Le 11/10/2017

Le PLFSS 2018 examiné en Conseil des ministres, ce qui va changer

By Cyrille Dupuis

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2018) a été examiné ce mercredi en Conseil des ministres. Il sera débattu du 24 au 27 octobre à l’Assemblée nationale en séance publique. Rappel des principales mesures.

ONDAM 2018 : +2,3 %, en route vers l’ambulatoire ?

L’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM général) a été fixé à 2,3 % l’an prochain, à près de 200 milliards d’euros (contre + 2,1 % en 2017). Cela représente 4,4 milliards d’euros de dépenses nouvelles. L’exécutif adresse un signal aux soins de ville (jugé toutefois insuffisant par les libéraux) avec un taux de 2,4 % (à 88,9 milliards d’euros). Les établissements héritent d’un sous-objectif plus contraint (+ 2 % mais en réalité +2,2 % avec la hausse de deux euros du forfait hospitalier qui passe de 18 à 20 euros pour un montant total de 80,7 milliards d’euros). Les sous-objectifs ont été fixés à 2,6 % pour le médico-social (20,5 milliards d’euros) et à 3,1 % pour le fonds d’intervention régional (FIR à 3,4 milliards).

Le médicament sous haute pression

Même si l’évolution de la masse salariale dopera mécaniquement les rentrées de cotisations (+ 3,1 % attendu en 2018), le gouvernement a programmé l’an prochain un volant d’économies massives pour la branche maladie (4,2 milliards d’euros), l’objectif étant de contenir son déficit à 800 millions d’euros.

Pour y parvenir, le gouvernement actionne des leviers plutôt classiques. Il mise sur la structuration de l’offre de soins (1,4 milliard) avec des mesures ciblées sur l’efficience des parcours et la performance des établissements (régulation des achats, liste en sus...).

Le secteur des produits de santé sera mis à forte contribution avec 1,49 milliard d’économies (baisses de prix des médicaments et de dispositifs, essor des génériques, des biosimilaires, etc.).

Troisième axe : la pertinence des soins avec 110 millions d’euros au titre de la maîtrise médicalisée mais, plus inquiétant pour les spécialistes, des baisses de tarifs ciblant la biologie, l’imagerie et d’« autres actes médicaux en ville et à l’hôpital » (225 millions d’euros). Des mesures d’économies sur les transports (75 millions) et les IJ (165 millions) sont également au menu. Enfin, la lutte anti-fraudeurs devrait procurer 90 millions d’euros. Côté recettes, la hausse du forfait hospitalier rapportera 200 millions.

• RSI : fin de partie

La réforme était annoncée mais elle passe mal. Parce que « la relation de confiance est altérée entre les indépendants et leur Sécurité sociale », le RSI sera absorbé par le régime général à compter du 1er janvier 2018. « Les indépendants conserveront leurs propres règles et taux en matière de cotisations », a promis Bercy. Leurs prestations seront servies comme pour les salariés par les CPAM et les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) et le recouvrement sera assuré par les Urssaf. Une phase transitoire maximale de deux ans est prévue. Les administrateurs de ce régime craignent une intégration à marche forcée, certains médecins de secteur II s’inquiètent pour les actions de prévention ciblée dont ils bénéficiaient avec le RSI.

• Hausse de la CSG : quelle neutralisation pour les libéraux ?

La CSG sera augmentée de 1,7 point dès le 1er janvier 2018. Les salariés bénéficieront de la suppression des cotisations d’assurance-maladie (0,75 %) et d’assurance chômage (2,4 %), soit une baisse de prélèvements équivalente à 3,15 % de leur rémunération brute. La question du mécanisme de compensation financière se pose pour les fonctionnaires mais aussi pour les professionnels de santé libéraux dont les cotisations sont déjà prises en charge, en tout ou partie, par l’assurance-maladie. L’assurance-maladie devrait prendra en charge « une fraction des cotisations au régime vieillesse de base » afin de garantir une compensation stricte de l’augmentation de la CSG pour les médecins de secteur I. L’incertitude demeure sur les modalités et les conditions.

• Innovation organisationnelle et tarifaire : un fonds pour lever les blocages

Proposée par la CNAM dans son rapport « charges et produits », la création d’un fonds ciblée sur l’innovation organisationnelle est actée pour cinq ans. Il est destiné à financer des expérimentations portant sur « l’organisation et la rémunération des actes ou des séjours » dans tous les secteurs (ville, hôpital et médicosocial). Ces expérimentations pourront prévoir des forfaits pour une séquence complète de soins ou la prise en charge coordonnée et globale. Pour 2018, ce fonds est doté de 30 millions d’euros.

• La télémédecine accélère, la CNAM aux manettes

Alors que la Cour des comptes vient de qualifier la télémédecine de « pratique marginale », le PLFSS met fin à son caractère expérimental. Il autorise la CNAM et les syndicats de médecins libéraux à déterminer les modalités de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de téléexpertise. Le déploiement de la télémédecine dans les zones sous-denses sera un des objectifs du prochain plan sur les déserts médicaux, annoncé ce vendredi 13 octobre.