Organisation du systéme de santé

Lequotidiendumedecin.fr : Haro sur la suradministration et le cloisonnement du système de santé : l’Institut Montaigne appelle à faire « le pari des territoires »

il y a 1 mois, par infosecusanté

Lequotidiendumedecin.fr : Haro sur la suradministration et le cloisonnement du système de santé : l’Institut Montaigne appelle à faire « le pari des territoires »

PAR CYRILLE DUPUIS - LOAN TRANTHIMY -

PUBLIÉ LE 16/05/2022

Alors que la crise sanitaire a mis en lumière les dysfonctionnements du système de santé (suradministration, gestion trop verticale, cloisonnement), quelles réformes conduire pour lutter efficacement contre les inégalités d’accès aux soins  ? Dans un nouveau rapport, l’Institut Montaigne, think tank libéral, appelle les pouvoirs publics à faire clairement « le pari des territoires », en associant « plus étroitement » les collectivités locales et les professionnels de terrain à la prise de décisions en santé.

« Il devient urgent de donner aux acteurs locaux et de terrain des leviers d’action concrets pour inventer les parcours santé de demain », plaide le rapport. Car malgré des investissements importants – la France affiche l’un des PIB les plus importants des pays de l’OCDE consacré aux dépenses de santé avec 12,4 % en 2020 – notre organisation « extrêmement centralisée » ne parvient pas à corriger ces inégalités et à s’adapter aux besoins, comme l’illustre une cartographie inédite de l’Institut Montaigne, qui a classé les départements en sept groupes homogènes (bien portants, désavantagés, dynamiques, enclavés, ruraux, ultramarins, vulnérables).

Donner les manettes aux « mieux placés »

Ainsi à « besoin de santé comparable », dans le groupe des « bien portants », l’Ille-et Vilaine affiche des dépenses de santé par habitant (hospitalières et ambulatoires) de 1 770 euros contre 2 150 euros en Isère. Au sein du groupe des « désavantagés », ces dépenses représentent 2 052 euros dans la Drôme contre 2 767 euros dans les Bouches-du-Rhône. « Ces variations ont un impact significatif sur l’état de santé des habitants », souligne le rapport.

Le pari du think tank est que les acteurs de proximité sont « les mieux placés » pour évaluer les déterminants de santé (prévalence des pathologies, des comportements à risque, etc.) et donc les plus à même d’agir efficacement pour proposer des prises en charges adaptées. D’où la nécessité de « leur donner la liberté nécessaire pour construire les parcours de soins au niveau local », explique Laure Millet, responsable santé du programme santé à l’Institut Montaigne.

Approche managériale

Alors que la culture des silos (ville, hôpital, médico-social) reste trop prédominante en France, la première recommandation du think tank consiste à « refonder la formation » des professionnels de santé – au début comme au cours de leur carrière – pour favoriser l’« approche globale » de la santé, y compris avec une formation à la gestion de l’innovation et à la dimension managériale.

Pour accorder davantage d’autonomie et de responsabilité aux professionnels de santé dans leurs métiers et organisations de travail, le rapport préconise en leur faveur un « vaste mouvement de délégation de gestion et de tâches », permettant de promouvoir le principe de subsidiarité. Ce qui suppose de revoir les décrets de compétences de chaque profession pour monter en gamme à chaque échelon. « Il faut positionner chaque acteur sur les actes où ils ont la plus forte valeur ajoutée », insiste Laure Millet.

Mandat de santé publique pour les généralistes

Dans cette réorganisation locale, les médecins de ville auraient un rôle « déterminant » dans la prise en charge de la population vieillissante et polypathologique. Les généralistes volontaires pourraient ainsi hériter d’un véritable « mandat de santé publique » incluant la mission de coordination, suggère l’Institut Montaigne.

Ce qui commande au passage de « réinvestir en faveur de la médecine de ville en soutenant la pluriprofessionnalité », souligne le rapport. Dans ce cadre, l’État, les collectivités locales et l’Assurance-maladie pourraient « contractualiser avec ces médecins volontaires sur un nombre d’objectifs attendus comme le suivi de la vaccination, des actes de prévention, la permanence des soins ou la coordination », expose Laure Millet, ajoutant que « leurs efforts doivent être valorisés et reconnus ». Plusieurs pistes sont avancées : financement d’un temps de secrétariat, d’assistant médical, rémunération forfaitaire des missions, droit effectif au remplacement…

Expérimenter

Le think tank propose que ces évolutions puissent être engagées par la voie d’expérimentations de conventions différenciées liant les régions et les professionnels de santé, y compris autour de nouveaux modes de rémunération (forfait, capitation, dotation qualité ou populationnelle). Ces premiers actes de responsabilisation territoriale pourraient conduire à des « budgets de santé régionalisés », par le biais d’objectifs régionaux d’assurance-maladie (Ordam, souvent évoqués mais jamais concrétisés). « Les Ordam doivent se faire sur la base du volontariat », précise Laure Millet.

Toutefois, l’État devra assurer un « cadre national », afin de donner visibilité et cohérence aux initiatives locales, notamment sur la santé numérique.

Vers un service public de santé territorial ?

Au-delà, le think tank appelle de ses vœux un véritable « service public de santé territorial », dépassant l’approche par les statuts (libéral, hospitalier, salarié) et le cadre actuel de l’offre de soins. Comme la Fédération hospitalière de France (FHF), l’Institut Montaigne met ici en avant la mise en place d’une « responsabilité populationnelle » à l’échelle territoriale, un concept né au Québec qui vise « une meilleure santé, une meilleure prise en charge et expérience pour le patient, pour un moindre coût pour la société ». Cette responsabilité populationnelle suppose le dépassement des clivages ville/hôpital, un virage de la prévention et l’autonomie accrue des professionnels de santé.