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Lequotidiendumedecin.fr : François Braun, ministre de la Santé : « Les crises sont une opportunité »

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Lequotidiendumedecin.fr : François Braun, ministre de la Santé : « Les crises sont une opportunité »

PAR DR IRÈNE DROGOU - CYRILLE DUPUIS -

PUBLIÉ LE 30/08/2022

Retour sur les tensions aux urgences cet été – « la catastrophe annoncée ne s’est pas produite », « tout le monde a joué le jeu » – mais aussi sur les crises de santé publique (Covid, Monkeypox, canicule) : François Braun revient sur ses deux premiers mois aux manettes du ministère de la Santé et affiche sa vigilance. Il annonce sa méthode pour la conférence des parties prenantes (« je ne veux aucun tabou »), évoque les futures négociations conventionnelles avec les médecins libéraux et le PLFSS 2023. « On ne va pas réformer le système de santé sans nouveaux moyens », dit-il, conscient de sa « responsabilité immense ».

LE QUOTIDIEN : Vous avez été nommé ministre début juillet en pleine crise des urgences. Deux mois plus tard, quel premier bilan tirez-vous des mesures de la « mission flash » mises en place pour passer cet été à risques  ?

FRANÇOIS BRAUN : L’été n’est pas fini et ces mesures courent jusqu’à fin septembre. C’est une période compliquée de reprise d’activité, avec des personnels qui sont encore en congés. Il faut donc être prudent mais la catastrophe annoncée ne s’est pas produite grâce à l’investissement fort des professionnels sur le terrain, hospitaliers comme libéraux. Je me suis assuré que les ARS et les services du ministère soient aussi mobilisés fortement pendant l’été pour assurer un suivi très rapproché des situations. Comme quoi, il est possible de trouver des solutions quand tout le monde s’y met ensemble. Ce que nous avons fait cet été servira de point d’appui.

Pourtant, Samu-Urgences de France, votre ancien syndicat, a alerté début août sur une situation explosive et la fermeture de services d’urgences…

La réalité, c’est que tout le monde a joué le jeu même si j’aurais aimé que certaines mesures se développent davantage, comme la participation à la permanence des soins commune public/privé dans les spécialités. Je salue les généralistes libéraux, qui ont fait un énorme boulot, avec des solutions variables selon les territoires, pour venir en soutien de l’hôpital et des urgences.
Quant à la fermeture de certains services d’urgences au cours de l’été, ce n’est pas nouveau  ! En revanche, nous avons accompagné les territoires pour que nos concitoyens soient mieux informés, trouvent des solutions adaptées, et parfois préférables à l’attente aux urgences. Je n’ai toutefois jamais prétendu qu’on réglerait tous les problèmes de l’hôpital avec une mission flash. Il était important de garantir à nos concitoyens qu’ils soient pris en charge de façon adéquate pendant l’été, notamment les urgences vitales. Nous avons encore beaucoup à faire.

Justement, combien d’hôpitaux ont mis en place une forme de « tri » avant l’entrée aux urgences  ? Allez-vous généraliser cette régulation médicale préalable  ?

Ce « tri » à l’entrée des urgences, comme vous dites, je préfère moi parler d’orientation ou de régulation, a toujours existé. La qualification du besoin de santé est faite depuis toujours par les infirmiers organisateurs de l’accueil (IOA), mais cette orientation est parfois compliquée à gérer, faute de solution. Cet été, on a clairement recommandé aux patients d’appeler le 15 et la régulation médicale avant de se déplacer pour ne pas pénaliser ceux qui avaient vraiment besoin du plateau technique des urgences. Globalement, ce message est passé, il y a eu une augmentation des appels aux Samu-Centres 15 – de l’ordre de 20 % – même si cette croissance s’observait déjà depuis le début d’année. J’affirme que, la régulation médicale préalable, ça peut fonctionner, et permettre des solutions plus qualitatives pour les gens. En revanche, cela s’accompagne, il faut des équipes, il faut des rendez-vous en ville pour les soins non programmés, etc. L’évaluation précise sera établie fin septembre.

Où en est le déploiement du service d’accès aux soins (SAS), plateforme censée répondre sur tout le territoire aux besoins de soins urgents et non programmés 24 heures/24  ? On a le sentiment que ça patine…

Nous avions déjà 22 sites pilotes. On est en train d’élargir ce mode « SAS », tous les départements vont se lancer dans des dispositifs de ce type. Les mesures prises cet été pour faciliter le recrutement d’assistants de régulation médicale ou améliorer la rémunération des médecins libéraux régulateurs vont accélérer ce mouvement, de même que le décroché « bi-niveau » avec l’ARM [assistant de régulation médicale, NDLR] qui intervient en première intention très rapidement, et oriente soit vers la médecine générale, soit vers la médecine d’urgence. L’objectif, c’est 99 % des appels décrochés, dont 90 % dans les trente secondes, ce qui correspond aux critères de qualité des meilleurs centres internationaux d’urgences. Je constate aussi que certains Samu ont déjà mis en place de nouvelles filières spécialisées en gériatrie ou en psychiatrie. Je ne lâcherai pas sur ces objectifs.

La majoration de 15 € sur les consultations non programmées régulées par le 15 ou le SAS, au profit des généralistes, a-t-elle été efficace  ?

Je constate que les généralistes se sont organisés pour répondre aux soins non programmés en journée. La majoration a donc eu un effet indéniable. La simplicité et la clarté de ce supplément de 15 euros par rapport à la complexité de l’avenant 9 sont une évidence. Je rappelle qu’il y a un plafond en volume pour éviter les dérives. Les chiffres de la majoration augmentent, l’Assurance-maladie suit cela de très près. Cela fera partie de l’évaluation en fin d’été.

Certaines mesures seront-elles pérennisées, au-delà des trois mois initiaux  ?

Avant de décider de la suite, j’ai saisi l’Igas sur deux points : l’efficacité des 41 mesures de la mission flash  ; et une saisine spécifique sur la régulation médicale préalable. Cette évaluation se fera en intégrant les retours de tous les acteurs : patients, professionnels, élus. Je l’attends pour la fin du mois de septembre. Il faut que l’on puisse intégrer certaines dispositions efficaces au PLFSS 2023 notamment [projet de loi de financement de la Sécurité sociale, NDLR].

Au-delà de ces mesures immédiates, se profile la conférence des parties prenantes du secteur de la santé. Quelle sera l’articulation avec le conseil national de la refondation annoncé par Emmanuel Macron  ?

Le conseil national de la refondation sera lancé le 8 septembre  ; son volet santé sera la concertation des parties prenantes. On a déjà bien commencé tout le travail préparatoire sous forme de très nombreux entretiens bilatéraux avec les représentants du secteur. Mes équipes analysent aussi la totalité des contributions santé dans le cadre de l’élection présidentielle. Nous avons déjà plus de 1 000 propositions dont nous faisons une première synthèse.
Deux principes vont nous guider. Premièrement, cette large concertation vise à lutter contre toutes les inégalités d’accès à la santé, entendue au sens large – prévention, dépistage, soins et suites de soins – qu’elles soient financières, territoriales ou liées à des populations particulières comme les jeunes, les femmes ou les personnes vivant avec un handicap. Deuxièmement, l’impératif éthique couvrira l’ensemble des travaux car je constate une grave perte de sens du métier de soignant. Un comité très restreint sera garant de l’éthique et de la déontologie.

Quels sont votre calendrier et votre méthode  ? Y a-t-il des sujets tabous  ?

Le but final, c’est la transformation de notre système de santé, basé sur l’offre, vers la réponse aux besoins de santé. Ce n’est pas un objectif fumeux ou « techno ». Cela me hérisse par exemple d’entendre parler de parts de marché à l’hôpital, de concurrence entre les secteurs public et privé. Il faudra rechercher systématiquement des réponses collectives, territoire par territoire.
Sur la méthode, je souhaite que nous puissions lancer la concertation avec tous les acteurs au plan national dès le mois de septembre, et accompagner ce lancement par une grande consultation citoyenne, par voie numérique. Il y aura une quinzaine de questions, très claires, sur différents champs – prévention, déserts médicaux, etc. Parallèlement, un grand débat sera conduit dans chaque territoire, confié aux élus, qui veulent s’impliquer sur la santé, et qui joueront ainsi un rôle de « facilitateurs ». Ces débats locaux doivent faire remonter les idées qui marchent.
À l’issue de ces deux phases qui devraient durer jusque dans le courant du mois d’octobre, les propositions seront classées en quatre parties : d’abord les mesures les plus urgentes, à instaurer très rapidement. Deuxième catégorie, à l’inverse, les pistes en contradiction complète avec nos principes éthiques, qu’il faut écarter : par exemple, on arrête de dialyser les plus de 70 ans car cela coûte trop cher.
Les deux dernières catégories concernent les mesures qui nécessitent un débat qui pourra être un peu plus long : il s’agit d’abord des réformes un peu clivantes, qui nécessitent pour aboutir concrètement de lever les corporatismes, comme l’élargissement des délégations de tâches.
Et enfin les mesures les plus « conflictuelles », comme la fin de la liberté d’installation des médecins libéraux ou le retour des gardes obligatoires, sur lesquelles on avancera avec des groupes de travail, mais si les parties ne s’entendent pas, ma responsabilité sera de trancher. Sur le fond, je ne veux aucun tabou. Et il n’y aura pas de solution unique : on construira progressivement avec les territoires une boîte à outils, et on leur dira : « Emparez-vous en  ! ».

L’hôpital subit de très fortes tensions sur ses ressources humaines. Comment améliorer l’attractivité médicale et paramédicale  ? Ce sujet est-il encore à l’ordre du jour  ?

C’est un dossier absolument majeur. Il est plus que jamais à l’ordre du jour. À Béziers, j’ai vu un hôpital qui n’a pas de postes vacants, une direction heureuse et des soignants qui bossent main dans la main. Certains y arrivent  !
Quant à l’intérim médical, on ne va pas l’arrêter du jour au lendemain mais je veux stopper les dérives indécentes. Quand un médecin qui travaille une nuit gagne autant, voire beaucoup plus, qu’une infirmière sur un mois, c’est inacceptable. Je tiendrai un message très clair aux acteurs. La loi Rist a posé un très bon cadre, il est temps de convenir avec toutes les parties prenantes, dans une logique de responsabilité collective, de la façon de l’appliquer. Cette ambition va de pair avec le chantier de l’attractivité des carrières hospitalières.

La Pr Brigitte Autran, présidente du nouveau comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires, annonce déjà une huitième vague de Covid. Quelles leçons tirez-vous des vagues Omicron  ? Et qu’attendez-vous concrètement de ce comité de veille  ?

Depuis le début de la crise Covid, on a voulu éclairer les décisions avec l’expertise des scientifiques et je continuerai à le faire.
Il nous faut maintenant apprendre à vivre avec ce virus, comme on le fait avec la grippe depuis longtemps. Pour l’instant, le virus devient plus contaminant mais moins dangereux, c’est une évolution assez classique des maladies infectieuses. Je fais appel à la responsabilité de tous nos concitoyens : vaccination des personnes cibles, port du masque et gestes barrières en cas de reprise épidémique dans les endroits bondés. Et ce d’autant qu’il y aura le Covid ET la grippe, peut-être de façon concomitante. En cas de reprise avec un variant particulièrement dangereux, le texte sur la fin de l’état l’urgence sanitaire nous laisse la capacité d’agir.
Les missions du comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires sont élargies par rapport au Conseil scientifique, notamment parce qu’il dépassera le champ du Covid et travaillera dans une logique « One Health ». Sa composition, annoncée en septembre, sera polyprofessionnelle. Compte tenu des risques de zoonoses et des problématiques climatiques aux répercussions sur la santé, comme les incendies, les orages et la sécheresse de cet été, travailler sans vétérinaire ou sans climatologue serait complètement absurde  !

Concernant la variole du singe, que répondez-vous aux associations inquiètes de la lenteur de cette campagne  ? Y a-t-il un problème d’approvisionnement, de vaccinateurs, de logistique  ?

L’OMS Europe a cité la France en exemple, en disant que c’était le pays qui avait le mieux réagi et le plus vite, en mobilisant le plus large arsenal d’outils contre la maladie. Je rappelle que je suis arrivé le 4 juillet, la Haute Autorité de santé a rendu son avis le 8, et la vaccination a démarré le 11. Je rappelle que la logistique de cette vaccination n’est pas simple, avec un vaccin conservé à -80 °C qu’il faut réchauffer progressivement et distribuer. Le vaccin est gratuit, le dépistage aussi. La France vaccine autant que les États-Unis pour une population qui n’est pas comparable et on est très, très largement devant les autres pays.
On s’est d’abord appuyé volontairement sur les Cegidd, ces centres gratuits de dépistage des infections sexuellement transmissibles, parce que je voulais insister tout autant sur la prévention, et porter une réflexion plus large sur la santé sexuelle, des coinfections ont d’ailleurs été découvertes. Dans les lieux où la demande est la plus forte, par exemple en Île-de-France et en Paca, des centres disposant de capacités plus importantes ont été ouverts, puis la vaccination en pharmacie a été expérimentée dans cinq officines. Faut-il aller plus loin  ? À ce stade, il me semble que nous répondons globalement à la demande, et des rendez-vous sont disponibles, dans des délais brefs. Je souhaite toutefois que nous soyons meilleurs pour aller à la rencontre des personnes plus isolées, dans les zones moins couvertes. Des opérations d’aller vers doivent s’organiser.
L’incidence baisse aussi, le nombre de cas s’établissait à un peu plus de 3 400 le 23 août. La tendance est la même dans les pays dans lesquels l’épidémie a démarré un peu plus tôt qu’en France, et je rappelle que nos voisins européens vaccinent beaucoup moins que nous.
Je réunirai le 13 septembre prochain toutes les parties prenantes, les associations notamment, comme je l’avais fait le 8 août dernier. Pour partager et améliorer nos réponses. Ce virus est mal connu, nous avons des incertitudes, nous continuerons de nous adapter.

L’été exceptionnellement chaud nous rappelle les effets du changement climatique sur la santé. Quel bilan tirez-vous de ces épisodes de canicule  ? Plus largement, quelle place comptez-vous donner à la lutte contre le risque environnemental et à l’approche « One Health »  ?

Dans les semaines suivant les épisodes de canicule, la mortalité augmente dans les départements les plus concernés. Mais prudence, parmi ces quatre phases de fortes chaleurs, il y en a deux qui correspondent à des pics de contamination par le Covid, et il est possible qu’après, la mortalité décroisse par rapport au reste de l’année. Il faut attendre l’évaluation précise de Santé publique France, qui va rendre son bilan d’ici à la mi-octobre.
Quel que soit le résultat, nous devons intégrer l’impact de ces modifications climatiques sur la santé, dans une vraie logique « One Health ». Et c’est pour cela que nous avons souhaité, avec la ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, que le comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires soit conçu dans cette approche. Je compte intégrer l’ensemble de cette logique de santé environnementale, c’est une évidence.

Emmanuel Macron a promis la mise en œuvre de la révolution de la prévention, déjà annoncée en 2017. En tant que « ministre de la Santé et de la Prévention », comment allez-vous enfin concrétiser cet engagement dans ce contexte de crises  ?

Je suis ravi que le Président ait fait de la prévention l’un de ses axes politiques forts. Parce qu’habituellement ce n’est pas un enjeu politiquement « rentable » : les actions ne portent leurs fruits que plus tard.
Ma première idée, c’est d’amener notre civilisation aux idées de prévention par le sport, qui fonctionne en primaire, secondaire et tertiaire. Notre pays a de belles opportunités, avec la Coupe du monde de rugby en 2023 et les Jeux olympiques et paralympiques en 2024. Nous porterons ce sujet conjointement avec la ministre des Sports. Je veux mettre un accent très fort sur Sport et Santé dans la continuité de « Ma santé 2022 », nous développerons les maisons sport et santé, nous parlerons des prescriptions de sport.
Je veux aussi mettre en œuvre l’engagement du président de la République, qui consiste à créer des consultations permettant de réaliser des bilans de santé aux âges clefs de la vie.
Parallèlement, il faudra continuer des politiques très ciblées : prévention des cancers, vaccination, prévention de l’obésité, santé des femmes… Parmi les actions prévues, je souhaite en citer deux : une campagne pour la promotion de vaccination contre le papillomavirus chez les filles et les garçons à partir de 11 ans, et le dépistage de la drépanocytose.

Les négociations de la prochaine convention des médecins libéraux débuteront dans quelques semaines. Quelles seront vos priorités  ? L’augmentation de la consultation de base sera-t-elle cette fois à l’ordre du jour  ?

Le cadrage politique des négociations, en parallèle avec les arbitrages sur le PLFSS, sera fait dans la deuxième quinzaine de septembre mais le fil rouge, encore une fois, sera la lutte contre les inégalités d’accès à la santé. Il y aura des moyens supplémentaires pour la médecine de ville, dès lors qu’ils répondent aux besoins. Je veux être clair : ce sera droits et devoirs  !
Du côté des honoraires, il faudra certainement miser sur un mix entre forfaits et valorisation des consultations de base. On sait bien que la hausse de la consultation ne réglera pas tous les problèmes. Nous devrons sans doute appuyer le déploiement des assistants médicaux, des infirmières salariées, étendre l’exemple Asalée, continuer le développement des IPA, faciliter le salariat dans le cadre de cabinets de groupe, etc. Mais nous devons aussi évaluer tous ces coûts  ! La concertation des parties prenantes permettra d’ailleurs de rappeler aux Français que la santé a un coût et à quoi servent leurs cotisations.

En période de crise, la Sécurité sociale joue un rôle d’amortisseur. Le PLFSS 2023 sera-t-il un budget de « crise » ou exigera-t-il des économies importantes aux acteurs du secteur pour stopper la dérive des comptes sociaux  ?

Emmanuel Macron s’est engagé à revenir à un niveau de dette acceptable à l’horizon 2027. La Sécurité sociale devra prendre sa part à ce redressement. Mais on ne va pas réformer le système de santé sans nouveaux moyens. On est en train de rechercher cet équilibre, sur une ligne de crête, avec des gouffres de chaque côté.
J’ai entendu les revendications légitimes de la FHF [qui réclame une hausse de l’Ondam hospitalier de 5 % minimum pour compenser l’évolution des coûts – inflation, point d’indice, NDLR]. J’entends aussi les libéraux qui ont des attentes. Nous avons une responsabilité collective, pour trouver le chemin de la refondation tout en prenant soin de nos finances publiques.

Vous n’étiez pas le favori pour le poste de ministre de la Santé. Quel a été votre ressenti personnel  ?

Je suis peut-être là parce que personne ne voulait venir à ma place (rires)  ! La responsabilité est immense mais c’est aussi une phase excitante. Lors de mes topos passés sur la gestion de crise, je prenais l’exemple de l’idéogramme chinois « crise », qui comporte l’idée de danger mais aussi celle d’opportunité. Les crises sont une opportunité. Avec la gestion du Covid, l’hôpital et la ville ont changé de logique et ont appris à travailler ensemble, tout le monde est dans une logique de réponse aux besoins, de responsabilité partagée à l’échelle des territoires. Le terreau existe pour réussir cette refondation de notre système de santé.

Source : lequotidiendumedecin.fr