Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Médiapart - En France, la vaccination à tout petits pas

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

30 DÉCEMBRE 2020 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

Pour apaiser les craintes face au vaccin, le gouvernement prend son temps. Dans de nombreux pays, les campagnes de vaccination sont plus rapides et massives. Pour les plus fragiles, ce retard pose des questions éthiques.

L’épidémie suit son cours tragique. Le ministre de la santé Olivier Véran l’a fait savoir sur France 2 mardi soir : la France envisage d’avancer le couvre-feu à 18 heures, à compter du 2 janvier, dans quarante départements des régions Grand Est, Bourgogne-Franche-Comté, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Auvergne-Rhône-Alpes, là où l’incidence est la plus forte.

L’épidémie est sur un plateau légèrement ascendant, mais le conseil scientifique juge « possible […] une reprise incontrôlée du virus » après les fêtes. Le Royaume-Uni, confronté à un nouveau clone du virus plus transmissible encore, fait face à un nouveau pic épidémique : 53 000 contaminations ont été enregistrées en une seule journée, le nombre d’hospitalisations pour Covid est aussi important qu’au plus haut de la première vague.

Face au virus, la plupart des pays misent, sans arrière-pensées, sur l’acte de prévention le plus puissant dans l’histoire de la médecine. La course mondiale à la vaccination est lancée, la France est presque seule à hésiter.

Au 28 décembre, selon les données officielles collectées par le site Our World in Data, les États-Unis ont vacciné plus de 2 millions de personnes, la Chine 1 million, le Royaume-Uni 800 000, le Canada 60 000. En proportion de la population, Israël a le plus d’avance, 500 000 personnes y sont déjà vaccinées, et veut accélérer le rythme en vaccinant 150 000 personnes par semaine. L’État hébreu sera sans doute le premier à lever rapidement la dernière grande inconnue sur ce vaccin : en plus d’être efficace contre le Covid, empêche-t-il la transmission du virus ?

Les pays de l’Union européenne ont lancé cette semaine leur campagne, en même temps, mais à des vitesses différentes. L’Allemagne, qui a mis sur pied ces centres de vaccination, a déjà vacciné plus de 20 000 personnes, le Portugal et le Danemark près de 5 000, la Pologne 2 000. La France n’a, elle, vacciné qu’une petite centaine de personnes dans 23 Ehpad. Elle est absente de la carte du monde de la vaccination.

Le gouvernement français est prudent, espérant ainsi composer avec une opinion publique majoritairement réticente à la vaccination. Ce n’est pas neuf : selon une étude internationale publiée dans The Lancet sur la confiance dans le vaccin dans 149 pays entre 2015 et 2019, la France est le pays le plus défiant au monde, aux côtés de la Mongolie et du Japon.

La crise du Covid-19 a encore creusé cette défiance. Selon une enquête BVA réalisée dans trente-deux pays, publiée par le Journal du dimanche (JDD), seuls 42 % des Français interrogés sont prêts à se faire vacciner. La France se trouve en troisième position des pays les plus réticents, derrière la Serbie et la Croatie. Au contraire, 91 % des Chinois interrogés se sont déclarés prêts à se faire vacciner, 81 % des Britanniques, 66 % des Américains, 65 % des Allemands.

Dans un tel contexte, le gouvernement prend son temps : les premiers Ehpad vaccinés permettent de tester le dispositif, qui ne sera déployé dans la plupart des Ehpad qu’à partir du 18 janvier. Le ministre de la santé Olivier Véran assume dans le JDD de ne pas agir dans la « précipitation ». « Je ne veux rogner sur aucun des principes sur lesquels je me suis engagé », dit-il. Ces principes sont le caractère non obligatoire du vaccin, le principe du recueil du consentement de la personne et enfin la traçabilité de la vaccination par le dossier médical du patient, et via le site « Vaccin Covid » hébergé par l’assurance-maladie, où seront signalés les effets indésirables.

Pour garantir la sécurité de la vaccination, l’organisation est minutieuse et complexe, car ces vaccins doivent être conservés dans des congélateurs à -80 °C achetés pour l’occasion et répartis sur le territoire. Lorsqu’une pharmacie ou un établissement est livré, il peut conserver le vaccin cinq jours dans un frigo classique. Un flacon contient cinq doses. Lorsqu’il est ouvert, les doses doivent être injectées dans un délai de cinq heures. L’ensemble du processus est détaillé dans le guide de la « phase 1 » à destination des Ehpad, riche de 45 pages.

« C’est beaucoup de travail, une grosse logistique, beaucoup de précautions sont prises, la traçabilité est importante », confirme le gériatre Christophe Trivalle, chef de service au sein de l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif (Val-de-Marne), chargé de la préparation de la vaccination dans l’établissement.

À force de précautions, le gouvernement ne perd-il pas de vue la gravité de la crise, le désir d’en sortir au plus vite, l’urgence de protéger les plus fragiles face au virus ? Si les inquiétudes face à ce nouveau vaccin sont levées, l’opinion peut très vite se retourner.

Car après une période d’incertitude, les bonnes nouvelles tombent une à une sur le premier vaccin disponible, celui de BioNTech/Pfizer, qui utilise la nouvelle technique de l’ARN messager (lire l’article de Lise Barnéoud ici). L’étude clinique, publiée par le New England Journal of Medicine, montre une efficacité de 95 % du vaccin sur la prévention du Covid. L’étude a inclus 43 000 personnes, suivies sur trois mois, répartis en deux cohortes comparables, l’une recevant le vaccin, l’autre un placebo.

Sur les effets indésirables à court terme, les retours des premiers pays qui vaccinent sont très rassurants. Près de 4 millions de personnes ont été vaccinées avec le Comirnaty (le nom commercial du vaccin Pfizer-BioNTech) dans le monde. Ont été décrits quelques cas de réactions allergiques, pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique. Les personnes fortement allergiques sont aujourd’hui exclues de la vaccination.

Les autres effets indésirables identifiés sont bénins, communs pour une vaccination : une rougeur au site d’injection, des maux de tête, des frissons, une fièvre. Les effets indésirables à moyen et long terme ne sont bien sûr pas encore connus, mais ils sont très rares pour les autres vaccinations.

Dans les médias britanniques et américains, la question des risques du vaccin est largement supplantée par d’autres : les capacités de production, l’équité de l’approvisionnement, les priorités de la vaccination. Au Royaume-Uni, les soignants en première ligne face au virus expriment déjà leur frustration de ne pas être vaccinés plus vite.

Aux États-Unis, le personnel politique se vaccine, en tête le président élu Joe Biden, suivi hier par sa vice-présidente Kamala Harris. Parmi les républicains, le vice-président Mike Pence est lui aussi vacciné.

« Ce n’est vraiment pas la ruée »
En France, la vaccination a débuté cette semaine, au compte-gouttes. À l’hôpital Paul-Brousse de Villejuif (Val-de-Marne), une unité de soins de longue durée doit être vaccinée la semaine prochaine, mais le nombre de candidats est d’emblée limité, car la vaccination n’est pas recommandée pour les patients qui ont déjà contracté le Covid-19 : « Le virus a fait des ravages, explique le gériatre Christophe Trivalle. Dans cette unité, 80 % de mes patients ont déjà eu le Covid, lors de la première ou de la seconde vague. La vaccination a été envisagée pour onze personnes âgées. Pour l’une, elle est contre-indiquée en raison d’un risque allergique. Deux ont refusé la vaccination, trois préfèrent attendre, et cinq l’ont acceptée. C’est très souvent le référent familial ou le tuteur qui ont pris la décision, car ces personnes âgées ont des troubles cognitifs. »

Le gériatre analyse ainsi la réception du vaccin : « Il y a ceux qui sont contre d’emblée, ceux qui sont pour d’emblée, et ceux qui préfèrent attendre. La situation est assez similaire chez les soignants, même les médecins. Ceux qui sont à risque face au Covid peuvent aussi se faire vacciner, mais personne ne s’est signalé à la médecine du travail. Ce n’est vraiment pas la ruée, mais quand la machine sera lancée, il y aura sans doute de l’impatience », prévient-il.

Une anecdote illustre la polarisation de la société française face aux vaccins. Les images de la première Française vaccinée, Mauricette M., résidente de l’Ehpad René-Muret à Sevran, a déjà divisé les réseaux sociaux. La vieille dame, naturellement impressionnée par le « pool » de journalistes accrédités, une nuée des caméras et d’appareils photo, s’est étonnée à la vue de la seringue. Derrière son masque, ses paroles ne sont pas très compréhensibles : certains entendent « ah, faut faire un vaccin », quand d’autres devinent « ah, faut faire avec ça ».

La question de son consentement a donc été posée par certains, alors qu’elle l’exprime clairement d’un « d’accord, allez-y, pas de panique ! » L’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), dont dépend l’Ehpad, précise avoir bien suivi les recommandations nationales, qui imposent une « information loyale » du résident et de sa famille, une consultation médicale pour s’assurer de l’absence de contre-indications, et au cours duquel le consentement est recueilli. « Tout est tracé dans le dossier médical », précise l’AP-HP.

Toujours sur les réseaux sociaux, certains ont mis en doute les capacités de compréhension de la vieille dame. Ève Guillaume, directrice d’un Ehpad public à Sevran n’était pas présente, mais raconte avoir été confrontée, lors de la visite de journalistes, à « des questions sur les capacités de compréhension de résidents que nous jugeons pourtant responsables de leurs actes et de leurs décisions. Les personnes âgées sont souvent infantilisées ».

La directrice de l’Ehpad public de Sevran ne cache pas son impatience : « Nous avons participé à l’exercice à blanc organisé par l’agence régionale de santé, nous sommes prêts, mais nous n’avons toujours aucune date de vaccination. Le vaccin est un espoir d’un retour à la normale. Nous avons été durement touchés par la première vague, 20 % de nos 79 résidents sont morts du Covid. Nous sommes dans la gestion de crise au quotidien, c’est difficile. »

Mais elle constate elle aussi « les doutes des résidents, une moitié environ. Certains, qui se disaient prêts, se mettent à douter car leurs familles leur parlent de ce qu’ils lisent sur les réseaux sociaux. C’est difficile de lutter face aux fake news. Les soignants sont majoritairement contre, ils nous parlent des puces pour la 5G ».

« La plupart des familles qui nous appellent nous disent qu’ils sont opposés au vaccin, poursuit la directrice. Lorsque le résident est en fin de vie, qu’on l’accompagne doucement, je le comprends. Mais quand il a des mois, ou des années de vie devant lui, leur refus me pose question. »

La jeune directrice est elle volontaire pour la vaccination, « comme le médecin coordonnateur et la cadre infirmière. Nous pouvons bénéficier des doses qui ne sont pas utilisées. Cela me paraît normal, nous travaillons avec des personnes très fragiles face au virus ».

Les questions éthiques que pose la vaccination sont redoutables, comme l’explique le docteur Gaël Durel, président de l’Association nationale des médecins coordonnateurs en Ehpad : « Beaucoup de personnes doutent encore de la gravité du Covid. Il faut leur rappeler que nos résidents ont 25 % de chance de mourir du Covid. Le plus difficile sera d’obtenir le consentement des familles, qui peuvent être divisées. Le Conseil consultatif national d’éthique nous suggère de poser la question ainsi : est-ce que votre parent, quand il était en pleine possession ses moyens, était favorable à la vaccination, à l’innovation médicale ? »

Il assure qu’il n’y aura « aucune discrimination à l’encontre des résidents qui ne seront pas vaccinés. Mais les laboratoires ne sont pas des philanthropes, les premiers servis seront ceux qui réclameront en premier, le plus fort. S’il y a beaucoup de refus en janvier, on ne sait pas quand aura lieu la session de rattrapage. Saisissons notre chance. En tant que médecin en Ehpad, ma responsabilité est de permettre aux personnes âgées de bien vivre quelques mois ou quelques années ».

Comme d’autres, le docteur Durel exprimait encore des doutes début décembre, « parce que les laboratoires n’avaient alors publié que des communiqués de presse. Depuis, les études sont parues, j’ai échangé avec des confrères spécialistes, je suis convaincu. Je suis le premier sur la liste des volontaires au vaccin, mais je serai le dernier si d’autres veulent passer avant moi ».