Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Le Monde.fr : Rythme, approvisionnement, gestion des priorités… Les questions que soulève la stratégie vaccinale française

il y a 1 mois, par infosecusanté

Le Monde.fr : Rythme, approvisionnement, gestion des priorités… Les questions que soulève la stratégie vaccinale française

Avec 138 personnes vaccinées au 30 décembre, la campagne de vaccination contre le Covid-19 en France a commencé plus lentement que dans les pays voisins, ouvrant un débat politique.

Par Nathaniel Herzberg, Delphine Roucaute et Chloé Hecketsweiler

Publié le 31/12/2020

Si le gouvernement était encore critiqué il y a quelques semaines pour aller trop vite dans la mise en place de la vaccination en France, le discours a aujourd’hui changé. En cause, la lenteur des débuts de la campagne vaccinale française commencée le 28 décembre. Pour la première semaine, vingt-trois établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont visés, et 138 personnes étaient vaccinées au 30 décembre, selon le ministère de la santé.

L’Allemagne, elle, affichait déjà plus de 78 000 personnes vaccinées au 30 décembre, selon les données de l’Institut Koch, alors que la vaccination a commencé seulement un jour plus tôt outre-Rhin. De son côté, le Royaume-Uni a commencé dès le 8 décembre et plus de 700 000 personnes ont d’ores et déjà été vaccinées. Avec le rebond attendu de l’épidémie et l’apparition d’un variant du SARS-CoV-2 suspecté d’être plus contagieux, la stratégie française est aujourd’hui questionnée par de nombreux scientifiques et médecins, inquiets que le vaccin n’arrive pas à temps.

Stratégie assumée ou solution par défaut ?
Conscient des critiques qui lui sont portées, l’exécutif tient le cap de sa stratégie. Interrogé mardi soir sur France 2, Olivier Véran a assuré que « cet écart que nous pouvons enregistrer aujourd’hui dans le démarrage, il est assumé ». « Ce qui compte, c’est que d’ici à la fin du mois de janvier nous ayons rattrapé le décalage vis-à-vis de tout le monde », promet le ministre de la santé.

Pour le président du conseil d’orientation de la stratégie vaccinale française, Alain Fischer, cette lenteur « donne le temps de faire les choses bien en termes de sécurité, d’efficacité, d’organisation et d’éthique avec le consentement ». La France est en effet le seul pays à recueillir le consentement des personnes lors d’une consultation prévaccinale avec le médecin traitant ou référent de l’Ehpad. « Si nous allons trop vite, nous risquons d’augmenter la défiance et à terme de tout perdre », justifie Jean-Daniel Lelièvre, chef du département d’immunologie clinique et maladies infectieuses de l’hôpital Henri-Mondor de Créteil. « A ce stade, nous ne sommes pas à quinze jours, ou même à un mois près », temporise-t-il.

L’immunologiste Alain Fischer, le premier ministre, Jean Castex et le ministre de la santé, Olivier Véran, le 3 décembre à Paris.
L’immunologiste Alain Fischer, le premier ministre, Jean Castex et le ministre de la santé, Olivier Véran, le 3 décembre à Paris. BENOIT TESSIER / POOL / REUTERS
En cas de reprise épidémique, ou de flambée liée à la diffusion du nouveau variant, baptisé « VOC-202012/01 » serait-il possible d’accélérer ? Alain Fischer l’admet : il n’est « pas sûr » qu’il soit possible d’aller « vraiment plus vite » que ce qui est fait aujourd’hui. « Il faut une organisation logistique extrêmement complexe qui nécessite de répartir ces vaccins dans plusieurs endroits en France avant de servir équitablement les quelque 14 000 Ehpad du territoire », soulignait le « M. Vaccin » du gouvernement sur Europe 1.

De combien de doses la France dispose-t-elle ?
L’Union européenne a signé des contrats d’approvisionnements avec plusieurs fabricants lui garantissant un accès à un certain nombre de doses. Celles-ci doivent être réparties dans les différents Etats membres au pro rata de leur population. A ce titre, la France pourrait recevoir jusqu’à 30 millions de doses du vaccin de Pfizer-BioNTech (15 % de 200 millions), le seul à disposer d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe, et 12 millions de doses du vaccin Moderna (15 % de 80 millions), qui pourrait recevoir le feu vert des autorités début janvier. Des précommandes plus importantes ont été effectuées pour le vaccin d’AstraZeneca – autorisé mercredi par les autorités britanniques pour une utilisation d’urgence – mais l’Agence européenne des médicaments (AEM) ne s’est pas encore prononcée.

Certains pays ont-ils reçu plus de doses que les autres fin décembre ? « Il n’y a pas eu de favoritisme », assure-t-on au ministère de la santé. « Les Allemands ont reçu davantage de doses car leur population est plus importante. » La France a reçu une première livraison du vaccin Pfizer-BioNTech de 60 000 doses, samedi 26 décembre, et 500 000 doses supplémentaires en début de semaine. Elle recevra ensuite 500 000 doses par semaine auxquelles s’ajouteront 500 000 vaccins Moderna par mois dès que le laboratoire aura décroché son AMM. Au total, le ministère de la santé compte sur la livraison au premier semestre de 5,5 millions de doses du vaccin Pfizer-BioNTech et 2,4 millions de doses du vaccin de Moderna. A raison de deux injections par personne, cela représente en théorie de quoi vacciner un peu moins de 4 millions de personnes.

Les premières livraisons permettront de vacciner les résidents d’Ehpad ainsi que les soignants de ces établissements présentant un facteur de risque (1 million de personnes). La vaccination sera élargie lors d’une seconde étape aux soignants de plus 50 ans présentant un facteur de risque (1,2 million de personnes) et aux Français de plus de 65 ans (8,5 millions de personnes). Compte tenu du nombre limité de doses disponibles, les plus de 85 ans seront appelés à se faire vacciner en premier, suivi des plus de 75 ans en fonction du nombre de vaccins restant.

Une stratégie à une dose est-elle possible ?
Pour vacciner les populations âgées au-delà des Ehpad, le nombre de doses risque vite d’être insuffisant. « On voit bien que cela va être difficile, si le vaccin d’AstraZeneca ou un autre vaccin n’arrive pas rapidement », reconnaît Odile Launay, infectiologue et membre du comité vaccin Covid-19 français. Dans ce contexte, la priorité n’est-elle pas d’immuniser d’abord le plus grand nombre de personnes avec une seule dose de vaccin, quitte à retarder de plusieurs semaines l’administration de la seconde dose ?

« C’est une stratégie qui se défend tout à fait dans une situation de pénurie en période pandémique, même s’il faut s’attendre à une moindre efficacité », estime Odile Launay. « Les essais montrent une efficacité dès la première dose, et même s’il faut une seconde dose pour atteindre le meilleur niveau de protection, il est sans doute possible de les espacer de plusieurs semaines », souligne-t-elle en expliquant que des données sur l’efficacité avec l’espacement des doses sont disponibles pour d’autres vaccins.

« Si on souhaite élargir la vaccination aux personnes âgées de 50 à 60 ans, une vaccination à une dose pourrait être envisagée pour vacciner davantage de monde », juge-t-elle. Il faut en revanche être « très prudent » pour les plus fragiles, pour qui le régime à deux doses doit dans tous les cas être maintenu compte tenu de l’affaiblissement possible de la réponse immunitaire et du risque accru de formes sévères.

Pourquoi est-ce un défi logistique ?

Stocké à − 80 °C dans de grands frigos, le vaccin de Pfizer-BioNTech ne peut être conservé que cinq jours après décongélation, à une température maintenue entre 2 et 8 °C. Et lors de son acheminement dans les Ehpad, le temps de transport ne doit pas dépasser douze heures. En France, six plates-formes logistiques réceptionneront et stockeront les doses, avant de les livrer aux pharmacies selon un « plan de transport optimisé », conçu pour limiter au maximum le temps passé par les vaccins dans les camions. Les dates de vaccination dans les Ehpad seront déterminées en fonction des contraintes liées à cette « tournée », et les volumes livrés dépendront des commandes passées par les établissements auprès des pharmacies. Le conditionnement en flacon de cinq doses requiert aussi un calcul au plus juste pour limiter le gaspillage.

Avant de remplir leur « bon », les Ehpad devront au préalable organiser des consultations prévaccinales et recueillir par écrit le consentement des résidents souhaitant être vaccinés, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). « Cela va prendre du temps, et on voit mal comment cela aura pu être mis en place pendant la trêve des confiseurs », souligne un responsable de la campagne de vaccination. Le rythme des livraisons devra donc suivre celui du remplissage des formulaires de consentement, et les premières doses devront patienter un peu dans les entrepôts.

Compte tenu de la complexité de cette organisation, le ministère de la santé s’attend à ce que toutes les doses n’arrivent pas au bon moment au bon endroit. « Le taux d’indisponibilité pourrait atteindre 30 % », avance-t-on au ministère de la santé, en soulignant que ce chiffre inclut les doses perdues si un flacon entamé n’est finalement pas utilisé en totalité.

Les résidents d’Ehpad sont-ils la meilleure cible ?
Préparation d’un dose de vaccin BioNTech/Pfizer, dans un Ehpad, le 30 décembre à Bobigny (Seine-Saint-Denis).
Préparation d’un dose de vaccin BioNTech/Pfizer, dans un Ehpad, le 30 décembre à Bobigny (Seine-Saint-Denis). STEPHANE DE SAKUTIN / AFP
Le choix a été fait en France de vacciner en priorité les personnes âgées en Ehpad, population développant les formes les plus graves de la maladie. Des voix s’élèvent pourtant pour réclamer une priorisation de la campagne vaccinale envers les soignants. Le ministre de la santé, Olivier Véran, a redit mardi soir que des doses seraient proposées aux soignants de plus de 50 ans au cours du mois de janvier, mais la mesure semble insuffisante.

« Il faut se mettre à vacciner les soignants pour ne pas être en pénurie de personnel quand il y aura plus d’hospitalisations à gérer », appuie Axel Kahn, pour qui l’hypothèse d’un variant plus contagieux se diffusant dans tout le territoire français et intensifiant l’épidémie doit être prise au sérieux. « Cette décision protégerait par ailleurs aussi indirectement les personnes âgées en Ehpad [en limitant le risque de contamination dans les établissements] », ajoute le généticien. Il ne s’agit pas de sacrifier une population au profit d’une autre, mais de déployer parallèlement l’effort vaccinal.

D’autres s’inquiètent du manque de données sur l’efficacité du vaccin chez les personnes très âgées, les essais cliniques des vaccins de Pfizer-BioNTech et Moderna n’incluant pas de sujets au-delà de 85 ans. « Leur efficacité semble élevée y compris chez les plus de 65 ans », relativise Odile Launay, rappelant que des données « en vie réelle » seront collectées pour évaluer plus précisément le vaccin chez les sujets très âgés.

Cibler des territoires plutôt que des populations ?
Une autre approche consisterait à viser les territoires en fonction de la gravité de leur situation épidémique, en suivant l’exemple de Christian Estrosi, maire (Les Républicains) de Nice, qui a réclamé au gouvernement d’accélérer la campagne vaccinale dans la métropole, dont le taux d’incidence a fortement augmenté ces dernières semaines pour devenir le plus haut de France. Pour anticiper les efforts à fournir selon les territoires, il faudrait pouvoir identifier le ou les variants du virus circulant localement et prioriser les endroits où se diffusent majoritairement des mutants plus contagieux, comme celui identifié au Royaume-Uni et déjà présent dans de nombreux pays.

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Cette démarche implique que l’effort soit mis sur le séquençage du virus présent dans les prélèvements faits en dépistage. Or, la France est très en retard sur ce point depuis le début de l’épidémie. Dans une note transmise lundi 21 décembre au président de la République, Emmanuel Macron, des chercheurs du collectif FranceTest plaident pour la création d’un réseau national SentiCov destiné à « unir les efforts disparates et finalement peu productifs dans le séquençage des différentes souches circulantes de virus ».

Les objectifs affichés sont notamment d’établir une carte des variants viraux circulant dans les régions et d’évaluer leur impact sur l’efficacité de la vaccination et des tests. « Le gouvernement refuse depuis six mois que la distribution des vaccins se fasse de manière territorialisée, il y a l’idée que tout le monde est égal devant le virus, argumente le généticien Philippe Froguel, l’un des auteurs de la note. Mais si on montre que les Anglais qui ont quitté leur pays à la mi-décembre sont allés dans certaines régions de France, c’est dans ces territoires qu’il faudrait vacciner en priorité les personnes âgées. »