Attente interminable, multiplication des numéros d’appel, tarifs prohibitifs, le constat de l’institution est accablant. Et rien ne semble s’améliorer.
Par François Malye
« Le système actuel semble à bout de souffle. » Pour les magistrats de la Cour des comptes, les améliorations apportées à l’organisation des services d’urgences depuis leur dernier rapport, en 2014, « n’ont pas porté tous leurs effets, faute d’un partage des tâches avec la médecine de ville ». L’activité n’a pas cessé d’augmenter – 15 % en quatre ans –, portant à 21,2 millions le nombre de passages aux urgences en 2016. Une augmentation qui frappe tous les pays développés et pour les mêmes raisons : « préférence des patients pour la présence sur le même lieu de l’ensemble des services, examens complets plus systématiques, absence croissante de médecins de ville intervenant en dehors des horaires d’ouverture des cabinets ».
Si dans les 641 structures d’urgences recensées, « les temps de passage médians, couvrant l’attente et la prise en charge, atteignent deux heures pour la moitié des patients, ce qui paraît raisonnable », il double pour les personnes âgées en raison de la nécessité d’examens complémentaires. Et certains centres hospitaliers universitaires (CHU) affichent des temps de passage souvent longs : quatre heures à l’hôpital de la Timone à Marseille, cinq heures au CHU de Nancy, plus de quatre heures à Strasbourg.
Le mauvais exemple de Lariboisière
Premier handicap de la prise en charge des soins non programmés, l’organisation de la médecine de ville. « 20 % des patients actuels des urgences hospitalières ne devraient pas fréquenter ces structures et une médecine de ville mieux organisée et dotée des outils idoines devrait pouvoir accueillir une proportion plus importante de ces patients. » Les services d’urgences ont pourtant amélioré leur dispositif d’accueil : « 80 % des sites disposent d’une fonction d’accueil et de triage des urgences, les « circuits courts », destinés à traiter rapidement les cas légers, se sont généralisés dans les structures à forte activité. » Mais le vrai problème est ailleurs avec « un sous-effectif médical générateur de tension dans un nombre croissant d’établissements ». Si 9 500 urgentistes prennent en charge les soins non programmés dans les établissements publics et, pour une moindre part, privés de l’Hexagone, « leur nombre a augmenté moins vite que la progression de l’activité et le recrutement des personnels y est plus difficile ». D’où de nombreux postes vacants ou tenus par des médecins à statut précaire, quand il ne s’agit pas d’intérimaires aux tarifs prohibitifs, le recours à ces derniers ayant connu une « hausse exponentielle ». Ainsi, en Île-de-France, zone pourtant considérée comme attractive pour les médecins, les heures d’intérim ont crû de 60 % ces deux dernières années. Les situations de tension récurrentes et la pénurie de personnel constatées dans certains établissements témoignent des difficultés à assurer la permanence des soins dans tous les territoires, notamment en « nuit profonde ». C’était le cas à l’hôpital Lariboisière, l’un des plus importants centres d’urgences de France, quand, le 17 décembre 2018, une patiente de 55 ans, faute d’avoir été prise en charge à temps, a été retrouvée morte dans le service. Outre des défauts d’organisation, l’un des fleurons de la médecine d’urgence de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) fonctionnait en sous-effectif, selon le rapport conjoint de l’AP-HP et de l’ARS, avec 23,5 médecins équivalents temps plein quand il en aurait fallu 32,4 « pour s’aligner sur les recommandations professionnelles ».
La cacophonie de la régulation médicale
Au niveau sécuritaire, les magistrats s’interrogent également sur le maintien de certains services d’urgences en notoire sous-activité. « Il est par ailleurs indispensable que les agences régionales de santé (ARS) procèdent à un état des lieux et, le cas échéant, à une restructuration des services dont la faible activité, notamment en nuit profonde, ne permet plus d’assurer la permanence des soins dans des conditions financièrement supportables. La fermeture la nuit de certains établissements, non autorisée aujourd’hui par les textes, devrait être mise à l’étude. La transformation de ces services d’urgences en centres de soins non programmés, comme c’est déjà le cas sur certains sites, devrait être plus largement envisagée. »
Pour compenser ces fermetures, les magistrats encouragent les mesures récemment annoncées par les pouvoirs publics dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » visant à constituer à partir du réseau des quelque 500 hôpitaux de proximité, des « walk in centers », centres dotés d’un petit plateau technique, chargés de traiter la petite traumatologie et qui devraient être labellisés d’ici à 2022. Les différentes expériences de maisons médicales de garde semblent avoir peu d’effet sur l’engorgement des services d’urgences sauf quand celles-ci leur sont accolées.
Reste un sujet peu abordé, celui du financement même des urgences, qui incite peu les établissements à la réforme. « Le dispositif tarifaire complexe incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulation. Dans le cadre actuel du financement des urgences, la croissance du nombre de passages permet aux établissements de dynamiser leurs recettes alors que le report d’une partie évitable des passages sur la médecine de ville, porteur d’économies pour l’assurance maladie, est financièrement pénalisant pour eux. » Et de donner l’exemple de l’hôpital Robert Debré à Paris. Celui-ci, vertueux, a organisé sa filière afin de réorienter une partie des patients qui se présentent vers une maison de santé partenaire. Manque à gagner, 2,3 millions d’euros par an pour avoir orienté 20 000 de ses passages légers vers une autre structure. Enfin, les magistrats n’épargnent pas la cacophonie de la régulation médicale. « La multiplication des numéros d’appel (15, 17, 18, 116 117, numéros SOS médecins), déjà soulignée par la Cour en 2014, reste source de confusion pour la population. Ceci explique en partie les échecs d’une véritable régulation médicale des urgences. »
