L’hôpital

Lutte de classe n°223 - avril 2022 (Mensuel de LO) - Financiarisation de la santé  : le cas des hôpitaux

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

La pandémie de coronavirus a mis à l’épreuve comme jamais le système hospitalier moderne et, par là même, a révélé au grand jour sa fragilité. Les témoignages des soignants et des patients sur le manque de personnel et de matériel se sont multipliés. Si ces problèmes existaient de longue date, ils sont devenus encore plus visibles.
Mais le ralentissement de la première vague de l’épidémie n’a pas permis aux hôpitaux de reprendre leur souffle et de compenser les énormes carences qui, bien que connues, se sont révélées criminelles pendant la vague épidémique suivante. Au contraire, les administrations et directions hospitalières ont maintenu leur politique de réduction des coûts, «  quoi qu’il en coûte  » au personnel et aux malades. Ce qui s’est traduit dans les hôpitaux par le maintien de la politique d’austérité  : réduction du nombre de soignants et fermetures de lits.

Cette obstination, malgré les risques évidents, cache discrètement le fait que les soins sont aujourd’hui détournés de leur fonction première, soigner les malades, et jugés à l’aune de leur rentabilité financière. C’est le bénéfice dégagé par ces soins qui compte et il est calculé de façon multiple et souvent obscure, pour être en fin de course dirigé vers d’anonymes investisseurs.

40 % privé, 60 % public, ou 100 % semi-public  ?
L’évolution vers ce système hospitalier résolument lié aux intérêts privés et générateur de profits s’est amorcée dans les années 1980 et s’est traduite par un mouvement important de privatisations puis de rachats et une commercialisation par des groupes de plus en plus importants, pour aboutir à la situation actuelle où la finance, avec ses méthodes de calcul impitoyables, a définitivement pénétré tous les secteurs de la santé. Aujourd’hui, à l’issue d’une phase importante d’acquisitions ou de fusions, environ 40 % des établissements privés français sont détenus par les trois acteurs nationaux  : Ramsay Santé  ; Elsan, contrôlé par le fonds de capital-investissement CVC Capital Partner  ; et Vivalto Santé, avec des investisseurs tels que Mubadala, Bpifrance et Arkea.

La pénétration du capital privé dans le système de santé est aujourd’hui un fait établi à l’échelle aussi bien du secteur privé, lucratif et non lucratif, que du secteur public. Entre les années 1940, quand les cliniques avaient été ouvertes à la suite d’initiatives individuelles d’un ou de plusieurs médecins, et aujourd’hui, où elles font partie de grands groupes financiers, elles sont devenues dans les années 1960 des établissements semi-publics, les soins et les salaires des soignants étant payés par l’Assurance maladie. Quant à l’hôpital public, il s’est transformé en hôpital semi-privé, sans subventions étatiques et contraint d’être rentable pour payer la dette qu’il a contractée auprès des banques pour assurer son simple fonctionnement, payer les entreprises et sous-­traitants privés qui travaillent pour lui, ainsi que les honoraires des médecins libéraux non hospitaliers qui travaillent à l’hôpital. La distinction entre les deux secteurs, public et privé, s’est transformée en une distinction entre établissements de santé de première et de deuxième, voire de troisième catégorie.

Sous la houlette de l’État
Cette évolution s’est déroulée sur plusieurs décennies. Jusqu’à la Deuxième Guerre mondiale, la santé avait été morcelée, son financement et son fonctionnement étaient largement délaissés par l’État. La plupart des hôpitaux étaient gérés par des religieux et financés par des dons et des legs. Les caisses de secours et mutuelles ouvrières existaient depuis longtemps et leur principe s’était imposé dans l’esprit des travailleurs. Dès 1941, la loi dite des «  chartes hospitalières  » prévoyait que la direction des hôpitaux serait assurée par des représentants de l’État. En 1945, c’est de Gaulle qui instaure la Sécurité sociale, organisme de financement du nouveau système de santé, basé sur les cotisations salariales et patronales.

Mais, avec la Sécurité sociale, un système unique de financement de la santé fut créé. Dès 1946, tous les travailleurs y furent rattachés, et progressivement jusqu’à la fin des années 1950 l’ensemble de la population.

Ce nouveau système de santé répondait à un besoin urgent de soigner une population affaiblie par la guerre et les privations et de disposer ainsi d’une main-d’œuvre en assez bonne santé pour pouvoir travailler. La CGT et le PCF en furent les premiers défenseurs. Le nom d’Ambroise Croizat, ouvrier métallurgiste et cégétiste qui siègea à l’Assemblée consultative provisoire pendant la guerre et qui devint ministre du Travail en 1945, est associé à cette politique. Si les nouveaux services publics étaient utiles à la population, ils permettaient surtout de remettre la classe ouvrière au travail.

Les hauts fonctionnaires sèment le doute
Dans les années 1970, devenus service public au même titre que les chemins de fer ou la poste, les hôpitaux se voient reprocher leur mauvaise gestion. Déjà, les technocrates de l’État s’interrogent sur la pertinence d’y appliquer les méthodes du privé. Mais cette idée ne trouve pas un réel écho auprès du personnel soignant, élevé dans l’idée que «  la santé n’a pas de prix  » et qu’un malade ne peut en aucun cas être traité comme une marchandise.

Presque cinquante ans plus tard, R. Holoman écrit au sujet de la tentative des gouvernements des années 1970 de rentabiliser les services publics  : «  Toute la difficulté vient à la fois de l’absence de profit et de l’absence de valorisation monétaire de l’activité.  » Voilà le sens des réformes qui suivront dans les années 1980-1990, pour enfin aboutir à la création de la tarification à l’activité, la T2A, en 2003. Mais il faut souligner que les différents gouvernements n’ont pu imposer tout de suite aux hôpitaux un fonctionnement d’entreprise  : il a fallu digérer la taille immense du parc hospitalier dans un premier temps, puis s’efforcer de déconstruire tous les principes et toutes les valeurs d’un service public hospitalier répondant aux besoins de la population.

Une privatisation accélérée

Le nouveau tournant pris par l’économie mondiale dans les années 1973-1974 les y avait bien aidés. La reconstruction d’après-guerre étant achevée, les entreprises s’essoufflaient à la recherche de nouveaux débouchés tandis que, par anticipation et pour pallier une récession économique, les compagnies pétrolières, qui s’entendaient pour augmenter le prix de leurs produits, accumulaient des liquidités en quantité considérable. Cet afflux de liquidités, qui se conjuguait avec des entreprises sans débouchés, provoqua une véritable crise économique, la spéculation prit le pas sur la production et la finance sur l’industrie.

Dans les entreprises, des politiques d’austérité furent appliquées en serrant tout d’abord la vis aux salariés  : blocage des salaires, chômage, licenciements voire revente de l’entreprise, quand ce ne fut pas la casse définitive. Ce mouvement s’accompagna d’une idéologie dite libérale  : les interventions de l’État sont nocives car elles dissimulent la valeur réelle du produit. Les subventions sont elles aussi nocives car elles sont un encouragement à dépenser sans compter.

En fait, partout en Europe, des économistes, cadres et hauts fonctionnaires mirent en place au sein de l’administration un fonctionnement similaire à celui des entreprises. Ce tournant libéral visa tous les secteurs.

Avec la crise économique, les premières privatisations commencèrent dès 1979 en Grande-Bretagne au sein du système de santé. Il était alors semblable au système mis en place avec la Sécurité sociale en France, avec notamment l’accès à la santé pour toute la population et des soins et médicaments gratuits. Outre-Manche, c’est Thatcher qui mena cette politique.

Contrôle de la dette publique et contrôle à l’acte en avant-première
En France, le secteur public fut accusé de ne pas être rentable et de dépenser à mauvais escient. Le contrôle de la dépense publique devint une obsession, à commencer par la Sécurité sociale. Regroupant tous les travailleurs salariés, elle concentrait de gigantesques sommes d’argent public qui ne circulait pas dans le but de faire des profits, donc en pure perte pour les financiers. Non seulement la bourgeoisie et l’État s’efforcèrent de réduire les dépenses utiles à la population, mais ils préparèrent le terrain pour organiser le secteur de la santé afin qu’il devînt source de profit.

Les premières dispositions pour mesurer et limiter le budget des hôpitaux en France furent mises en place sous Mitterrand. Ces mesures ont préparé le terrain à la future T2A (tarification à l’acte) et aux privatisations. Tout comme ce furent le PS et le PCF qui remirent en route l’État et la Sécurité sociale après la guerre, ce furent eux qui se chargèrent de ce travail préparatoire.

Jack Ralite, ministre PCF de la Santé, nomma en 1982 Jean de Kervasdoué, un cadre supérieur du secteur privé et un défenseur invétéré de la privatisation de la santé, à la direction des hôpitaux. Il importa des États-Unis des méthodes de gestion consistant à mesurer les dépenses de chaque acte médical et pour chaque type de malade. Le but de ce «  programme de médicalisation des systèmes d’information  » (PMSI) était de recenser tous les coûts et de savoir où allait l’argent.

En 1983 et 1984, Pierre Bérégovoy, ministre socialiste des Affaires sociales, passa de la mesure du budget à son contrôle. Sous prétexte «  d’assurer l’équilibre des dépenses et des recettes de la Sécurité sociale  », de «  boucher le trou de la Sécu  », le gouvernement introduisit la Dotation globale de financement (DGF) pour fixer le budget de chaque hôpital.

Pour faire passer ce qui était le début de l’étranglement financier des hôpitaux, l’État retira aux conseils d’administration des hôpitaux le pouvoir de décider de leur budget, qu’il fit contrôler par les préfectures. La variation annuelle du budget était fixée centralement par un taux directeur. Ce contrôle fut renforcé en 1995 par la fixation d’un «  objectif national de dépenses de l’Assurance maladie  » (l’ONDAM), qui n’est rien d’autre que l’objectif annuel de la guerre financière menée par le gouvernement au secteur de la santé.

2003-2013  : la tarification à l’acte (T2A) et l’explosion des emprunts aux banques

Dans les années 2000, l’État s’appuya sur les contrôles financiers mis en place depuis les années 1980 pour rendre rentables les hôpitaux. En 2003 fut présenté le plan Hôpital 2007. La tarification à l’acte fut mise en place. C’était la première fois que le mode de financement était directement inspiré du privé. L’infectiologue Benjamin Rossi, dans son livre En première ligne (2021), raconte l’arrivée de la T2A, avec l’arrivée de Men in black, d’hommes en costume-cravate d’entreprises d’audit financier comme KPMG ou Capgemini, dans le but de rationaliser l’activité, c’est-à-dire de réduire le personnel le plus possible.

En 2005, une autre mesure fut prise  : les directeurs n’avaient plus besoin de l’aval du directoire de l’hôpital pour faire des emprunts, ils pouvaient librement endetter l’hôpital auprès des banques privées. Ainsi, de 2002 à 2013, l’endettement des hôpitaux passa de 9 à 30 milliards d’euros.

Et en 2009 la loi «  Hôpital, patient, santé et territoires  » adoptée sous Sarkozy permit la nomination d’un directeur pour la gestion financière. Commentant cette loi, Sarkozy affirma  : «  Il faut à l’hôpital public un patron et un seul.  »

Le grand marché du secteur privé
À mesure que leur budget était contrôlé puis réduit, les hôpitaux sont devenus incapables de faire face à leurs besoins. Dans les années 1990, ils sont ainsi devenus la proie des banques privées, devant recourir à l’emprunt avec intérêt pour trouver des financements. Mais peu à peu les hôpitaux durent aussi se séparer de services internes dont ils ont besoin pour fonctionner  : blanchisserie, restauration, service informatique, gestion des ressources humaines. Ils se mirent à faire appel à des prestataires pour le moindre travail, alors qu’auparavant l’hôpital recrutait ses propres électriciens, plombiers, ambulanciers…

Le secteur de la santé a ainsi été transformé en une sorte de grand marché. Des entreprises de toutes tailles sont en concurrence permanente pour essayer de se tailler une part de cette manne d’argent public  : de la petite compagnie départementale de taxis-ambulances aux grands groupes financiers de l’immobilier de santé, en passant par les prestataires de services petits et grands dans les hôpitaux, aux fournisseurs de matériel médical, de bureautique ou technologie de pointe et bien d’autres encore.

Tout ce qui touche de près ou de loin au fonctionnement d’un hôpital est potentiellement une activité lucrative. La mise en place de cette concurrence a été orchestrée par l’État au cours des différentes phases, depuis la privatisation des murs des Ehpad dans les années 1980 jusqu’au marché à plusieurs milliards d’euros des tests PCR pendant la pandémie de Covid. Il y eut une politique constante de désengagement des moyens publics, pour offrir des placements aux investisseurs privés. On l’a vu lors de la pandémie pour les masques, les tests PCR, les médicaments et les vaccins  : cela a permis au secteur privé de faire des profits considérables.

L’État aux commandes et au service du grand capital

L’État peut organiser le marché de la santé parce qu’il tient le système de santé sous sa responsabilité. Le caractère centralisé de ce système en fait un outil puissant pour distribuer de grandes quantités d’argent public. Les groupes financiers ne s’y sont pas trompés car ils ont été les premiers et les plus largement servis  : ainsi, dans le secteur immobilier, l’immobilier de santé est jugé à la fois très rentable et très sécurisé.

Mais la santé transformée en marché devient alors une arène pour capitalistes de toute taille. Chacun lutte pour se tailler la plus grosse part possible. C’est une sorte de curée où l’État joue un rôle contradictoire  : à la fois encadrer la concurrence, tenir le rôle d’arbitre et d’organisateur, tout en préservant les intérêts privés. Cet aspect contradictoire se manifeste dans la jungle administrative mise en place là où les secteurs public et privé entrent en contact. Il n’aura pas fallu moins de trois ans au journaliste Victor Castanet pour pénétrer le cœur du système du seul Ehpad des Bords de Seine appartenant à Orpéa. On découvre dans son livre Les fossoyeurs (2022) des combines qui permettent au groupe de contourner les accords avec l’État en toute opacité  : faux postes de soignants pour justifier le recours permanent au travail temporaire, perception de remises de fin d’année des fournisseurs sur des fonds avancés par l’État. On y voit aussi l’impuissance de l’Inspection du travail d’un côté et la complaisance de l’Agence régionale de santé (ARS) de l’autre. Tantôt, le système est tellement complexe que les entreprises y décèlent et exploitent des failles. Tantôt, elles violent la loi, sachant bien qu’il sera difficile de prouver les faits. Dans les deux cas, le secret qui protège le secteur privé empêche de connaître les profits que permettent ces manœuvres.

Les cadres définis ont donc leur part d’ombre, où les abus sont permis et couverts. Ainsi, alors que les dépassements d’honoraires sont présentés comme des exceptions dans la grille tarifaire de la Sécurité sociale, dans les faits ils sont de plus en plus inévitables et peuvent d’autant plus croître de manière incontrôlée. De même, dans un article des Échos du 7 février dernier, Sophie Boissard, la patronne de Korian, explique que, pour les fournitures des Ehpad «  nous avons pour la France une centrale de référencement qui sélectionne les meilleurs fournisseurs sur des critères de qualité et de prix. Nos établissements s’adressent principalement à ces fournisseurs, mais ils sont libres de recourir à d’autres prestataires.  »

Dans la réalité, les hôpitaux publics tombent dans les griffes des fournisseurs privés de gaz, électricité, et des banques aussi, qui pratiquent tous des tarifs usuraires.

Il ne s’agit pas des aspects seulement financiers mais aussi sanitaires. Ainsi, devant le scandale suscité par le livre Les fossoyeurs, la presse a fait mine de découvrir que les ARS n’ont en réalité pas les moyens de contrôler les Ehpad. Un cadre administratif, des procédures de contrôle ont prétendument été mis en place, mais tout un flou administratif est orchestré pour qu’Orpéa et ses concurrents ne souffrent d’aucune entrave. Il y a une connivence au sommet entre les hauts cadres privés et ceux des organismes publics  : ainsi Orpéa était prévenu des contrôles de l’ARS. On l’avait aussi vu lors de l’affaire du Mediator  : l’État a tout fait pour ménager le laboratoire Servier en empêchant puis en retardant l’enquête sur le terrain. Dans le cas d’Orpéa, l’État laisse le groupe mener l’enquête lui-même.

Le secteur des soins privatisés est en plein essor
Un lent processus de privatisation et de libéralisation (des contraintes publiques surtout), ainsi que le vieillissement de la population européenne et donc l’accroissement du nombre de maladies chroniques entraînant une demande croissante de soins aux personnes âgées ont ouvert un nouveau marché de plusieurs milliards d’euros, marché dominé de plus en plus par une poignée de groupes d’entreprises de plus en plus grands.

Ils sont en partie les gagnants du marché unique européen et sont basés dans les plus grands pays d’Europe – France, Allemagne, Espagne, Italie – car ils ont un marché domestique plus grand, qui leur donne une puissance de feu financière pour se développer, entrer dans de nouveaux pays, acquérir des concurrents plus petits. D’autre part, certains dirigeants de ces groupes ont été associés, en début de carrière, aux ancêtres de Veolia et de Suez  : gestion privée de l’eau et des déchets. Il s’agit fondamentalement du même type d’affaires  : tirer profit de la source de revenus sûre liée à l’exploitation d’un service qui correspond à un besoin fondamental et qui est fortement subventionné.

De plus, dans le secteur des soins, la réglementation administrative est très faible et les coûts de main-d’œuvre sont susceptibles d’être encore réduits. Mais, là où ils ont su tirer les plus grands profits, c’est grâce à leurs liens politiques avec les hauts fonctionnaires et les agences gouvernementales, c’est-à-dire les décideurs du service public.

La Caisse des dépôts et consignations  : une vénérable institution financière
Elle gère des milliards d’euros et elle est le bailleur de fonds des infrastructures publiques locales et du secteur des soins. Elle est également l’actionnaire principal du groupe ­Vivendi-­Veolia et c’est elle qui fut le facilitateur-clé de l’émergence des groupes de soins privés aujourd’hui détenus par des fonds financiers internationaux.

Cependant, pour plus de sécurité, ces nouveaux donneurs d’ordres se tournent vers de nouveaux marchés (subventionnés, bien sûr  !)  : les soins à domicile, l’e-santé, l’ambulatoire, les maisons de retraite, l’immobilier de santé, la technologie de pointe, entre autres.

Car bon nombre de cliniques privées sont fortement endettées et en particulier les MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) sans patrimoine immobilier. De plus, la dernière crise sanitaire liée à la pandémie s’est traduite pour elles par d’importantes pertes de valeur ajoutée. Dans ce paysage contrasté, le monde de la finance reste enthousiaste et invite à investir dans la santé mondiale  : «  secteur jugé non cyclique et susceptible d’apporter un rendement correct et pérenne  », selon la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques).

Cette évolution a d’énormes consé­quen­ces sur l’activité elle-même des soignants qui sont en permanence poussés à faire du chiffre. Et au niveau même des médecins, à évaluer les malades qui coûtent cher et ceux qui sont rentables. C’est un état d’esprit qui s’est installé progressivement au cours des dernières années et qui a battu en brèche un des crédos de la médecine bourgeoise du 20e siècle et qui était repris par les organismes internationaux comme l’OMS  : à savoir que tous les hommes quels qu’ils soient, quel que soit leur niveau de richesse ou de pauvreté, avaient droit aux mêmes soins et au même titre d’une part, et que d’autre part, la santé des hommes était prioritaire quel qu’en soit le coût. Décidément, le rêve d’un monde égalitaire s’éloigne.

23 mars 2022