Médiapart : Blog du Dr BB : On abat des enfants (1) : vers un naufrage des soins pédopsychiatriques ?

21 SEPT. 2020

Le soin psychique à destination des enfants est de plus en plus menacé, alors même que les équipes pédopsychiatriques sont massivement confrontées à des situations très préoccupantes. Actuellement, c’est une convergence fatale qui semble ainsi s’exercer : détresse collective intense et démantèlement des institutions soignantes. Sur l’autel de l’idéologie managériale et de la démagogie, on sacrifie

Après la parenthèse estivale, cette rentrée s’avère bien difficile : climat social délétère, dysphorie collective, précarisation toujours plus prononcée, dynamiques d’exclusion et d’invisibilisation, creusement des inégalités socio-territoriales, contexte épidémique inquiétant, incohérence de la gouvernance sanitaire, injustices, discriminations, abandons, retraits, replis, désinvestissements, lassitude, clivage, épuisement, éparpillement des luttes, sentiment de violence…. Prégnance des discours démagogiques, de l’idéologie bienpensante, progressiste et satisfaite, des procédures managériales absconses et des logiques gestionnaires d’austérité…. Plans de restructuration…. Augmentation de la consommation de somnifères et d’anxiolytiques de 7%....

Il est à craindre que les enfants, les adolescents et les étudiants soient particulièrement exposés à ce climat de crise, et en deviennent des victimes silencieuses et sacrifiées, des variables d’ajustement – à l’instar des personnes âgées dans les EHPAD, ou des migrants, ou....

De retour sur les CMPP, toutes les équipes sont de plus en plus embolisées par des tâches administratives, de cotation, de classification, de mise aux normes, de respect des procédures...Les dossiers médicaux s’évaporent en s’informatisant - mais que faire des dessins, des courriers, des documents transmis et reçus ? Zut, on ne sait pas...Et les RGPD ? il faut y penser, créons une commission. Et puis, il faut préparer l’évaluation interne, en vue du passage en CPOM, conformément aux recommandations protocolaires de la comitologie...On comité de pilotage, on réunion générales, on CSE, on commission d’éthique, on procédure qualité selon les grilles de l’ANAP, on groupe de travail sur les consultations, on réunions interinstitutionnelles concernant les plateformes diagnostiques, on conseil local de santé mentale, on réseau Maison des Adolescents....

Dans le même temps, les "files actives" explosent, les "turn over" dans les équipes n’ont jamais été si importants ; on se barre, de plus en plus, alors même que les recrutements s’avèrent de plus en plus compliqués, et que les demandes s’intensifient. Alors, on se refile les patates chaudes, d’institution à institution, en râlant : "ils ne prennent pas, ils nous refilent, on ne peut plus recevoir.."

Sur les structures sanitaires pédopsychiatriques se profile dorénavant une réforme du financement, avec notamment un compartiment lié à la "file active ", ce qui amènera mécaniquement à privilégier toujours plus des pratiques de court terme, sans continuité, sur le mode de l’évaluation ou de l’expertise - mais pas du soin....

Quant aux CMPP, ils sont de plus en plus menacés de devenir d’authentiques plateformes, exclusivement réservées aux troubles neurodéveloppementaux, censées appliquer à la chaîne des rééducations conformes et des remédiations inclusives...

Pourtant, au-delà de l’évaluation et du diagnostic, le besoin de temps, d’attention, d’écoute, d’empathie, de présence et d’engagement est plus que jamais nécessaire, au vu de la diversité et de la gravité des manifestations cliniques que nous accueillons. L’éthique et le soin doivent donc rester nos priorités intangibles, en dépit des diktats administratifs et du respect formel des "bonnes pratiques". Mais pour combien de temps encore ?...

Afin de vous mettre dans le bain, voici un petit florilège de ma rentrée de pédopsychiatre en CMPP :

– un adolescent qui, durant l’été, a rué son père de coups de pied et a manqué de peu de le tuer – il faut dire qu’il l’avait déjà poignardé dans un contexte de crise familiale…

– un autre, qui non content d’avoir tabassé sa mère, "s’est fait du fric sur des réseaux pédophiles" - "mon père m’avait pris de l’argent pour payer l’avocat, il fallait bien que je me refasse" - et a réussi à être exclu de son lycée après quelques jours de classe

– une autre dont la mère est finalement parvenu à mettre fin à ses jours, après plusieurs tentatives de suicide, sans véritable prise en charge psychiatrique au décours...

– une étudiante en situation de choc traumatique après avoir subi un agression sexuelle sur sa cité universitaire

– une autre en situation de désarroi pour poursuivre ses cours à la fac, entièrement dématérialisés, compte-tenu de son contexte familial d’arrière-plan – promiscuité et violence

– Quelques psychotiques proches de la décompensation, dont l’un diagnostiqué troubles du spectre autistique par un service hospitalier « expert », regardant en boucle des clips de rap sur internet, ayant l’impression d’être désigné directement et pensant que le coronavirus a été créé contre lui....

– des anorexiques qui restreignent encore davantage leur alimentation et qui « resserrent » leurs stratégies de contrôle à la mesure de l’incertitude collective

Recrudescence des scarifications, des conduites à risque, de la consommation de toxiques, des menaces suicidaires....

Des enfants pris dans les angoisses collectives, faisant face à des exacerbations de maltraitance, à des difficultés d’apprentissage massives, voire à des états de sidération, tant individuels que familiaux. Et puis, ceux qui s’agitent désespérément pour être entendus, ceux qui détruisent, ceux dont les parents sombrent dans la précarité, ceux qui dorment à la rue…

Celui-là, dont la sœur s’est suicidée, ou cet autre dont le père est décédé de la Covid 19…

Et toujours, quelques petits patients chroniques, dont la situation stagne désespérément - enfin, plus si petits, puisque certains attendent une orientation institutionnelle en HDJ ou IME depuis plus de 5 ans...Faut-il déjà envisager leur parcours en psychiatrie adulte pour espérer avoir une place, un jour – en chambre d’isolement ?
Parmi tant d’autres, un autiste de 6 ans, en situation irrégulière, mal logé, attendant depuis plus d’un an un bilan officiel, conforme aux bonnes pratiques, sur une plateforme diagnostique, censée désengorgée les Centres Référents…. Pas de perspective à ce jour, malgré nos sollicitations itératives…. Heureusement que nous n’avons pas attendu l’évaluation standardisée pour mettre en place des soins intensifs et adaptés...Quant à l’espoir de stabiliser sa situation sur le plan administratif et du logement, on repassera….

Je ne vous parle même pas de la vague de décrochage scolaire, voire de désocialisation - "on a trop peur à cause du virus, alors je ne le mets plus à l’école, et je ne viens plus au CMPP, mais vous pouvez m’appeler si vous voulez, je réponds au téléphone"…Et puis les familles avec lesquelles le contact est carrément rompu, malgré toutes nos tentatives de relance ; celles qui venaient en trainant des pieds, et qui se sont saisis de « l’alibi épidémique » pour mettre à mal tous leurs fragiles ancrages institutionnels (du soin à la scolarisation en passant par l’intervention éducative de l’aide sociale à l’enfance…).

Au passage, petit conseil à l’égard des parents récalcitrants vis-à-vis de toute forme de socialisation et de contrainte extérieure pour leur enfant : ne répondez pas aux sollicitations, soyez absents à tous les rendez-vous, auprès du rectorat, comme de l’aide sociale à l’enfance, voire du juge des enfants, et on finira tout simplement par vous foutre la paix, et vous pourrez faire comme bon vous chante – qui plus est en situation épidémique, profitez-en, c’est le grand lâchage…Si, de surcroit, vous avez réussi à obtenir un diagnostic d’autisme pour votre progéniture, bingo, vous êtes intouchables et tranquilles. Désormais, si on vous « embête », criez à l’injustice et à l’incompréhension !

Il faut dire que les institutions paraissent toujours plus fragilisées, mises à mal, attaquées par une logique gestionnaire et managériale détruisant tout sur son passage. Comment dès lors suivre, porter, soutenir, rester impliqués auprès des situations les plus complexes et préoccupantes. La tentation du désinvestissement est parfois une stratégie de survie, plus ou moins consciente. Dans le désastre ambiant, on essaie déjà de faire avec ceux qui, un tant soit peu, ne sont pas complètement réfractaires….

En CMPP, les situations cliniques que nous recevons sont effectivement de plus en plus lourdes, nécessitant tout un travail de réseau et d’articulation avec les partenaires extérieurs ; des liens et des rencontres indispensables mais chronophages, qui ne sont pas « facturables », ni prises en compte dans le décompte de notre activité. Ainsi, on nous demande de toujours plus accompagner les "parcours inclusifs", d’aller vers l’extérieur, de soutenir et de tisser des dispositifs décentralisés, sans nous en donner les moyens. D’un côté, il faut faire toujours plus d’actes rentables (c’est-à-dire recevoir les patients à la chaîne), de façon à préserver l’équilibre budgétaire des institutions – les CMPP de Paris ont d’ailleurs bénéficié d’une prolongation du « forfait de financement » mis en place par l’ARS durant le confinement, alors qu’en banlieue la tarification à l’acte est repartie de plus belle dès juillet…De l’autre, il faut pouvoir mettre en place des soins complexes, à l’interface du thérapeutique et du social, nécessitant des ajustements spécifiques, des interventions décentralisées mais non prises en compte ni financées…En toute humilité, je dois dire qu’une intervention sur une école à propos d’un enfant a parfois plus d’utilité thérapeutique qu’une consultation sur le CMPP. Mais, désormais, je dois le faire en plus, en sachant que ce temps ne sera pas décompté sur mon objectif d’activité…il faut donc bourriner davantage à côté pour réussir à dégager ce surcroit de temps, absolument indispensable de mon point de vue. Bon, de toute façon, tout cela va bientôt se dématérialiser définitivement…Pourquoi perdre du temps à se rencontrer, à échanger de vive voix, à être en présence, alors qu’une interface numérique peut nous faire gagner du temps et de l’efficacité ? Faut-il vraiment répondre à cette question / injonction ?....

Du côté des tutelles, des associations gestionnaires, de l’ARS ou du ministère, on se préoccupe surtout de la conformité purement formelle aux recommandations de bonne pratique – alors même que les conditions d’accueil sont indignes, les attentes terrifiantes, les moyens dérisoires, et que tout cela contribue à mettre sur le carreau de plus en plus d’enfants et de familles en souffrance.

Il y a 20 ans, voici les propos que pouvaient affirmer Roger Misès par rapport à la situation des CMPP, à l’occasion d’un entretien avec Bertrand Chapuis (Empan n°35, sept 1999) : « Ces dispositifs me paraissent constituer des supports tout à fait privilégiés pour le développement des liaisons avec l’ensemble des personnes qui sont concernées par les difficultés de l’enfant, dans la famille, dans l’école, le champ social ; à partir des CMP ou CMPP, il est possible en effet de mener des actions préventives ou curatives sous des formes diversifiées et adaptées à chaque cas »

« Je pense que de plus en plus d’enfants exigent des aides, et des aides modulées »

« Sans négliger l’importance que peuvent tenir les facteurs d’ordre neurobiologique, nous les inscrivons dans un processus multifactoriel »

« Ce vis-à-vis de quoi il faut lutter, c’est l’exclusion. Lutter contre l’exclusion de l’enfant, cela passe par le refus de l’exclusion de certains points de vue »

« Le CMPP représente un support qui est à l’avant-garde pour un travail en équipe, et pour une pénétration de la prévention d’orientation dynamique dans un champ social aussi élargi que possible »

« Il est évident que l’on ne peut pas parler de réseau si l’on se contente de juxtaposer des interventions de soin, d’éducation, de pédagogie et d’action sociale. Il est tout à fait fondamental que l’ensemble soit coordonné, que tout intervenant ait une représentation de la circulation de l’enfant dans les différents espaces et qu’il puisse s’identifier au travail réalisé par un autre intervenant. Ainsi, aucune action ne débouche vers des mesures qui auraient une visée totalisante : et chaque adulte doit garder à l’esprit qu’il y a un « ailleurs », que d’autres sont intervenus avant ou vont intervenir après. Il faut aussi que ces personnes puissent se rencontrer en accordant une attention particulière aux moments de passage, aux articulations qui se jouent quand un enfant passe d’une personne à l’autre et d’un dispositif à l’autre. Cela implique une différenciation des fonctions, une articulation entre les différents espaces et un travail d’identification mutuelle, qui soutient, notamment, la possibilité d’accès de l’enfant à un travail de métaphorisation »

Voici également ce que pouvait revendiquer Simone Decobert à l’époque :

« Les CMPP furent, dès leurs débuts, confrontés à des incompréhensions de leur utilité, de leur spécificité et à des menaces d’incertitudes quant à leur survie »

« Ils ont réussi à dépasser les obstacles opposés et à démontrer la qualité de leur réponse aux besoins psycho-pédagogiques, psycho-pathologiques et psycho-sociaux ainsi que la possibilité d’élargissement de leur accès à une clinique de plus en plus variée, lorsqu’ils ont rencontré des conditions suffisantes d’équipement et de formation »

« Il ne faut pas oublier que, autour des années 1945-1950, la nouveauté constituée par la révélation de la nature psychique de certaines difficultés d’adaptation socio-éducative ou de rendement scolaire chez l’enfant, a d’abord été reçue comme révolutionnaire et difficile à admettre »

Ou encore Dominique Arnoux :

« Le CMPP est l’outil indispensable, souple, pluridisciplinaire qui répond au mieux aux difficultés psychopathologiques de l’enfant et de l’adolescence au sein du groupe familial et du groupe social »

« Voici une réponse dans la durée et une temporalité qui respectent le temps psychique et la mémoire face à la violence d’une société d’efficacité, de rivalité et de brièveté qui rend dépendant excessivement, qui suscite la violence et qui exclut cyniquement »

En deux décennies, les temps ont bien changé…

Désormais, ce qui s’impose, c’est un véritable tri sélectif des enfants, afin de sélectionner ceux qui auront droit à des prises en charge rééducatives conformes, sur des institutions plateformisées et labellisées…

D’ailleurs, en passant, autre petit conseil aux familles : si vous voulez que votre enfant puisse être reçu prioritairement, voici ce que vous devriez revendiquer en premier lieu : il est autiste et/ou hyperactif et/ou dys- , c’est-à-dire qu’il subit un handicap neurodéveloppemental d’origine génétique et nécessitant exclusivement des traitements correctifs de remédiation. Sinon, vous pouvez aussi tenter la carte précocité ou dysphorie de genre, mais c’est un peu plus compliqué. Par contre, n’évoquez jamais l’angoisse, la tristesse, les difficultés existentielles et relationnelles, les inhibitions et les empêchements, etc.

Quant aux autres, aux écorchés de la vie, on pourra toujours les livrer au secteur privé qui saura bien prendre en charge leurs « troubles psychologiques légers », tout du moins pour ceux qui sont solvables. Et sinon, on les oubliera ; hop, disparus, on n’y pense plus.

Ainsi, les CMPP sont sacrifiés, dans l’indifférence générale. Mais au-delà, c’est la pédopsychiatrie dans son ensemble qu’on saborde et, au final, la possibilité même de proposer à des enfants en souffrance des soins singuliers, attentifs, ajustés, décents, et humains…

La preuve dans le prochain épisode, avec la saga des réformes imposées en Nouvelle-Aquitaine…