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Le Quotidien du Médecin - Agnès Buzyn : « Personne ne remet en cause les fondamentaux de la loi santé »

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

Sophie Martos, Jean Paillard
| 18.03.2019

C’est le grand rendez-vous du quinquennat pour Agnès Buzyn, dont la loi de santé est discutée à partir d’aujourd’hui dans l’Hémicyle. Dans l’entretien qui suit, elle défend sa réforme et répond aux critiques sur le recours aux ordonnances, les projets territoriaux de santé ou le périmètre des hôpitaux de proximité. Elle promet une solution d’apaisement sur le « pharmacien-prescripteur » et annonce le report de la réforme des ECN.

LE QUOTIDIEN : Serez-vous encore au gouvernement dans les semaines qui viennent ?

AGNES BUZYN : Je suis profondément engagée dans ce ministère, dans les réformes que je mène, qui participent à la cohésion sociale, à la lutte contre les inégalités. Évidemment mon souhait est de poursuivre ces réformes car c’est le fondement de mon engagement ! Si je suis venue au gouvernement, c’est pour cette passion de notre système de santé, de la Sécurité sociale, de la solidarité. Ayant vécu toute ma vie dans ce système, voyant les dysfonctionnements, j’avais envie de le faire évoluer. C’est toujours le cas.

Je considère que la construction européenne est un enjeu fondamental pour l’avenir de nos enfants. J’ai voté pour le Président de la République en grande partie pour ses convictions européennes. Je continue à considérer que l’ambition qu’il porte notamment dans sa tribune aux Français et aux Européens est un magnifique projet sur lequel, d’une manière ou d’une autre, je m’engagerai.

Le projet de loi santé entérine la suppression du numerus clausus, plutôt bien accueillie. En revanche, beaucoup d’inquiétudes se manifestent sur le dispositif alternatif. À quoi ressemblera-t-il ?

Le remplacement du numerus clausus fait l’objet d’une concertation avec les syndicats étudiants, les doyens et les présidents d’universités qui devra aboutir avant l’été. Il y aura des marges d’adaptation en fonction des Universités et de leur capacité de formation. La suppression du numerus clausus, doit se traduire par une diversification des filières d’entrée et donc des profils des étudiants. Il en résultera un meilleur équilibre entre les profils très scientifiques et ceux qui sont plus littéraires.

Vous avez annoncé jusqu’à 20 % de futurs médecins supplémentaires formés chaque année. Comment faire alors que les capacités de formation sont déjà saturées ?

Cela me semble un bon ordre de grandeur, non un objectif, ni un calcul issu d’études. Je voulais dire aux Français que l’ouverture du numerus clausus ne veut pas dire trois fois plus de médecins formés. Nous n’en sommes pas capables. Les capacités de formation des universités sont limitées. Ce chiffre a été interprété comme un objectif du gouvernement. Je précise que ce n’en est pas un.

La fin du numerus clausus n’aboutira pas à une formation médicale ouverte à tous, c’est une filière exigeante, sélective. La réforme poursuit aussi l’objectif de la diversification des profils autant que l’élargissement du nombre de médecins formés.

Une incertitude demeure sur le calendrier de la réforme du second cycle et de l’accès au troisième cycle. Comptez-vous la reporter d’un an ?

Le décalage d’une année de la réforme de l’accès au troisième cycle a été voté en commission des affaires sociales car les doyens des facultés de médecine estiment devoir mettre en œuvre trop de réformes de façon concomitante, ce qui nécessite une énorme réorganisation. Ils ne sont pas en mesure de travailler aussi vite à la fois sur l’entrée dans les cursus santé, la fin de la PACES, les passerelles et en même temps, sur ce que sera le contenu de l’évaluation de la fin du deuxième cycle. Cela réclame trop de ressources pédagogiques.

Comme la priorité était la réforme de l’accès aux études de santé, nous avons maintenu le calendrier pour la fin de la PACES mais reporté d’un an le calendrier pour le nouveau deuxième cycle et la fin des ECN. Cela sera voté au Parlement cette semaine. L’amendement a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales.

Il n’y a plus de ligne de fracture entre partis. Les parlementaires répondent à la demande des électeurs, inquiets de la difficulté d’accéder à des soins. Les Français considèrent que la médecine est un service public. Je continue d’expliquer que la coercition est contre-productive. Le risque est qu’il y ait encore moins de jeunes qui s’installent en libéral. Je m’opposerai à tous ces amendements punitifs car c’est une mauvaise idée. Ces mesures sont dangereuses pour l’exercice libéral et la préservation d’une médecine de proximité.

Un amendement adopté instaure un stage obligatoire en zone sous-dotée avant l’internat. Qu’en pensez-vous ?

Sur le principe, l’idée est bonne. C’est important d’envoyer les jeunes découvrir un exercice dans des zones rurales, semi-urbaines. Il faut développer considérablement et rapidement l’offre de stage en zone sous-dense. Mais je ne souhaite pas que cela apparaisse dans la loi comme une obligation absolue. Aujourd’hui, nous ne sommes pas en mesure de la mettre en œuvre, nous n’avons pas assez de maîtres de stage. Il faut laisser un peu de souplesse.

Sur le pharmacien "prescripteur", vous semblez réservée. Est-ce au Parlement d’agir ?

Je suis très prudente. Une fois encore, les députés répondent au quotidien de leurs concitoyens. Ils accèdent plus facilement aux pharmaciens et veulent, pour un certain nombre de pathologies fréquentes, qu’on leur simplifie leur parcours.

Ma méthode, c’est la concertation. J’ai dit aux députés : « attention, vous imposez dans la loi toute une série de délégations de tâches qui n’ont pas été concertées ». J’ai besoin que tous les professionnels de santé se sentent embarqués et valorisés. Tout passage en force risque de braquer ! Mon alerte n’a pas été entendue par les députés mais je vais travailler avec les syndicats pour trouver une voie de passage sur le pharmacien prescripteur. Ce n’est pas rien de déléguer tel ou tel acte ou prescription. Le passage par une expérimentation pourrait être utile.

Le recours massif aux ordonnances suscite de l’incompréhension. Êtes-vous prête à ramener certaines dispositions dans la loi ?

Tout ce que je peux inscrire dans la loi, je le fais. L’ordonnance la plus sujette à inquiétude concernait les hôpitaux de proximité. J’ai donc proposé un amendement qui grave dans la loi leurs missions et permet un débat parlementaire serein cette semaine. Je pense avoir levé les doutes. Ces ordonnances ne sont en aucun cas une façon d’échapper au débat. Elles signifient justement que j’ai manqué de temps pour concerter les parties prenantes. Je reviendrai avant leur dépôt pour qu’elles puissent être discutées avec les parlementaires en commission.

Je me suis engagée à ne fermer aucun hôpital de proximité. Je travaille pour que ces hôpitaux, non seulement, ne soient pas fermés, mais soient réinvestis et valorisés. Ils sont la porte d’entrée dans le système hospitalier avec une gradation des soins que j’assume. Je garantis non seulement la proximité, mais aussi la sécurité et la qualité des soins, dans le cadre d’une filière organisée.

Mais pouvez-vous préciser quelles seront les missions (obligatoires, optionnelles, interdites) de ces hôpitaux de proximité ?

Ce que nous proposons, c’est que les hôpitaux de proximité assurent de la médecine polyvalente avec de la gériatrie, aient un plateau technique de radiologie et de biologie, puissent mettre à disposition des d’équipes mobiles de gériatrie ou de soins palliatifs et, de façon optionnelle, disposer de soins de suite et de réadaptation, avoir un centre de périnatalité, un service d’urgence et / ou une équipe SMUR, selon leur localisation géographique.

L’hôpital de Pont-Audemer est un bon exemple, il a gardé un SMUR et un service d’urgence et de périnatalité. Des médecins spécialistes hospitaliers du Havre y assurent des consultations. Des députés ont demandé que l’on puisse maintenir la chirurgie dans ces hôpitaux. Il me semble que cela ressort de l’activité d’un centre hospitalier général. Mais des petits actes interventionnels – certaines endoscopies ou des actes ne nécessitant pas d’intubation – pourquoi pas ? Ces hôpitaux devront rester très ouverts sur la ville. À Pont-Audemer, le scanner et l’IRM sont ainsi partagés avec des radiologues libéraux. Il faut que les médecins libéraux puissent intervenir dans ces établissements.

Donc pas de chirurgie ambulatoire dans ces petits établissements comme le suggèrent certains députés ?

Non, car un plateau de chirurgie ambulatoire est un plateau de chirurgie.

On dit qu’il y aura de la place pour la médecine de ville dans ces hôpitaux. Pourtant les médecins de ville craignent la concurrence… Pourquoi cette incompréhension ?

L’hôpital de proximité ne cherche pas à hospitaliser des gens qui peuvent être soignés en ville. Il est important pour moi que des malades puissent avoir accès à des soins de spécialistes. L’idée est de laisser de la souplesse en fonction de l’offre de soins existante : selon les compétences qui existent dans l’hôpital tête de pont, le GHT ou le secteur libéral, les organisations pourront être différentes. Donc je ne crois pas qu’il y ait concurrence, mais complémentarité avec une meilleure articulation avec la médecine de ville.

On présente les actuels hôpitaux locaux comme un maillon essentiel… tout en ôtant des lits en priorité dans ces établissements…

Mais la médecine comme la chirurgie vont devenir de plus en plus ambulatoires, quel que soit le niveau de technicité. N’avoir comme seul critère de qualité que le nombre de lits est un peu dépassé… Un hôpital moderne peut faire de l’excellente médecine, y compris spécialisée, avec moins de lits. On peut réarmer, revitaliser les hôpitaux de proximité tout en réduisant le nombre de lits. L’objectif n’est pas d’avoir le plus de malades hospitalisés, mais de rendre un service au public.

Sur les futurs « projets territoriaux de santé », les médecins libéraux se méfient d’une strate administrative supplémentaire et craignent d’être phagocytés par les GHT. Pouvez-vous les rassurer ?

L’idée est au contraire de supprimer une couche administrative et de rassembler des contrats locaux de santé multiples et variés en un seul projet territorial venant des professionnels eux-mêmes – les porteurs de projet – des élus locaux et des usagers. C’est une simplification ! Toute l’offre de soins d’un territoire à vocation à s’y retrouver. Cette loi n’est pas normative. La philosophie est de laisser chaque bassin de vie trouver sa solution.

Au final, avez-vous l’impression que votre volonté de réforme est soutenue par les parlementaires et les professionnels de santé ?

Je ne dis pas qu’en séance il n’y aura pas de prises de position un peu rudes ; cela fait partie du jeu parlementaire. Je trouve qu’en commission l’état d’esprit a été très constructif et très apaisé. Personne ne remet en cause les fondamentaux.

On critique les ordonnances, c’est-à-dire la forme. Mais pas les CPTS, les hôpitaux de proximité, les assistants médicaux, la réforme des études. Je ne ressens pas d’opposition sur les orientations.

Parallèlement, les négociations conventionnelles se déroulent d’une part sur l’exercice coordonné et les CPTS et d’autre part sur les assistants médicaux. Est-ce bien parti ? Que ferez-vous en cas d’échec ?

Il n’y aura pas d’échec. Il peut y avoir des désaccords mais je crois que la nécessité d’organiser les soins de ville et de favoriser les CPTS – et aussi le fait que nous ayons accepté la création des assistants médicaux réclamée de longue date par les syndicats médicaux – fait que nous allons tous dans la même direction. Je ne sens pas de désaccord sur l’objectif final et sur les orientations. La philosophie générale que je propose, tout le monde y adhère.

Sur les assistants médicaux, certains généralistes redoutent la mise en place d’une « médecine d’abattage ». Comprenez-vous ces craintes ?

Je comprends que les médecins ne veuillent pas être vus comme des professionnels qui font du chiffre ! Et en même temps, la demande insistante pour des assistants médicaux visait justement à libérer du temps médical pour être en capacité de mieux voir les patients, mais aussi subséquemment d’en voir davantage…

Dans les maisons de santé que j’ai visitées et dans lesquelles avait été mis en place du personnel administratif, tous les généralistes m’ont dit que cela leur avait permis d’augmenter leur patientèle. Moi-même, dans mon exercice, j’ai été aidée pour mes consultations pendant 15 ans. Puis l’hôpital a décidé que ça coûtait trop cher et a supprimé ce soutien. Moralité : du jour au lendemain, j’ai vu 20 % de patients en moins, car mon temps de consultation est passé de 15 à 20 ou 25 minutes !

Donc on peut imaginer qu’à l’inverse, quand du personnel aide un patient à se déshabiller, à faire des formalités administratives ou prend rendez-vous avec un médecin correspondant en dehors de la consultation, cela fait gagner du temps au médecin qui peut voir plus de malades.

Bref, nulle volonté d’abattage derrière les assistants médicaux, mais l’idée qu’en libérant du temps au médecin, on lui permet de voir un peu plus de malades. Ce n’est pas un objectif chiffré. Bien sûr, cela ne s’adresse pas à un médecin qui verrait déjà 50 malades par jour ! On va passer à la médecine du XXIè siècle, en permettant au médecin de se recentrer sur son exercice qui est d’avoir le temps de parler au malade et de l’interroger sur son ressenti.

Les médecins qui exercent en solo craignent d’être les dindons de la farce de cette dynamique de regroupement. Seront-ils pénalisés ?

On ne va pas changer la vie de praticiens qui ont un mode d’exercice très individuel depuis des années. Mais on veut donner le signal que la coopération interprofessionnelle et la prise en charge en équipe de patients, notamment chroniques, et âgés, est une façon plus moderne de faire de la médecine.

On ne pousse pas forcément au regroupement physique. Les CPTS sont faites pour que les professionnels d’un territoire se sentent en responsabilité vis-à-vis de la population. Je le redis : les Français voient la médecine comme un service public. Ce n’est peut-être pas exact mais face à cette attente, on voit bien que l’accès à des soins non programmés, à un médecin traitant devient de plus en plus difficile.

Sur l’homéopathie, on attend encore l’évaluation de la HAS. Et vous ? Votre religion est-elle faite ?

Cela ne doit pas être une question de « religion », de croyance ou d’avis personnel. J’ai justement demandé une évaluation par la HAS pour remettre du rationnel dans ce débat. En France, les produits homéopathiques n’ont jamais été évalués scientifiquement avant mise sur le marché, contrairement aux autres produits de santé. S’il s’avère qu’ils ne sont pas efficaces, je prendrai la décision de les dérembourser car ce n’est pas à la solidarité nationale de payer pour des thérapies sans effets scientifiquement prouvés.

Quel bilan tirez-vous des un an de l’obligation vaccinale ?

Il est encore un peu tôt pour un bilan chiffré exact, mais on observe déjà une augmentation de la couverture vaccinale chez les enfants nés après le premier janvier 2018 et concernés par l’extension de l’obligation vaccinale. La couverture chez les enfants nés avant 2018 augmente également, ainsi que celle des vaccins non-obligatoires (HPV, grippe). Ce sont des indices que la confiance revient, mais les épidémies sont là : nous devons continuer dans cette direction et surtout ne rien lâcher.

La persistance de cas de rougeole inquiète les autorités sanitaires avec récemment un premier décès en 2019. Que faire pour enrayer le phénomène ?

On ne le répétera jamais assez : la vaccination est la seule protection individuelle et collective efficace contre la rougeole. Chaque personne âgée d’au moins 12 mois et née après 1980 doit vérifier sa vaccination et consulter son médecin traitant en cas de doute ou d’exposition à une personne contaminée. Je sais que je peux compter sur les professionnels de santé pour m’épauler sur ce sujet.

Nos lecteurs (« Le Quotidien » du 18/02/2019) font état d’un grand ras-le-bol face à ce qui est perçu par les médecins comme une suradministration de la santé et une insuffisante place faite aux médecins dans les processus de décision. Cela vous surprend-il ?

Libérer du temps médical utile pour les patients en allégeant le poids des tâches administratives pour les médecins est une priorité que je me suis fixée dès mon arrivée. Cela passe par la simplification et la dématérialisation des procédures, mais aussi la formation des 4 000 assistants médicaux prévue dans Ma Santé 2022 et qui soutiendront les médecins dans leur exercice. J’assume les mesures incitatives que nous prenons pour mettre fin à l’exercice isolé, en favorisant la création des CPTS pour renforcer l’accès à des soins non programmés ou à un médecin traitant par exemple. Je prends systématiquement le temps de concertation nécessaire avec les acteurs concernés avant de prendre mes décisions, et j’incite toujours les acteurs à se parler, à négocier. Le rôle des négociations conventionnelles est clé dans la mise en œuvre de Ma Santé 2022. Plus largement, je pense que toutes les évolutions organisationnelles et des modèles de financements doivent être mis au service des projets médicaux portés par les professionnels de santé et non l’inverse.

Dans le même numéro, nous présentions la proposition d’Assemblées citoyennes du Dr Emmanuel Lansac (IMM) pour redonner la parole aux professionnels. Qu’en pensez-vous ?

Cette proposition est intéressante. Elle répond à un besoin que nous ressentons tous de retrouver dans notre pays des tiers de confiance, des corps intermédiaires et des instances pour mieux représenter les citoyens et mieux les associer à la prise de décision. C’est le même objectif que poursuit le Grand Débat national et son projet ressemble à la Conférence nationale de santé. Je suis intéressée par toutes les pistes qui permettent d’aller vers une démocratie plus délibérative. Je crois que pour les sujets que couvre ce ministère, il faut un Grand débat permanent entre les professionnels de santé, les acteurs institutionnels et les usagers.