Le PLFSS

Médiapart - Forfait aux urgences, aides à domicile : un PLFSS 2021 qui punit et oublie

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

20 OCTOBRE 2020 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

L’hôpital, les malades et les aides à domicile tentent de faire leurs comptes dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021, mais ne s’y retrouvent pas. Les entreprises du médicament, elles, sont satisfaites.

Ce mardi 20 octobre commence à l’Assemblée nationale l’examen d’un projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 « historique », ne cesse de répéter le gouvernement. S’il est historique, c’est bien sûr par la faute du coronavirus.

Cette pandémie a contraint le gouvernement à accéder, en partie, aux demandes du monde hospitalier : l’indispensable rattrapage sur les salaires à l’hôpital et dans les Ehpad a été arraché lors des négociations du Ségur de la santé, en juin, qui fait un effort financier de 8 milliard d’euros en faveur du personnel hospitalier (notre article ici).

Pour faire face à cette nouvelle dépense, l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie va donc progresser de + 6 %, soit de + 12,5 milliards d’euros (lire notre article ici).

L’hôpital, incertain sur son budget en 2021

Seulement, augmenter les salaires ne suffit pas à améliorer les conditions de travail dans des établissements surendettés, où de nombreux lits sont fermés, comme le rappellent de nombreux soignants déjà débordés par le retour du Covid-19 dans les hôpitaux (lire nos articles ici, là ou là).

Plutôt qu’historique, la Fédération hospitalière de France (FHF) juge ce projet de loi « illisible ». Car il est « difficile d’isoler ce qui reste pour le fonctionnement normal de l’hôpital. Nous n’arrivons pas à savoir quels seront nos moyens en 2020. Le gouvernement s’était engagé, avant la crise, à augmenter nos ressources de 2 milliards d’euros. On a du mal à les retrouver », explique Cécile Chevance, responsable du pôle finances de la FHF.

« Nous ne sommes même pas non plus certains que l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie pour 2020 suffise à couvrir toutes nos pertes d’exploitation », poursuit-elle. Il a été abondé de + 10,1 milliards d’euros pour faire face à la crise du printemps. Mais pendant le confinement, tous les établissements de santé ont dû déprogrammer la plupart de leurs opérations, et ont vu fondre une grande partie de leur activité. Le financement de l’hôpital, comme des cliniques privées, par l’assurance-maladie et les mutuelles, a donc fortement baissé. Ils vont cependant bénéficier du plan de relance, aux alentours de 1 milliard d’euros, ainsi que d’une surtaxe sur les mutuelles de 1 milliard d’euros en 2020 et 500 millions en 2021.

Le Collectif inter-hôpitaux tente lui aussi de faire les comptes dans ce projet de loi où se mélangent le budget usuel de l’hôpital et toutes les promesses qui leur ont été faites par le gouvernement : les augmentations de salaire ; mais aussi « l’embauche de personnel pour les 7 500 postes déjà vacants, 7 500 créations de postes, ainsi que la possibilité de déployer 4 000 lits supplémentaires en cas de nécessité » ; mais encore « environ 800 millions d’euros par an de reprise du tiers de la dette » des établissements.

Mis bout à bout, tous ces engagements ne collent pas avec le PLFSS pour 2021 : pour le CIH, il y a « un défaut de recette de 2 milliards d’euros », et sûrement pas de quoi financer l’augmentation de « 2 à 3 % des charges fixes hospitalières ».

Au bout du compte, ce projet de loi comprend toujours environ 805 millions d’euros d’économies pour l’hôpital, officiellement grâce à des « parcours de soins efficients » et à une « performance interne des établissements », autant de concepts managériaux à la signification vaporeuse.

Un nouveau forfait aux urgences qui pénalise les malades de longue durée

Les malades sont eux mis à contribution pour financer l’hôpital : l’article 28 du projet de loi crée un nouveau « forfait patients urgences », pour chaque passage aux urgences qui ne serait pas suivi d’une hospitalisation. Ce forfait sera à la charge des mutuelles, ou du patient s’il n’a pas de couverture santé complémentaire. Dans l’étude d’impact du projet de loi, le gouvernement propose de fixer ce forfait à 18 euros, et à 8 euros pour des « patients ayant droit pour quelque motif que ce soit à une exonération ».

Devant la commission des Affaires sociales, Olivier Véran a insisté : ce forfait « ne rapporte rien à l’État ou à la Sécurité sociale ». Car il se substitue au ticket modérateur laissé à la charge des patients pour chaque passage aux urgences ou chaque acte ou consultation à l’hôpital. Le gouvernement présente la mesure comme une simplification de facturation pour les hôpitaux.

Mais il y a des perdants : ce sont les malades de longue durée ou les femmes enceintes, qui étaient jusqu’ici exemptés de tout ticket modérateur aux urgences.

La Fédération hospitalière de France aurait préféré, selon Cécile Chevance, « la suppression du ticket modérateur, à partir du moment où le passage aux urgences est régulé par le Service d’accès aux soins ». Ce nouveau dispositif, qui doit remplacer le 15 à la fin de l’année, doit réguler toute demande d’accès à un professionnel de santé, qu’elle soit urgente ou non.

Pour la FHF, ce nouveau forfait ne simplifie pas leur travail administratif. « Aux urgences, il y a beaucoup de patients démunis, qui n’ont pas de complémentaire santé. 5 % de la population est dans cette situation. Nous avons un gros travail de recouvrement de petites sommes non payées, et souvent irrécouvrables ».

Pour l’association Aides, Caroline Izambert indique elle aussi que ce forfait va mettre en difficulté « la frange de la population qui a des revenus tout juste supérieurs aux plafonds d’accès à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ».

Elle souligne aussi l’idée saugrenue de « régler les problèmes d’accès au médecin généraliste dans les territoires désertés, en faisant payer les urgences ».

Les aides à domicile, éternelles oubliées

Est annoncée la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, vieille lune promise par Nicolas Sarkozy, puis François Hollande, chaque fois abandonnée. Cette fois encore, le grand projet paraît peu consistant.

Pour l’instant, la nouvelle branche est seulement abondée des nouveaux financements déjà promis lors du Ségur de la santé : 1,7 milliard d’euros d’augmentation de salaires et 400 millions d’euros d’investissement pour les Ehpad.

Mais comme les établissements de santé, les Ehpad ne voient pas trace « du milliard d’euros promis par le ministre de la santé pour augmenter les effectifs dans les Ehpad », explique Cécile Chevance, pour la FHF.

Même la très officielle Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie prévient : la 5e branche « devra voir ses ressources renforcées et pérennisées ». Et elle s’alarme de « la situation des métiers de l’aide à l’autonomie (difficultés financières, perte d’attractivité) alors que le gouvernement affiche une forte ambition domiciliaire », c’est-à-dire une volonté de maintenir les personnes âgées à domicile.

Marie-Reine Tillon, la présidente de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services à domicile (UNA), ne cache pas sa « colère pour tous ces travailleurs pauvres, qui font un métier difficile. On nous a parlé des invisibles devenus visibles, on nous a tressé des lauriers. Et nous n’avons rien eu ! ». Le projet de loi comprend simplement les 80 millions de primes Covid accordées, in extremis, au prix d’une mobilisation du secteur. « Et cette prime est à la main des départements, certains la versent, d’autres pas, précise Marie-Reine Tillon. On passe de 1 500 euros, à rien, c’est une autre claque. »

Le secteur est d’autant plus sous le choc qu’il avait négocié en février une nouvelle convention collective qui prévoyait, a minima, une petite augmentation des salaires.

Le secteur à domicile est aujourd’hui dans les plus grandes difficultés de fonctionnement, en raison de ses difficultés de recrutement. « On est obligé de refuser des prises en charge, alors qu’on nous parle du maintien à domicile des personnes âgées, des personnes handicapées. C’est hallucinant ! »

Le prix du médicament, toujours opaque

L’an dernier, les députés, alors emmenés par Olivier Véran, avaient agréablement surpris le monde associatif en adoptant un amendement imposant aux laboratoires pharmaceutiques de dévoiler le coût de la recherche publique à l’origine d’un médicament (notre article ici).

Cet amendement faisait suite à l’adoption d’une résolution pour la transparence sur les produits de santé par l’assemblée mondiale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le 28 mai 2019. La France avait alors soutenu cette résolution.

Cette détermination a été stoppée net par le Conseil constitutionnel, qui a censuré l’article, avec d’autres, comme le raconte la militante Pauline Londeix, à la tête de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, sur son blog à Mediapart.

Le député Olivier Véran devenu ministre de la santé, les associatifs espéraient que l’amendement serait de retour dans le PLFSS pour 2021. « On avait le sentiment qu’un dialogue s’était instauré avec les pouvoirs publics sur le sujet, on est très déçus », dit Caroline Izambert, directrice du plaidoyer de l’association Aides.

De son côté, le syndicat des entreprises du médicament (Leem) n’a qu’à se féliciter des « inflexions fortes » de ce projet de loi en faveur de ces dernières. Les efforts de baisses de prix sur les médicaments sont moins importants cette année. Et l’accès précoce aux médicaments dit « innovants », toujours très chers, est facilité par un article 39 très long et très complexe, qui échappe pour l’instant à l’analyse des associatifs. Caroline Izambert fustige : « Cette opacité est organisée. »