Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Libération - Covid-19 : à quand, grâce au vaccin, un retour à la vie normale ?

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

La campagne de vaccination en France a débuté par les plus fragiles et se poursuivra, progressivement, auprès de groupes de moins en moins à risque. En fonction de la date de levée des restrictions, les conséquences sanitaires seront donc plus ou moins importantes.

Objet de nombreuses critiques à ses débuts, la campagne de vaccination a enfin décollé en France. Mercredi en fin de journée, le pays comptait près de 700 000 personnes vaccinées. Ce rythme devrait continuer d’accélérer dans les semaines qui viennent, sur la base d’un calendrier encore flou et mouvant, mais dont les principales lignes restent les suivantes : résidents en Ehpad, personnes de plus de 75 ans, patients avec comorbidités et soignants de plus de 50 ans en janvier/février ; personnes de plus de 65 ans à partir de mars ; personnes de plus de 50 ans au milieu du printemps ou au début de l’été. Puis le reste de la population adulte, sans hiérarchisation, pour l’instant, au sein de cette catégorie.

A compter de laquelle de ces étapes pourra-t-on considérer que le Covid-19 n’est plus un problème de santé publique ? Et qu’il est légitime de lever les mesures de restriction (couvre-feu, fermeture des lieux culturels, bars/ restaurants, universités…) afin de retrouver une vie « normale » ?

Tout dépend, en réalité, du niveau d’acceptabilité, par la société, des différentes conséquences sanitaires qu’engendrera, de façon décroissante dans le temps, la fin de ces mesures de protection. Ces projections, par ailleurs, ne sont valables qu’à condition que les vaccins actuellement sur le marché restent efficaces contre les variants en voie d’émergence, et notamment la mutation E484K, présente en Afrique du Sud et au Brésil. Revue des échéances successives de la campagne de vaccination, au cours desquelles le choix d’un retour à la normalité pourra être décidé. Avec, encore une fois, et en fonction de la date retenue, un coût sanitaire plus ou moins lourd.

1. Une fois vaccinées les personnes susceptibles de décéder du Covid (20 % de la population - Printemps 2021)
Les quelque 70 000 personnes décédées du Covid-19 en France depuis début mars 2020 étaient, à 93 %, âgées de plus de 65 ans. Une fois vaccinées – d’ici le milieu ou la fin du printemps – tous les plus de 65 ans (14 millions d’individus, soit 20 % de la population), doit-on lever l’ensemble des mesures de fermetures ? « C’est évidemment ce qu’il faut faire, estime l’épidémiologiste Antoine Flahault (université de Genève). On ne peut pas continuer à confiner tout une partie d’une société pour une maladie qui, en termes de conséquences sanitaires, sera devenue une grosse grippe. » Et de rappeler que le processus vaccinal contre le Covid-19 ne relève pas d’une stratégie d’éradication du virus, comme c’est le cas avec la variole ou la rougeole, avec vaccination de toute la population, mais a pour objectif de limiter les cas graves, comme avec le vaccin, chaque année, contre la grippe. La vaccination anti-Covid ne concerne d’ailleurs pas – du moins pour l’instant – les moins de 18 ans, et rien ne prouve que les sérums empêchent la transmission du virus.

Si cette option est celle qui permet de tourner le plus rapidement la page, tout en divisant la létalité du Covid-19 par dix, elle pourrait néanmoins laisser derrière elle plusieurs milliers de morts. « Ne serait-ce que dans la tranche des moins de 50 ans, une vague épidémique incontrôlée, donc sans gestes barrières, risquerait de causer de 10 000 à 30 000 décès supplémentaires », estime l’épidémiologiste Samuel Alizon, de l’université de Montpellier.

Un prix à payer douloureux mais inévitable, pour les partisans d’une normalisation au plus vite de la situation. « Aux gens de décider ensuite s’ils prendront le risque, ou pas, de contracter le virus, en continuant de se protéger, comme c’est le cas aujourd’hui avec le sida, estime Antoine Flahault. Mais au plan sanitaire, le danger sera en grande partie écarté, et ne justifiera plus de bloquer tout un pays ».

2. Une fois vaccinées les personnes risquant une hospitalisation (50 % de la population - Eté ou rentrée 2021)
Au-delà des décès se pose la question des hospitalisations, et de la tension dans les établissements de santé. Car une fois les plus de 65 ans vaccinés, la population serait prémunie contre la plupart des morts. Mais cette décision ne devrait diminuer que de 70 % « seulement » les hospitalisations en général, et de moins de 66 % les séjours longs en soins critiques (dont la réanimation). En effet, 30 % des entrées à l’hôpital en France et 34 % des séjours longs en soins critiques ont concerné, de mars à octobre 2020, des malades de moins de 60 ans. Soit près de 40 000 personnes sur six mois, et malgré le confinement du printemps.

Outre la survenue de plusieurs milliers de décès supplémentaires, laisser la population de moins de 65 ans se contaminer engendrera donc encore de nombreuses hospitalisations, avec également le risque de contracter des formes de Covid long pouvant toucher jusqu’à 75 % des personnes hospitalisées, selon une étude chinoise.

« Difficile, tant que ces personnes ne sont pas protégées, de revenir à la normale, estime l’infectiologue à la Pitié-Salpêtrière à Paris, Renaud Piarroux. La part de la population vulnérable restera trop importante, avec la persistance de formes graves du Covid et de problèmes de tension sur les hôpitaux. »

Pour y remédier, il conviendrait donc de prodiguer le sérum à beaucoup plus de Français. En vaccinant les plus de 50 ans (programmés au milieu du printemps ou au début de l’été), la population susceptible d’être hospitalisée en cas de contamination serait ainsi réduite de 85 %. En descendant jusqu’aux plus de 40 ans (50 % de la population la plus âgée), ce groupe à risque diminuerait même de 90 %. Cette dernière tranche d’âge (les 40-50 ans) n’est pas mentionnée en tant que telle dans le calendrier vaccinal, mais fait partie, pour l’instant, de la vague des 18-50 ans, concernés dans la foulée, donc à l’été ou à la rentrée.

3. Quand sera atteinte l’immunité collective à 66 % de la population - Date inconnue.

En vaccinant la moitié de la population la plus âgée, seraient donc écartés le risque de mortalité et la grande majorité des hospitalisations. Mais laisser filer le virus pourrait poser un dernier problème : celui de favoriser l’apparition d’un variant plus dangereux et/ou potentiellement résistant aux vaccins. « Plus le virus circule de manière intensive, plus il a d’occasions d’explorer par hasard plein de combinaisons différentes. Il y a donc plus de chances qu’une combinaison problématique émerge », explique Etienne Simon-Lorière, virologue à l’Institut Pasteur. Même si cette possibilité peut prendre des mois ou des années.

Dès lors, d’aucuns estiment qu’il conviendrait de continuer à limiter la circulation du virus, jusqu’à éteindre la pandémie. Un horizon qui dépend de plusieurs facteurs, dont le premier est la capacité – non encore établie – des vaccins à stopper la transmission du Sars-CoV-2. Si tel est le cas, il faudrait alors poursuivre les mesures de protection jusqu’à ce qu’au moins 66 % de la population soit immunisée par la vaccination (seuil à partir duquel l’épidémie décline).

Les vaccins n’étant pas efficaces à 100 %, la couverture vaccinale devrait même être un peu supérieure, pour atteindre 70 % de la population avec les sérums les plus prometteurs comme ceux de Pfizer et Moderna (effectifs à 95 %), et 88 % pour des vaccins comme celui d’AstraZeneca (effectif à 70 % seulement).

Ces calculs restent néanmoins théoriques, car appliqués à une population censée être vierge de toute contamination. Or ce seuil de 66 % d’immunité collective pourrait être abaissé en prenant en compte la part de la population (environ 10 %) qui a déjà contracté le virus. Par ailleurs, « l’hétérogénéité de la population (notamment avec les superspreaders) et la structure spatiale sont nos alliées, rappelle Samuel Alizon. Grâce à elles, il suffirait de vacciner moins de monde pour aboutir à l’immunité de groupe. Certains chercheurs comme Britton montrent que l’on pourrait ainsi réduire ce seuil de 66 % à 50 %».

Il ne serait également pas forcément nécessaire d’attendre d’avoir atteint ce seuil avant de lever certaines restrictions. « Pour limiter cette diffusion, et maintenir ainsi le R effectif (nombre de gens qu’une personne contaminée va elle-même infecter) en dessous de 1, on peut imaginer la levée de certaines restrictions par étapes, en fonction de l’avancée de la vaccination, suggère l’épidémiologiste Pascal Crépey (université de Rennes). Car plus on avance dans la vaccination, plus le R effectif diminue. » Et ce, donc, jusqu’à ce qu’au moins deux tiers de la population soient immunisés, seuil à partir duquel le R effectif passe en dessous de 1, même sans mesures barrières.

Reste que cette échéance d’un retour progressif à la normale – plus lointaine encore que les deux précédentes – pourrait être elle-même retardée… si le variant anglais devenait majoritaire en France. En effet, étant plus transmissible, avec un Ro (taux de circulation « naturel ») de 4,5 à 5 (contre 2,5 à 3 pour le Sars-CoV-2 jusqu’à maintenant), il fait grimper le seuil d’immunité collective de 66 % à 80 %. Ce qui impliquerait alors de devoir vacciner quasiment toute la population, adolescents compris.

Luc Peillon