La psychiatrie

Mediapart : A Evreux, l’hôpital psychiatrique paye dans la violence le prix de son sous-financement

il y a 4 mois, par infosecusanté

A Evreux, l’hôpital psychiatrique paye dans la violence le prix de son sous-financement

23 juin 2019 Par Mathilde Goanec

Des mineurs mis des jours entiers à l’isolement, pour les protéger des adultes ; des soignants soumis aux coups, insultes et attouchements des patients. L’hôpital psychiatrique d’Évreux tangue par manque de moyens humains. Le personnel prévoit de camper devant l’établissement fin juin.

Si l’on balaye les lieux du regard, tout est calme. Le Nouvel hôpital de Navarre, établissement psychiatrique d’Évreux en Normandie, a été rebâti à neuf il y a six ans. Les unités d’admission et d’hospitalisation de long cours s’enroulent, pimpantes, dans un parc au cordeau, cachées par des bâtiments de brique rouge datant de l’époque asilaire. Seul symptôme d’un trouble, deux banderoles accrochées aux grilles de l’entrée. Mais dans un pays agité depuis des semaines par une grève massive des urgences, le signal est faible.

Plusieurs soignants décrivent pourtant, derrière les murs, une situation de chaos, dans une région secouée par deux conflits d’importance en psychiatrie l’an dernier, au Havre et à Rouen. Deux alertes très sérieuses du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ont été déposées en février, puis en avril 2019. Dans une lettre ouverte, le 23 mai dernier, les syndicats CGT et FO de l’hôpital ont également dressé un véritable réquisitoire, concluant à des conditions d’hospitalisation indignes pour les patients et des conditions de travail très éprouvantes pour les agents.

Le premier des griefs concerne l’hospitalisation régulière de plusieurs mineurs dans les services conçus pour des majeurs. Partout en France, les services d’hospitalisation en pédopsychiatrie sont en crise. Dans le département de l’Eure, ils sont tout simplement inexistants. Des enfants de 11 à 17 ans vivent ainsi, certains pour de longs mois, aux côtés d’adultes malades, parfois violents, en dépit des recommandations de la Haute Autorité de santé et des rappels du Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Depuis trois ans, le sujet à l’hôpital de Navarre n’a plus rien d’anecdotique, et le nombre de mineurs hospitalisés ne cesse d’augmenter. Ils étaient 17 l’an dernier à être passés dans l’établissement. Onze sont actuellement hospitalisés dans des services d’admission ou de long cours.

« En pédopsychiatrie, la règle, c’est normalement quatre soignants pour six enfants. Nous sommes quatre soignants pour 27 personnes, mineurs, majeurs, tous mélangés dans mon service ! s’affole Nicolas*, infirmier. Ce sont des enfants avec des déficiences ou une grande difficulté à gérer la frustration, qui relèvent parfois davantage de l’éducatif que du soin. L’aide sociale à l’enfance ne sait pas quoi en faire, elle nous les envoie. Nous sommes la dernière issue de secours. » Ces jeunes peuvent bénéficier quelques heures par semaine d’un accueil plus adapté à la « plateforme ado » de l’établissement mais, dans les services, ils ne reçoivent le concours d’aucun éducateur. Aucun suivi en matière de scolarisation n’est prévu. « Même des jeux, on n’en a pas vraiment pour eux », regrette Sandra*, une aide-soignante.

Dans l’un des deux services que la direction nous a autorisés à visiter, un jeune garçon nous suit ainsi pas à pas dans le couloir circulaire du bâtiment, au centre duquel un patio accueille les patients. Frédéric Van Meenen, cadre supérieur de santé, confirme la présence régulière d’enfants dans cette unité : « Cela arrive de plus en plus souvent. Ce n’est pas souhaitable, mais ça arrive. Ils restent parfois plusieurs mois, faute de leur trouver une place ailleurs. On répond à cette situation du mieux que l’on peut. » Ses collègues Stéphanie et Clément, cadre et infirmier, regrettent que ces jeunes patients soient « témoins de choses qu’ils ne devraient pas voir ou entendre, victimes de l’agressivité des adultes ». « Être en psychiatrie, si jeune, cela psychiatrise aussi », met en garde une psychologue de l’hôpital.

Une telle promiscuité vire dans certaines situations à la catastrophe. « Les mineurs sont exposés à l’hétéro-agressivité de patients non stabilisés. Ils sont exposés à toutes sortes de trafics (drogues, prostitution…) et sont en danger », souligne la lettre ouverte syndicale diffusée en mai. « Une fellation contre un peu de cannabis ou une cigarette, c’est arrivé », témoigne un infirmier d’une des unités d’admission de l’hôpital, qui souhaite rester anonyme. Des dépôts de plainte de familles ont eu lieu, sans suites pour le moment.

Pour les protéger des violences, et les protéger d’eux-mêmes, les soignants n’ont souvent pas d’autre choix que de placer ces mineurs en chambre d’isolement, parfois plusieurs semaines d’affilée, bien loin là encore des recommandations de la Haute Autorité de santé, qui ne l’autorise que temporairement et en dernier recours, a fortiori pour des mineurs. « Même nos instruments de contention ne sont pas adaptés, raconte Mélanie*, infirmière dans une unité d’admission particulièrement sous tension ces derniers mois. Nous avons eu une fille de onze ans, mais physiquement, elle en faisait sept, huit maximum. Ses mains s’échappaient des sangles et du coup, c’était très violent de la contenir. On appelait du renfort masculin, tous les jours, mais elle s’arrachait les ongles, les cheveux. Notre terreur, à cinq au-dessus d’elle, était de la blesser… Cette histoire a marqué toute l’équipe. »
La direction, par la voix du responsable de l’établissement Patrick Waterlot, en convient : « Je considère effectivement que des mineurs n’ont rien à faire dans un service d’adultes, et que c’est choquant. Les événements indésirables, vous les imaginez volontiers. Mais il n’y a pas une succession de viols ou du cannibalisme à l’hôpital de Navarre. » Patrick Waterlot, qui raille le goût « du fait divers » des syndicats, rappelle par ailleurs que l’hospitalisation des mineurs chez les adultes n’est pas formellement interdite et que la minorité en psychiatrie s’arrête à 16 ans. « Ce que les textes disent, c’est qu’il faut l’éviter, si on peut. »

En 2011, déjà, l’Agence régionale de santé (ARS) de Normandie avait diagnostiqué l’absence totale de lits d’hospitalisation pour les mineurs dans le département, les dix lits les plus proches se trouvant à Rouen, à une soixantaine de kilomètres d’Évreux. De fait, lors de la rénovation de l’hôpital psychiatrique de Navarre, une unité spécifique a même été construite, sans que jamais l’ARS n’y attribue formellement du personnel.

« L’objectif premier, partagé avec tous les acteurs, est de limiter le recours à l’hospitalisation et de ne plus voir d’enfants hospitalisés dans les unités adultes, souligne l’institution, en réponse par mail à nos questions. Il s’agit d’un sujet d’attention prioritaire pour ce premier semestre 2019 : l’agence travaille actuellement avec les équipes de pédopsychiatrie de la région pour définir une prise en charge adaptée des enfants à chaque étape de leur parcours. Des travaux s’engagent maintenant entre l’ARS et le Nouvel hôpital de Navarre pour décliner une mise en œuvre opérationnelle de ces orientations. »

Des intentions qui semblent bien insuffisantes aux soignants, que fatiguent des « orientations » sans lendemain : « Nous dirigeons le plus possible les mineurs vers le centre médico-psychiatrique en ville. Certains restent également quelques jours aux urgences psychiatriques au sein de l’hôpital général, et on essaye de faire le lien avec les pédiatres pour éviter l’hospitalisation à tout prix, explique Anne-Marie, cadre de santé, membre du conseil de surveillance de l’hôpital et déléguée CGT. Mais il arrive qu’ils soient insuffisamment stabilisés pour être en hôpital de jour, ou totalement désocialisés. Les familles n’en veulent plus. C’est un serpent qui se mord la queue : parce que quand vous êtes passés par la psy à 12 ans, c’est dur d’enlever l’étiquette. »

En 2018, le Nouvel hôpital de Navarre a obtenu sa certification par la Haute Autorité de santé, après une visite plus que circonspecte en 2017 et des demandes d’amélioration. Sur les mineurs, l’autorité de santé note dans son rapport la volonté d’une mise en place d’une organisation « adéquate », dans l’attente d’un service en bonne et due forme (lire ici son rapport). « Si la HAS venait la semaine prochaine, elle nous l’enlèverait direct, notre certification », raille Anne-Marie Chevalier.

« On fait de la merde et tout le monde s’en fout »
Le problème n’est pas circonscrit à la psychiatrie enfantine. Selon les syndicats, la violence des patients entre eux et contre les soignants a également franchi un palier depuis un an et demi. Si le nombre d’accidents du travail reste stable à Navarre (environ 150 par an), la durée des arrêts a triplé ces derniers mois. Dans le service Charme-Miel, le plus en difficulté, un soignant a écopé à l’automne d’un arrêt de travail pour trauma crânien.

« Entre novembre et avril, nous avons eu 12 accidents graves, des côtes cassées, des pouces retournés, des baffes, des coups. C’est insupportable, il faut que ça s’arrête », affirme Fanny*, soignante de Charme-Miel. L’une de ses collègues a été agressée sexuellement par un patient et les attouchements sont fréquents. Lors d’un week-end d’avril, le « PTI », système de protection et d’alarme que les soignants ont dans la poche de leur blouse blanche, a sonné 22 fois, un record selon les décomptes des agents. Dans le service de Charme-Miel, l’accueil des étudiantes infirmières a même été un temps suspendu, pour éviter leur mise en danger.

Le dimanche de Pentecôte, un patient hors de lui a déclenché un incendie dans le service. « Il le verbalisait depuis un bout de temps, avait déjà essayé par trois fois de mettre le feu, poursuit Fanny. Juste avant, il avait aussi séquestré une collègue dans sa chambre. Mais nous n’avons pas été écoutés. Notre cadre sup est en arrêt maladie. Notre cadre de service aussi. On fait de la merde et tout le monde s’en fout. » Sur la grille à l’entrée de l’hôpital, les agents de Charme et Miel ont accroché une banderole portant ces mots : « Unités en danger », et dessiné une tête de mort sur le drap blanc.

En tant qu’infirmier aguerri, Nicolas l’admet bien volontiers : « La violence, ça fait partie du boulot. Mais sans moyens pour l’affronter, c’est plus dur à encaisser. » Les raisons d’un tel désastre ne manquent pas : turn over médical, quatre directeurs différents en deux ans, méfiance réciproque entre les médecins et le personnel paramédical, précarité de plus en plus aiguë des patients. Mais le coupable numéro un reste le manque d’effectif, clame unanimement le personnel, soutenu par ses syndicats. Ces derniers réclament 93 postes supplémentaires, pour venir en renfort des 933 paramédicaux de l’hôpital de Navarre. Car quand le nouvel hôpital est sorti de terre, en 2013, deux services supplémentaires sont apparus, sans embauche d’agents. L’hôpital a simplement redéployé le personnel, transformant du même coup l’ambiance en Cocotte-Minute.

Même dans les deux services visités, pourtant pas les plus dégarnis, il n’y pas foule. « Aujourd’hui, avec 4 infirmières et aides-soignantes pour 25 patients, nous sommes en deçà de l’effectif normal de fonctionnement et en deçà des effectifs de sécurité, décrit la cadre du service Châtaigne-Pourpre. Parfois, c’est très calme, comme aujourd’hui. Les filles gèrent. Parfois, c’est électrique. Les situations de violence laissent des traces, qu’il faut gérer. »

À Châtaigne-Pourpre, les deux infirmières expliquent qu’elles sont là pour accompagner le patient dans un projet, pour lui créer « un devenir ». Dans les locaux, une petite salle d’esthétique, une cuisine pour des ateliers, « une fois par mois », ou pour faire des gâteaux aux anniversaires. Une salle de télévision, un placard avec des jeux de société, de quoi dessiner ou faire des coloriages. En service d’admission aussi les moyens sont maigres. Du sport, des sorties et des activités artistiques sont possibles, mais tout ceci nécessite de faire sortir un soignant du service, ce qui laisse le reste de l’équipe exsangue.
L’animation principale est devenue la cafétéria, où se pressent parfois des dizaines de patients à la fois, plutôt désœuvrés. « Ici on sert des cafés, on vend des canettes, on se bat aussi parfois », lance, goguenard, un agent du lieu. La cafétéria est l’un des deux services de l’hôpital à avoir fait l’objet d’une alerte CHSCT. « Attends, attends, attends… Quand les patients viennent nous demander quelque chose, on diffère sans cesse, ça génère du stress, de la frustration, de la violence, résume une cadre infirmière. Le soin en psychiatrie, c’est du temps, de la parole, de l’humain. On en a de moins en moins. »

Un aide-soignant de Navarre voit tous les jours les conséquences concrètes d’une telle situation : « Quand ça chauffe, nous sommes appelés en renfort. Et on nous appelle trois fois plus qu’avant. » Même les ASH, chargés normalement du ménage et du repas, en arrivent à donner un coup de main pour contenir les patients. Sandra*, qui travaille depuis vingt ans en psychiatrie, se retrouve confrontée à des situations impensables : « Il nous arrive régulièrement d’être seules, dans un service d’anxio-dépressifs, où les patients sont suicidaires et nécessitent donc une surveillance accrue. » Dans ce service, en juin 2018, une femme s’est pendue. Il s’agissait du troisième suicide en moins d’un an dans l’hôpital et une enquête administrative a été ouverte par la direction. « On rentre le soir à la maison, c’est dur d’avaler ça, confie Anne-Marie Chevalier, la cadre de ce service. Je comprends que la famille se pose des questions, même si tous les coups ne sont pas parables. »
La violence entraîne l’absentéisme, qui par un effet boule de neige accroît à son tour l’agitation et le risque de coups, d’insultes, de débordements, surtout chez des patients dont un tiers sont hospitalisés sous contrainte. L’isolement ainsi que la contention deviennent alors des mesures courantes. La direction estime que le Nouvel hôpital de Navarre est dans la moyenne nationale en la matière, ce qui n’a rien de particulièrement réjouissant, puisque les chiffres sont partout en augmentation, une inflation dénoncée par le Contrôleur général des lieux de privations de liberté en 2018 et par les parlementaires en 2017.

« J’ai l’impression que les chambres d’isolement sont en permanence utilisées, assure Nicolas. Que ce soit pour un jeune toxico ou un papy de 60 ans, ce n’est pas normal de s’y habituer. Moi, je n’ai jamais fait autant de contention de toute ma carrière. » Dans le service Charme-Miel, raconte Fanny, la chambre d’isolement est rarement vide, puisque des patients d’autres services viennent l’occuper dès que possible : « Le matelas n’a pas le temps de refroidir », ironise avec amertume cette soignante.

La CGT s’inquiète également d’un dévoiement de l’unité qui accueille les détenus devant être hospitalisés. « Je suis souvent de garde et le taux d’occupation des chambres d’isolement est de 100 %, assure Anne-Marie Chevalier. Nous avons à Navarre une unité fermée sécurisée avec une partie pour les détenus et une autre pour les patients les plus agités. Il est de plus en plus fréquent de mettre les patients en chambre carcérale, faute de place en isolement. À l’ouverture de cette unité, on ne faisait jamais ça. »

« La violence en psychiatrie n’est pas normale mais elle existe partout », insiste le directeur, pour qui cette mise sous tension n’est pas étrangère à des changements de protocoles, conçus pour respecter la dignité et le droit des patients. L’établissement avait en effet pris l’habitude, petit à petit, de fonctionner avec des serrures à double cylindre, qui permettaient d’enfermer le patient depuis l’extérieur des chambres, explique Patrick Waterlot. « Il fallait supprimer ça. La psychiatrie, c’est l’isolement dans un cadre réglementaire précis ou la liberté. Il n’y a pas d’entre-deux. Mais je comprends aussi que cet outil soit apparu comme une réponse. Je sais que cela a contribué, quand ces serrures ont disparu, à une montée de la violence. Même si la cause primaire de notre problème, c’est que l’établissement est sous-doté financièrement. »

Fait rare, la direction du Nouvel hôpital de Navarre et les syndicats sont sur ce sujet presque d’accord. Évreux est l’un des parents pauvres de la psychiatrie française. L’établissement est chargé de veiller à la santé mentale de six secteurs, soit environ 600 000 habitants, gère 280 lits d’hospitalisation, environ 200 places en hôpital de jour ou en structure semi-hospitalière, ainsi que 25 centres médico-sociaux ou d’accueil thérapeutique. Le travail est colossal. Pour tout cela, sa dotation est de 90 euros par habitant, quand la moyenne tourne autour de 130, « pas loin de Mayotte », relève Éric Marre, délégué CGT.

La direction réclame 60 postes à l’ARS pour mettre fin à ce sous-financement chronique et espère convaincre à la présentation du projet d’établissement, cet automne. Si l’ARS lâche du lest, dans un contexte budgétaire serré, un service pour mineurs pourrait éventuellement voir le jour : « Au niveau ministériel, il y a un focus sur les départements où il n’y a pas de pédopsychiatrie, assure Patrick Waterlot. La région souhaite aussi doter les cinq départements d’une offre pour les mineurs. L’alignement des planètes est donc plutôt favorable. Mais si cela n’aboutit pas au printemps 2020, le sujet sera, je le crains, définitivement clos. »

Les syndicats et les soignants veulent profiter du prochain conseil de surveillance pour frapper un grand coup. Fin juin, ils organiseront un campement aux portes de l’hôpital, afin d’alerter les administrateurs. « Notre force, c’est que l’on sait que nous avons raison, estime Éric Marre. Les chiffres que nous brandissions il y a deux ans sont maintenant repris par l’ARS et la direction. Donc nous ne sommes pas à côté de la plaque. » Ces deux dernières années, le Nouvel hôpital de Navarre a bénéficié de 1,3 million d’euros de rallonge, selon l’ARS. « L’agence poursuivra son accompagnement en 2019 afin de soutenir les évolutions nécessaires de l’établissement, en cohérence avec les attentes des patients et des familles », tient à préciser l’institution de tutelle. Il faudra bien plus pour éteindre la « honte » de travailler « contre ses valeurs », sans parler du respect de l’élémentaire dignité due aux patients « J’ai trente ans d’expérience dans cet hôpital, je suis une ancienne infirmière, j’aime mon boulot, rappelle la cadre Anne-Marie Chevalier. Aujourd’hui, je n’ai aucun plaisir à venir travailler. Je vis le vendredi comme un grand soulagement et le lundi comme une punition. »