Solveig Godeluck Le 05/03 à

Dans un référé publié ce mardi, la Cour des comptes demande une rationalisation du fonctionnement des trente CHU. Les missions d’enseignement, de recherche et la médecine de pointe y sont inégalement exercées.

La Cour des comptes persiste et signe. Après avoir pointé les fragilités des centres hospitalo-universitaires (CHU) dans deux rapports, en 2017 et en 2018, elle constate « l’essoufflement du modèle » créé en 1958, dans un référé publié ce mardi. Son diagnostic et les propositions qui en découlent sont plus que jamais d’actualité, alors que le projet de loi de transformation du système de santé arrive à l’Assemblée la semaine prochaine. Ce dernier pose les bases d’une refonte de la carte hospitalière et d’une meilleure gradation des soins entre les différents types d’établissements.

La Cour appelle à mettre en réseau les trente hôpitaux universitaires, en créant une dizaine de pôles. Ils doivent leur assurer une taille critique et une visibilité internationale en matière de recherche. Il s’agit de tirer les conséquences de la réduction du nombre de régions, et de la restructuration en cours de la carte universitaire. Le rapport rappelle aussi qu’il y a en France deux à trois fois plus de lits universitaires qu’à l’étranger, et qu’un CHU français ne couvre que 1,6 million d’habitants contre 2,5 millions en Allemagne.

Des missions non remplies

Selon les magistrats financiers, une réforme est nécessaire du fait de l’incapacité de certains CHU à accomplir pleinement leurs trois missions : soins de pointe, formation, recherche. Ainsi les soins de recours (les plus complexes, nécessitant un équipement onéreux) comptent pour moins de 3 % de l’activité totale à Brest, La Martinique, Nice, Nîmes, Poitiers ou Tours, contre 8 % dans les principaux CHU.

La proportion de leur activité consacrée aux soins de proximité est quasiment la même que dans les autres hôpitaux traditionnels. Côté formation, l’encadrement est trois fois plus important à Paris qu’à Lille. Quant à l’activité de recherche, de nombreux CHU se voient surpassés par de simples centres hospitaliers ou par des établissements privés (Gustave-Roussy, Curie, Ramsay Générale de Santé, Foch...).

Fragilité financière

De plus, les CHU sont fragiles financièrement, et perdent du coup leur capacité d’investissement. En 2017, leur déficit consolidé a atteint 405 millions d’euros. Ils ne sont pas victimes de la tarification à l’activité, mais du dérapage de leurs charges, selon la Cour. Les dépenses de sous-traitance ont notamment crû de 25 % en 2012-2016. La productivité est très variable : 236 séjours par médecin à Rouen, contre 131 à Paris. Enfin, les patients expriment leur mécontentement à cause de l’attente aux urgences, et certains CHU ne sont pas au niveau en termes de qualité.

« Cette réforme ne doit pas nécessairement conduire à réduire le nombre de sites de CHU, ou à exclure certains d’entre eux de l’activité de recherche, mais à améliorer l’organisation entre établissements dans une approche graduée », précise la Cour. Ainsi, certaines plateformes techniques coûteuses devraient être concentrées dans les gros CHU. Un seuil minimal d’activité devrait être fixé pour les transplantations, avec pour conséquence la cessation de cette activité dans certains centres.

Deux modèles de mise en réseau

Il y a deux façons de procéder à cette mise en réseau, ajoute la Cour. Soit un modèle « confédéral », avec une répartition cohérente des activités les plus coûteuses, comme le font déjà les CHU du grand Ouest. Ou bien un modèle « intégré », dans lequel un seul CHU coordonne les activités de recours (médecine de pointe) et de recherche. Les Hospices civils de Lyon assurent ainsi la tête d’un réseau comprenant les CHU de Grenoble, Clermont-Ferrand, Saint-Etienne.

Solveig Godeluck