Lequotidiendumedecin.fr : Très largement amendé, le PLFSS adopté en première lecture à l’Assemblée nationale

PAR LÉA GALANOPOULO - JULIEN MOSCHETTI - LOAN TRANTHIMY -

PUBLIÉ LE 26/10/2021

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 a été adopté, mardi en fin de journée, en première lecture par un vote solennel à l’Assemblée nationale à une majorité de 344 voix contre 202. Le texte initial du gouvernement a été largement amendé par les députés, au premier rang desquels le rapporteur général Thomas Mesnier, ainsi que par... le gouvernement lui-même lors de son examen en séance la semaine dernière.

« Ce dernier PLFSS ne répond pas à la situation réelle », a déploré le député Jean-Pierre Door (Les Républicains). Il reproche au gouvernement ne pas avoir réglé « la course contre la montre contre les déficits », de ne « pas avoir eu le courage de corriger les faiblesses de notre système de santé », de ne « pas avoir pris les problèmes à la racine », qu’il s’agisse de la médecine de ville ou du redressement des comptes publics. Enfin, les réformes structurelles ont été renvoyées « aux calendes grecques », selon le député.

De son côté, Philippe Vigier du Mouvement démocrate (MoDem) a salué un « PLFSS ambitieux avec des mesures d’envergure » comme les revalorisations salariales dans le cadre du Ségur ou le tarif plancher national de 22 euros par heure pour l’aide à domicile. Mais il trouve que le PLFSS a néanmoins manqué d’ambition en matière de désertification médicale ou sur la politique du médicament. Quant à Agnès Firmin Le Bodo (Agir ensemble), elle a applaudi « un texte de retour à l’équilibre financier » qui devrait permettra à l’horizon de se dégager, avant de saluer « des droits nouveaux et des avancées sociales dont nous pouvons nous faciliter ».

Ce n’est pas l’avis de Boris Vallaud (groupe socialiste), qui, s’il a admis que ce PLFSS contenait de bonnes mesures, a trouvé que celui-ci comportait de nombreux « rideaux de fumée », notamment sur la partie financement. Il déplore, en effet, « une absence de stratégie financière », mais aussi le manque de mesures sociales ou de justice fiscale, afin de permettre de redresser les comptes publics et réduire les inégalités.

Tour d’horizon des nouvelles mesures ajoutées à la copie du gouvernement.

Primo prescription par l’orthoptiste encadrée

Alors que les représentants de la profession médicale avaient réclamé, à cor et à cri, depuis la rentrée un moratoire sur les transferts de compétences, l’Assemblée nationale a néanmoins adopté plusieurs amendements déposés par le gouvernement et des élus de la majorité autorisant l’accès direct à plusieurs professions paramédicales. Ainsi, les orthoptistes devraient pouvoir réaliser des bilans et prescrire des lunettes et des lentilles « pour les corrections faibles » et réaliser certains dépistages comme celui de l’amblyopie, en accès direct et sans supervision médicale, selon « des modalités et des conditions de réalisation fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine ». Mais l’orthoptiste ne pourra adapter ou renouveler cette primoprescription que si le patient a consulté, dans un délai précisé par décret, un médecin ophtalmologiste.

Orthophonistes, kinés, IPA, sages-femmes... expérimentations à foison

Deux autres amendements adoptés prévoient d’expérimenter « dans six départements et pour une durée de trois ans » les accès directs aux orthophonistes et aux kinésithérapeutes qui exercent dans une structure de soins coordonnés (MSP, centre de santé, équipes de soins primaires..). « Un tel accès direct aux soins de kinésithérapie permettrait de faire des économies de temps médical, de réduire le volume de soins dispensés et donc remboursés, de faire gagner du temps au patient dans son parcours de soins », a plaidé Stéphanie Rist, députée LREM du Loiret, qui a défendu ces amendements.

Lors du débat, le gouvernement a également fait adopter un autre amendement visant à ouvrir, à titre expérimental et « pour trois ans, dans trois régions », aux infirmiers exerçant en pratique avancée (IPA) la primo-prescription pour « certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste sera fixée par décret ». « Cette mesure sera bénéfique pour les populations qui vivent dans des zones sous-dotées en praticiens mais dans lesquelles sont installés des IPA libéraux », a vanté Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre de la Santé. Les conditions de l’expérimentation seront définies par décret, « après concertation avec l’ensemble des acteurs du premier recours », peut-on lire dans l’amendement adopté en première lecture.

Enfin le gouvernement a soutenu l’adoption d’un amendement visant à expérimenter pendant trois ans un dispositif qui consiste à permettre aux sages-femmes de « recevoir directement une personne dans le cadre d’une demande de stérilisation ». Cette consultation « n’est pas un acte médical, a plaidé la députée du Gard, Annie Chapelier (UDI). On présente à la personne qui effectue la demande une information globale sur l’ensemble des possibilités - la contraception et la stérilisation - et tout ce que cela implique, ainsi que la responsabilité qui en découle ».

Élargissement du DIPA

Ajouté par le gouvernement, le dispositif spécifique d’indemnisation pour perte d’activité (DIPA) prévu par l’ordonnance du 2 mai 2020 sera étendu aux médecins de montagne, pour qui la période prise en compte va être rallongée afin de tenir compte de la fermeture des remontées mécaniques de ski durant l’hiver 2020-21. Cette mesure sera aussi ouverte à tous les médecins conventionnés dont l’activité a subi une baisse significative par rapport à une activité normale, en raison de déprogrammations répétées de soins « non urgents » auxquels ont été contraints « certains établissements de santé privés avec la reprise de l’épidémie de Covid-19 en juillet dernier et une recrudescence particulièrement dans certaines régions de patients Covid hospitalisés ».

Le gouvernement veut en effet que l’Assurance-maladie mette en place un « dispositif exceptionnel d’accompagnement économique des médecins conventionnés confrontés à cette situation qui vienne prolonger les dispositifs d’indemnisation existant actifs jusqu’à la fin du mois de juin 2021 ». Enfin, comme annoncé par le directeur de l’Assurance-maladie qui l’avait demandé au gouvernement, pour les médecins qui se sont vus réclamer des indus au titre du DIPA, « l’échéance de remboursement du trop-perçu est repoussée du 31 décembre 2021 ou 31 décembre 2022 afin que l’étalement des paiements puisse être suffisant ».

Des mesures pour améliorer l’information des médecins

Pour permettre aux médecins généralistes « de prescrire des examens pertinents et à terme de réduire le nombre d’examens réalisés par les radiologues », le projet de loi autoriserait à titre expérimental, aux praticiens d’accéder à titre gratuit au « guide de bon usage des examens d’imagerie médicale » au sein de leurs espaces numériques. Cet accès non autorisé aujourd’hui se fera « après une campagne d’information adéquate financée par la sécurité sociale ». Le but est de réduire le nombre d’examens d’imagerie inutiles.

Toujours dans le souci de mieux informer les médecins, les organismes d’assurance maladie seraient autorisés à transmettre aux professions concernées « les alertes adéquates en cas de problème sanitaire affectant un médicament ou un dispositif médical » et, d’autre part, « d’améliorer la prise en charge de certains de leurs patients, en mettant à profit les données déjà détenues par l’Assurance-maladie, comme les dates de réalisation des examens de dépistage organisés ». Ces données seront transmises sauf opposition du patient dûment informé.

Sanctions et déconventionnement des centres de santé

Déjà abordés par les membres de la commission des affaires sociales, les députés ont aussi débattu en séance publique au sujet des centres de santé, notamment dentaires, aux pratiques douteuses sur le plan médical et déontologique. Les élus ont adopté les amendements visant à renforcer le pouvoir de sanction des caisses primaires en créant une amende administrative d’un montant maximal de 150 000 euros assortie d’une astreinte de 1 000 euros par jour. Ils ont aussi donné le feu vert au déconventionnement d’office des centres de santé dentaire contrevenants.

Les pharmaciens pourront expérimenter la prescription de patchs nicotiniques

« Nous soutenons cette proposition depuis une dizaine d’années. Elle a été repoussée lors de chaque PLFSS, au motif que le pharmacien ne pouvait être un prescripteur », a lancé dans l’hémicycle Jean-Louis Touraine, député LREM du Rhône, qui a déposé un amendement pour donner la possibilité au pharmacien d’expérimenter la prescription de substituts nicotiniques. Une proposition adoptée par les députés. Ainsi, pendant deux ans, dans trois régions, les pharmaciens seront autorisés à délivrer sans ordonnance des substituts nicotiniques, pris en charge par l’Assurance-maladie. « Les substituts nicotiniques ne présentent aucun risque de dérive ou de mésusage. Il semblait donc intéressant de permettre aux pharmaciens de les délivrer, afin d’éviter aux fumeurs de devoir obtenir un rendez-vous préalable chez un médecin et une ordonnance – parcours décourageant », a avancé Jean-Louis Touraine. Un rapport sera rendu à l’issue de l’expérimentation.

Pénurie de médicament : les sanctions renforcées contre les grossistes resquilleurs

Pour lutter contre les pénuries de médicament, un amendement visant à pénaliser davantage certaines pratiques des grossistes-répartiteurs a été adopté à l’Assemblée nationale. Déposé par Audrey Dufeu, députée marcheuse de Loire-Atlantique, il vise à sanctionner la pratique des « short liner », ces grossistes qui, « attirés par la rentabilité », préfèrent concentrer leur activité sur la vente directe de quelques médicaments, les plus rentables, au détriment des autres. « Ils ont une politique d’acheter des médicaments peu chers en France et de faire beaucoup d’exports pour pouvoir bénéficier de marges importantes », a expliqué notamment Audrey Dufeu, lors de l’examen du projet de loi. Conséquence : une partie de la chaîne du médicament est déstabilisée. « Les short liners ne respectent pas tout ou partie de leurs obligations, en particulier celles de disposer d’un stock de médicaments et d’être en mesure de livrer les officines dans les 24 heures », précise le texte. Ainsi, l’amendement adopté propose de porter l’amende à 10 % du chiffre d’affaires annuel du grossiste, en cas de récidive. Cette somme sera directement versée à l’Agence nationale du médicament.

La télésurveillance généralisée mieux encadrée

Suivre à distance une glycémie, les effets indésirables d’une chimiothérapie ou un patient implanté cardiaque… Le PLFSS 2022 veut faire entrer dans le droit commun la télésurveillance. À partir du 1er janvier, les médecins devraient être rémunérés sur une base forfaitaire périodique pour suivre à distance leurs patients chroniques via un dispositif médical connecté. Un amendement du rapporteur Thomas Mesnier a été adopté pour mieux encadrer ce suivi, « en permettant que l’activité de télésurveillance soit faite par l’offreur de soin sur le territoire et éviter que cela revienne à des plateformes lucratives », souligne le député. Le texte précise donc désormais que la surveillance sera bel et bien réalisée par des professionnels de santé.

Biosimilaire : le recours à la mention « non substituable » strictement encadrée

Les officinaux pourraient désormais substituer des médicaments biologiques par leur biosimilaires, dans le cadre de l’article 37 du PLFSS. Plusieurs amendements ont été adoptés pour encadrer le recours abusif à la mention « non substituable » sur l’ordonnance et ainsi booster la pénétration des biosimilaires en ville. Ainsi, la mention devrait être complétée par une explication justifiée sur l’ordonnance, tenant compte de la situation médicale du patient. Une mesure qui s’applique déjà, depuis deux ans, à la prescription de médicament génériques. Un second amendement adopté oblige également le pharmacien à informer, à la fois le prescripteur, mais aussi le patient, de la substitution d’un biomédicament.

Dans la même veine, les députés ont voté l’élaboration de travaux préparatoires pour envisager une potentielle substitution des dispositifs médicaux par le pharmacien. Le gouvernement aura six mois pour rendre un rapport identifiant les DM, en nom de marques, qui pourront éventuellement faire l’objet de cette substitution.

Le remboursement des consultations psychologues acté

Le remboursement des consultations chez un psychologue – annoncé par Emmanuel Macron en conclusion des Assises de la santé mentale – fait son entrée dans le PLFSS à la faveur d’un amendement déposé par le gouvernement. Il précise quels psychologues seront concernés par la prise en charge sécu : libéraux, exerçant en centre de santé ou maison de santé. Par ailleurs, l’amendement confirme que le patient « fera l’objet d’un adressage par le médecin traitant ou à défaut un médecin impliqué dans la prise en charge du patient ». Modalité de conventionnement, tarif de la consultation et nombre de séances prises en charge seront fixés plus tard, par un décret du Conseil d’État. « Des dépassements d’honoraires ne peuvent être pratiqués sur des séances prises en charge », précise tout de même le texte. Enfin, le nombre de psychologues inclus dans ce dispositif, et leur répartition dans l’hexagone, sera fixé annuellement par arrêté.

Vers le remboursement des traitements contre la sécheresse vaginale

« Aucun accompagnement n’est proposé aux femmes pour favoriser leur confort sexuel, même à la suite d’un cancer féminin, tandis qu’il existe une prise en charge pour les hommes dans ce domaine après un cancer masculin. C’est injuste  ! », a lancé la députée de Loire-Atlantique, Audrey Dufeu, dans l’hémicycle. La députée marcheuse a ainsi déposé un amendement pour proposer au gouvernement de remettre un rapport sur l’ouverture au remboursement des traitements favorisant le retour à une vie sexuelle normale des femmes, à la suite d’un cancer hormonodépendant ou de la zone pelvienne. Car, jusqu’alors, en cas de sécheresse vaginale, les thérapeutiques non hormonales, comme les séances de laser ou encore la radiofréquence vulvovaginales (RFVV), ne sont pas prises en charge. La proposition a été adoptée par l’Assemblée nationale, sous les applaudissements. Le rapport gouvernemental devra être rendu avant le 1er septembre 2022.

Expérimenter le financement d’ambulances adaptées aux patients obèses

À l’initiative du député communiste des Bouches-du-Rhône, Pierre Dharréville, les députés ont voté en faveur de l’expérimentation de la prise en charge de transports sanitaires adaptés aux patients obèses. Un texte qui « vise à répondre aux préoccupations exprimées par de nombreux patients concernant l’absence de prise en charge par l’Assurance-maladie des frais de transport en ambulance bariatrique », précise l’amendement. Pendant trois ans, l’État pourra autoriser le financement par le Fonds d’intervention régional de la mise en place par certaines ARS d’une prise en charge spécifique des transports bariatriques de personnes en situation d’obésité sévère ou morbide « ainsi que d’aides à l’acquisition de matériels et véhicules de transports sanitaires adaptés ».

Salles de consommation à moindre risque : les CSAPA intégrés au dispositif

Surnommée parfois « salle de shoot », les espaces de réduction des risques par usage supervisé, désormais baptisé « haltes soins addictions » s’étendent aux centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), sur proposition du gouvernement et « conformément aux recommandations de l’Inserm ».

La consultation longue santé sexuelle élargis aux garçons de moins de 25 ans

Contraception, IST, repérage des violences… La consultation longue santé sexuelle existe déjà pour les mineures et est remboursée intégralement par l’Assurance-maladie. Un amendement déposé par LREM et adopté à l’Assemblée nationale vise à élargir cette prise en charge aux jeunes hommes de moins de 25 ans, « par modification de la nomenclature des actes ». Objectif : promouvoir l’égalité homme femme, « car il permet de mobiliser les garçons comme les filles autour des thématiques de santé sexuelle », souligne le texte. La mesure, qui concerne entre 50 000 et 80 000 jeunes hommes bénéficiaires, devrait coûter entre 2,3 et 3,7 millions d’euros.

Par ailleurs, pour mettre davantage en lumière la contraception masculine, l’Assemblée a adopté un amendement proposant au gouvernement de rendre un rapport « sur les moyens à mettre en œuvre pour développer, promouvoir et prendre en charge la contraception masculine ».

Financement des urgences

Concernant la réforme financement des urgences, l’entrée en vigueur du forfait patient urgence (FPU) de 18 euros, initialement prévue au 1er septembre, a été reportée au 1er janvier 2022. Motif invoqué  ? La prolongation au second semestre 2021 de la garantie de financement dont bénéficient les établissements de santé dans le cadre de la pandémie. Ce délai supplémentaire permettra d’appliquer les ajustements relatifs aux différents cas d’exonération du FPU.

Un autre amendement concerne la réforme en cours des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers. Les députés ont décidé de prolonger d’une année supplémentaire les expérimentations en matière de financement qui devront donc s’appliquer dans le courant de l’année 2022. Par ailleurs, les évaluations intégreront désormais une nouvelle dimension (les restes à charge des usagers), en plus du gain financier, de la couverture du territoire et de la disponibilité de la prise en charge ambulancière.

Grand âge

Le PLFSS a également adopté plusieurs amendements liés au secteur du grand âge et de l’autonomie. Le fameux tarif plancher national de 22 euros par heure entrera en vigueur le 1er janvier 2022. Objectif : consolider le financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et favoriser un traitement plus équitable sur l’ensemble du territoire. Une dotation qualité a aussi été instaurée pour améliorer la qualité du service rendu à l’usager (exemple : accompagnement le soir ou le week-end) et lutter contre l’isolement des personnes accompagnées. Elle permettra aussi de financer des actions susceptibles d’améliorer les conditions de travail des aidants.

Dans les départements qui en font le choix, en plus du tarif horaire minimal, la tarification des services proposant des prestations d’aide et d’accompagnement reposera sur le versement d’une dotation complémentaire. Le coût induit par la mesure pour les départements fera globalement l’objet d’une compensation par la branche autonomie.

Les députés ont également acté l’évolution en 2023, via la tarification, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Par ailleurs, le modèle des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), dont l’expérimentation prendra fin en 2021, sera généralisé par la mise en place d’un financement spécifique de l’ARS permettant d’inciter à la coordination entre les prestations d’aide et de soins.

Transformation des Ehpad

Pour poursuivre la transformation des EHPAD, ceux-ci seront désormais ouverts sur l’extérieur sur tout le territoire, à raison d’au moins un établissement dans chaque département dès 2022. Les ARS seront en charge de l’autorisation et du financement de cette ouverture des EHPAD. L’objectif est bien de décloisonner et faire collaborer l’ensemble des acteurs de la filière gériatrique du territoire.

Par ailleurs, un amendement facilitera le recours des EHPAD à des dispositifs de télésanté pour appuyer et conforter leurs nouvelles missions de centres de ressource territoriaux. Mais aussi, bien sûr, améliorer la prise en charge des personnes âgées sur le territoire et l’accompagnement du virage domiciliaire.

Enfin, pour améliorer la collaboration entre le secteur sanitaire et médico-social, trois régions expérimenteront une plateforme d’appui aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et aux professionnels de santé libéraux. Elle apportera une réponse coordonnée et organisée en lien avec les différents acteurs de la filière gériatrique de proximité́ en ville et à l’hôpital et permettra un accompagnement personnalisé des personnes âgées qui le nécessitent.