Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Libération - Tester, tracer, isoler : leçons à tirer pour (re)déconfiner

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

Par Nathalie Raulin et Anaïs Moran — 23 novembre 2020 à 20:21

Mis en place au terme de la première vague, le plan de lutte contre la propagation du Covid a montré son efficacité, mais aussi les limites de sa mise en œuvre. Ne pas répéter ces erreurs va être primordial les semaines à venir.

Comment réussir au mieux le contrôle de l’épidémie malgré le probable « allégement » des restrictions ? Il n’y a pas vraiment le choix : en attendant l’arrivée d’un vaccin, l’option du « tester, tracer, isoler » est la « seule stratégie, couplée aux mesures de distanciations physiques, qui permette un contrôle possible de la circulation virale », affirment sans détours les membres du Conseil scientifique dans leur avis de fin octobre. Après le « relatif échec de la stratégie durant la période de mai à septembre », les experts estiment qu’il est temps « d’en tirer des leçons » pour espérer une mise en œuvre « offensive » avec une « plus grande chance de succès ».

Tester
Les loupés

Le gouvernement a beau s’enorgueillir d’avoir triplé sa capacité de tests RT-PCR depuis mai (en passant de 700 000 tests hebdomadaires à 2,2 millions cet automne), la quantité ne fait pas la qualité du déploiement. A ce propos, le rapport d’étape de la mission indépendance nationale sur l’évaluation de la gestion de la crise, dirigée par l’infectiologue et épidémiologiste Didier Pittet, mi-octobre, est sans concession : « Il est clair que le dispositif est interrogé tant par les professionnels que par l’opinion publique, sur une double dimension tant stratégique (quelles finalités) qu’opérationnelle (quelle efficacité), est-il écrit. Aujourd’hui, plusieurs questions se posent : la stratégie de priorisation, les délais de restitution des résultats et leur utilisation opérationnelle en vue du contrôle de l’épidémie. » A la sortie du premier confinement, les surestimations en besoin réel de tests (et le risque de laisser périmer des réactifs inutilisés) avaient conduit, mi-juillet, le gouvernement à élargir à toutes et tous la possibilité de se faire gratuitement dépister. Ce qui a entraîné la saturation des laboratoires. Cette situation a perduré bien après la rentrée, puisque le 26 septembre encore, Santé publique France alertait sur « des délais de rendu de résultats pouvant aller au-delà de sept jours » ce qui entraînait une « sous-estimation des nombres de cas confirmés ». Et l’impossibilité d’enclencher un dispositif traçage-isolement efficace.

Les pistes

Autorisé depuis le 26 octobre, le test antigénique - capable de détecter un morceau de protéine du virus en quelques minutes et d’être réalisé par médecins, pharmaciens et infirmiers - peut être un atout majeur pour affiner la stratégie. La RT-PCR en laboratoire resterait la référence incontestée pour réaliser les diagnostics, mais la technique antigénique, quoique bien moins performante, pourrait épauler sur le volet du dépistage. Dans un avis écrit avec ses camarades du Conseil scientifique fin septembre, le virologue Bruno Lina saluait la « clarification » des politiques de tests. Aujourd’hui, il met cependant en garde sur la mise en pratique : l’antigénique serait « informatif » à 85 % chez les personnes testées lors des quatre premiers jours de leurs symptômes, mais ne présenterait qu’une sensibilité de 30 % pour toute autre configuration (chez les asymptotiques par exemple, ou les symptomatiques testés après quatre jours).

« Dans tous les cas, il ne faut pas que l’antigénique devienne un passeport comportemental individuel. Il y a beaucoup trop de faux négatifs », alerte le virologue. Une crainte partagée par François Blanchecotte, président du Syndicat national des biologistes. « On constate depuis deux semaines une grosse baisse du nombre de tests PCR effectués, indique-t-il. J’espère que les gens ne sont pas en train de tomber dans le travers de se précipiter vers les tests antigéniques. Ce n’est pas la solution miracle. » Selon Bruno Lina, cette technique pourrait donc servir pour deux objectifs bien précis. Le premier : établir une « image épidémiologique » à un temps T en réalisant un dépistage massif grâce à ces tests rapides, puis en « extrapolant » les résultats pour éviter le biais des faux négatifs. Le second : mettre en place une « stratégie de suivi et de contrôle » dans un lieu donné (un Ehpad ou une école par exemple) à condition que le test soit répété à intervalles réguliers.

Tracer
Les loupés

Levier central de la lutte contre l’épidémie, le tracing essuie les plâtres en France. Depuis son lancement le 11 mai par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), ce dispositif de traçage des contaminés du Covid-19 et de leurs cas contacts a permis d’alerter près de 5 millions de Français contaminés ou suspectés de l’être. Mais a échoué à stopper le virus. Trop lent, pas assez exhaustif, le dispositif présente dès la mi-août des trous patents dans la raquette.

La faute à des retards en série à l’allumage, d’abord dans le rendu des tests. Débordés, les laboratoires ont, cet été, souvent tardé à renseigner le Système d’information de dépistage populationnel (Si-Dep), sur lequel s’appuient les enquêteurs de la Cnam pour lancer leurs investigations. Conséquence : quand ils sont enfin contactés par les enquêteurs de l’assurance maladie, non seulement les testés positifs ne sont souvent plus contagieux, mais ils peinent à se souvenir avec qui ils ont conversé au cours des dix jours précédents… Autre point noir : avant même la deuxième flambée épidémique, les brigades d’enquêteurs, insuffisamment nombreuses, sont débordées. Quand fin septembre, les premiers gros renforts arrivent, le mal est fait : les enquêteurs ne traquent plus le virus, ils courent après. Les moyens humains considérables déployés par l’assurance maladie - 10 000 équivalents temps plein mobilisés sept jours sur sept début novembre - n’y changent rien : l’épidémie est hors de contrôle, et le reconfinement inévitable.

Les pistes

Pour éviter une reprise de l’épidémie post-déconfinement, il s’agit de remédier aux deux faiblesses du dispositif : sa lenteur et son manque d’exhaustivité. Primo, la Cnam veut limiter au maximum le délai entre le repérage d’un patient et l’identification de ses cas contacts. D’où l’idée de passer au tracing 2.0 : les testés positifs reçoivent depuis mi-octobre un SMS les invitant à se rendre sur un site dédié pour reconstituer leurs souvenirs avant l’appel téléphonique de l’enquêteur de la Cnam… Objectif : diminuer la durée de l’entretien et récolter des informations plus complètes. Par ailleurs, l’assurance maladie entend exploiter la rapidité de diagnostic permise par les tests antigéniques. Actionné plus vite, le dispositif de tracing gagnerait en réactivité.

En parallèle, la Cnam envisage de se lancer dans le « rétrotracing ». L’idée ? Remonter la chaîne de contamination jusqu’au foyer initial. Utilisée avec succès au Japon, cette technique de traçage arrière permet d’identifier des rassemblements à l’origine de contaminations multiples, à l’instar du rassemblement évangélique de Mulhouse fin février, ou de repérer des super-propagateurs du virus, 80 % des contaminations pouvant être, selon une étude américaine, le fait de 15 à 25 % d’individus. Selon la Cnam, cette approche ne viendrait toutefois qu’en complément du contact tracing traditionnel.

Isoler
Les loupés

Clé du contrôle de l’épidémie, la mise à l’abri des contaminés est le grand impensé de la stratégie française de lutte contre l’épidémie. Dans son avis du 3 septembre, le Conseil scientifique trempe sa plume dans le vitriol pour l’évoquer. En la matière, il n’y a, selon lui « ni cahier des charges, ni budget à l’échelle nationale, et des recommandations assez peu relayées auprès du public, un manque de données précises sur les conditions et le suivi de l’isolement ». Mi-septembre, la durée de quarantaine a bien été ramenée à sept jours au lieu de quatorze pour les cas contacts, plusieurs études ayant montré qu’au-delà d’une semaine après les premiers symptômes la contagiosité s’avérait très faible. Malgré cela, cette mesure reste radicale, car beaucoup de gens ne peuvent s’y plier sans se mettre économiquement en danger. En outre, elle peut être compliquée à respecter lorsque les logements sont exigus. Mal acceptée, l’idée de reloger les contaminés sans solution à l’hôtel a aussi fait long feu. N’ayant ni la possibilité juridique de contraindre les malades du Covid ou leurs cas contacts à s’isoler, ni les moyens logistiques pour vérifier le respect de la consigne, le gouvernement s’en est remis au « civisme de chacun ». A tort ? Impossible à dire, faute de données.

Les pistes

La perspective de l’allègement des restrictions a relancé la réflexion sur les conditions de mise à l’abri. Décidé à amplifier sa politique de tests pour prévenir tout redémarrage de l’épidémie, le Premier ministre ne peut plus faire l’impasse sur ce sujet « essentiel ».

Jean Castex l’a dit devant l’Assemblée nationale mercredi : il n’est pas « rétif » à débattre d’une « obligation d’isolement », éventuellement assortie d’amendes en cas de non-respect, comme le réclame une partie de la droite parlementaire. Pour autant, aux yeux du chef du gouvernement, cette piste n’est pas aujourd’hui praticable, faute de pouvoir surveiller les allées et venues des Français. « Seule la loi pourrait prévoir que l’on évolue vers des systèmes de géolocalisation comme en Chine ou en Corée, sous le contrôle du juge constitutionnel », avertit Castex, renvoyant aux députés la responsabilité d’avancer sur cette pente glissante.

Surtout, une large majorité de contaminés étant asymptomatiques ou avec très peu de symptômes, la contrainte pourrait avoir un effet pervers redoutable : dissuader les Français de se faire tester… C’est une approche toujours fondée sur « le volontariat et le civisme » qui devrait donc prévaloir dans l’immédiat. Jeudi, lors de son point presse hebdomadaire, le ministre de la Santé, Olivier Véran, l’a laissé entendre : « Peut-être qu’il faut accompagner les gens quand ils doivent se mettre à l’abri. En tout cas, on voit que la confiance paye. » L’idée ? Constituer des équipes mobiles susceptibles de pouvoir se déplacer à domicile pour aider les contaminés à organiser leur isolement, ou leur expliquer les précautions à prendre pour éviter de propager le virus s’il leur était impossible de rester à demeure. De la pédagogie sanitaire rapprochée en quelque sorte, expérimentée avec succès dans le cadre du projet Covisan, mis en œuvre par l’AP-HP pour « casser les chaînes de transmission » en Ile-de-France..