atteint environ 92 %, le reste à charge moyen s’établit donc à 856 euros. Mais, pour les 10 % confrontés aux dépenses de santé les plus élevées, ce reste à charge grimpe à 1 772 euros.

Le poste de dépense le plus important demeure pour ce dernier décile l’hospitalisation en raison des frais annexes (chambre individuelle) non remboursés par la « Sécu » et des forfaits journaliers (frais d’hébergement et d’entretien) pour les séjours de plus de 24 heures. Pour ces personnes plus fréquemment hospitalisées, le reste à charge s’élève en moyenne à 1 391 euros.