Politique santé sécu social du gouvernement

Médiapart - Formation, santé, pauvreté… A grands plans, petits moyens

il y a 2 mois, par Info santé sécu social

5 OCTOBRE 2018 PAR ROMARIC GODIN ET MATHILDE GOANEC

Les trois grands plans du quinquennat sur la formation, la santé et la lutte contre la pauvreté, ont tous fait l’objet d’annonces budgétaires ambitieuses. Mais dans le projet de budget 2019, les milliards d’euros promis sont loin d’être présents. Au mieux, on prend dans une poche pour remplir l’autre.

C’est vrai, le président a mouillé le maillot. À chaque annonce d’un nouveau grand plan, Emmanuel Macron s’est engagé personnellement, montant à la tribune, les tripes sur le pupitre. Le 13 septembre, dans les murs du musée de l’Homme, il a répété vouloir « faire plus pour ceux qui ont moins », énonçant avec force un tableau implacable : « Être pauvre, comme on dit, c’est d’abord se battre sur tous les fronts, et les victoires tiennent du miracle. »

Sur la santé, une semaine plus tard, même verve, à l’annonce d’une réforme de l’ampleur de celle de 1958, qui présida à la création des centres hospitaliers universitaires. « Je veux que ce qu’on appelle le système de santé soit l’un des piliers de l’État-providence du XXIe siècle. »

Quelques mois plus tôt, lors du discours devant la Mutualité, censé correspondre au tournant social du quinquennat, le président était tout aussi poignant sur la dépendance : « Notre incapacité aujourd’hui à répondre à ce défi a construit de la souffrance sociale dans les EHPAD, chez les personnes dépendantes ou pour leur famille, nous devons regarder cela en face, c’est un échec collectif, et je le porte de là où je suis avec la solennité qui doit être la mienne. »

Les attentes vis-à-vis du budget 2019 étaient donc à la hauteur des engagements. À observer de près le projet de loi de finances (PLF) et de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), dévoilé fin septembre, difficile pourtant d’y retrouver ses petits. Où sont les milliards promis et comment sont-ils financés ?

PLAN PAUVRETÉ

C’est peut-être là que les écarts entre les annonces politiques et les arbitrages budgétaires sont les plus flagrants. Le président de la République, le 13 septembre, a promis huit milliards sur le quinquennat pour le plan pauvreté. Difficile d’en trouver des traces tangibles dans les projets de loi de finances 2019, hormis la revalorisation progressive de la prime d’activité pour les travailleurs les plus pauvres, de 20 euros par an jusqu’en 2022, et qui va mobiliser près de la moitié de ces huit milliards au total.

Sauf que la bonne volonté du gouvernement sur ce point est mise en doute, comme le montre l’exemple des minima sociaux qu’il s’était engagé à revaloriser fortement dans le cadre d’une lutte active contre la « grande pauvreté ». Or, comme l’avait repéré Libération dans le projet de loi de finances, la prime d’activité et l’allocation adulte handicapé (AAH) ne seront plus indexées sur l’inflation en 2019 et, en 2020, elles seront au même régime que les autres prestations (+ 0,3 %). Dès lors, les revalorisations « exceptionnelles » annoncées par le gouvernement seront grignotées par la hausse des prix, d’autant que ces hausses n’interviendront en 2019 qu’en octobre pour la prime d’activité et en décembre pour l’AAH. In fine, les coups de pouce pour les plus pauvres seront assez réduits. Et une grande partie des 4 milliards d’euros du plan pauvreté consacrée à la prime d’activité sera grignotée par l’inflation.

L’extension et la simplification de l’accès à la complémentaire santé universelle, complément de la couverture santé universelle (CMU), était une autre mesure phare du plan pauvreté. Elle est chiffrée à environ 200 millions par an… à partir de 2020 seulement.

Il reste donc, pour 2019 et en guise d’efforts budgétaires, 175 millions d’euros, dont 150 millions “contractualisés” avec les collectivités territoriales, régions et départements, chargés de sa mise en œuvre. Pour ces derniers, le compte n’y est pas du tout. « On a eu droit à un catalogue de mesures, mais aucun crédit en face, confie une source au sein des Régions de France, l’institution les représentant. Pour nous, c’est un non-évènement. » En effet, rien n’est budgété pour la mise en place du « grand service de l’insertion » promis par le président ni pour la mise en œuvre du « revenu universel d’activité », permettant à terme la fusion des aides sociales.

« Qui plus est, avec la réduction drastique des contrats aidés, le RSA repart à la hausse dans nombre de départements ! » souligne l’Assemblée des départements de France, interrogée par Mediapart, et qui se plaint depuis longtemps d’avoir à distribuer des minima sociaux sans que l’État ne lui fournisse les moyens financiers pour les assumer.

À ausculter le plan de près, on trouve d’autres détails troublants. Ainsi, lors de ses annonces, le président de la République avait annoncé 50 millions d’euros pour le soutien aux jeunes majeurs qui sortent de l’aide sociale à l’enfance (ASE), et tombent souvent à pieds joints dans la grande précarité et l’exclusion. « Si la mesure va dans le bon sens, les crédits annoncés semblent en total décalage avec la réalité de l’accompagnement, critique l’Assemblée des départements de France. Les 50 millions annoncés permettraient d’aider à peine 600 jeunes sur l’ensemble du territoire national sur trois ans, alors que des milliers sont concernés. »

Sur le handicap aussi, les associations dénoncent une fâcheuse tendance du gouvernement à déshabiller Pierre pour habiller Paul. Le Comité d’entente, qui regroupe plus de soixante associations représentatives de personnes handicapées et de parents d’enfants handicapés ne se leurre pas. La revalorisation de l’allocation adulte handicapé en 2019 ou la majoration du montant maximal du complément de mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap, masquent mal de « nombreuses mesures de réduction directe du pouvoir d’achat des personnes en situation de handicap, invalides, accidentées ou malades », notamment par la non-prise en compte de l’inflation, et « les tours de passe-passe budgétaires ».

La révision d’un certain nombre de règles pour bénéficier par exemple de l’allocation adulte handicapé (AAH) aura également des conséquences directes pour le portefeuille des plus vulnérables. Jusqu’ici, les personnes les plus lourdement handicapées, ne pouvant travailler, touchaient soit une aide complémentaire soit une majoration de leur allocation. Sous couvert de « simplification », le gouvernement fond les deux dispositifs, ne gardant que le moins avantageux et soumis à l’obligation de bénéficier d’une aide au logement, soit une perte de 75 à 179 euros par mois pour les personnes concernées.

Et alors que le gouvernement vante sa prise en charge à 100 % pour les lunettes ou les soins dentaires, il alourdit d’une vingtaine d’euros la “participation forfaitaire” pour les actes lourds, qui concernent encore une fois les personnes handicapées, malades ou invalides.

PLAN SANTÉ

Le 18 septembre, le président de la République avait annoncé un plan « Ma santé 2022 » qui se voulait ambitieux avec 400 millions d’euros de plus pour l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) en 2019 et 3,4 milliards d’investissements sur le reste du quinquennat pour permettre de rendre plus efficace et moins coûteux le système de santé.

Dans le projet de loi de finances de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019, on retrouve effectivement ces 400 millions supplémentaires pour l’Ondam qui croîtra l’année prochaine de 2,5 % contre 2,3 % en 2018. Le gouvernement met en avant la plus forte hausse enregistrée depuis 2011. Mais celle-ci présente plusieurs non-dits.

D’abord, ces 400 millions d’euros ne représentent pas une enveloppe supplémentaire pour les dépenses courantes de l’assurance maladie. Il s’agit de fonds consacrés exclusivement au plan « Ma santé 2022 ». Selon le ministère de la santé, la moitié de cette somme sera consacrée aux aides à l’investissement immobilier des hôpitaux, le tiers à la « structuration de l’offre de soins » et le reste aux « systèmes d’information et de mesure de reconnaissance des métiers et formations ». Utiles, ces investissements ne viendront cependant pas directement alléger les besoins immédiats du système de santé dont la croissance des dépenses, en dehors de ces investissements, restera bien au niveau de 2018.

Du reste, malgré ces 400 millions d’euros, les économies seront encore considérables pour le secteur de la santé, car les besoins évoluent tendanciellement, selon le ministère de 4,5 % en 2019. Il faudra donc encore l’an prochain réaliser 3,83 milliards d’euros d’économies sur la santé. Le gouvernement espère pouvoir obtenir 1,78 milliard d’euros par des baisses de prix et de l’optimisation des achats. Mais le reste sera réalisé sur des économies concernant la pertinence des actes (895 millions d’euros) et des arrêts de travail et de transports (335 millions d’euros), mais aussi d’une « gestion dynamique du panier de soins remboursé » (190 millions d’euros). L’heure sera donc encore aux économies.

Et ce n’est sans doute pas terminé. Le supplément donné à l’Ondam en 2019 pourrait n’être qu’un coup de pouce exceptionnel. Les 3,4 milliards d’euros qui forment le cœur du « plan santé » seront ainsi, confirme le ministère de la santé, trouvés dans « le cadre de l’Ondam, en priorisant ces mesures nouvelles ». Mais l’Ondam augmentera-t-elle d’autant, comme l’an prochain ? « Pas nécessairement. », répond-on au ministère. En réalité, c’est même peu probable dans la mesure où l’effort lissé sur trois ans supposerait 0,6 point de croissance supplémentaire de l’Ondam. Cela ferait croître cet objectif de plus de 3 % par an, soit un niveau jamais vu depuis 2009. Or, dans le schéma budgétaire du gouvernement, l’ensemble de la Sécurité sociale doit générer des excédents croissants pour consolider le déficit budgétaire au sens de Maastricht.

Dès lors, deux options s’offrent au gouvernement pour financer ce plan santé. Il peut d’abord ajouter ces 3,4 milliards d’euros à l’Ondam. Mais il devra alors accélérer les économies sur les autres branches de la Sécurité sociale. C’est en partie le choix qui a été fait en 2019 puisqu’il faut mettre en face de la hausse de l’Ondam, le ralentissement de la croissance totale des dépenses sociales. Et pour une raison simple : la non-revalorisation des prestations sociales qui sera limitée à 0,3 % avec une inflation de 1,6 % attendue. Une pratique qui sera renouvelée en 2020.

L’autre option serait donc de maintenir la croissance de l’Ondam dans les limites où elle se situe depuis 2010 en redéployant les moyens entre les dépenses d’assurance maladie. Dans ce cas, le plan santé serait financé par des coupes claires dans d’autres secteurs. Certes, le gouvernement espère que ses investissements permettront de réduire les besoins, donc la tendance naturelle de ces dépenses. Mais cela supposerait un effet de levier considérable quand on pense que la croissance tendancielle des dépenses dépasse de 76 % celle de l’Ondam. La somme de 400 millions d’euros semble, en regard, bien peu pour pouvoir freiner le mouvement qui est, par ailleurs, accru par les conditions démographiques.

Le plan santé risque donc bien d’être financé par des économies prises sur le reste des dépenses de santé ou des dépenses sociales.

DÉPENDANCE

Emmanuel Macron s’était bien gardé d’en faire une promesse de campagne, mais le problème de la dépendance et du grand âge lui est tombé dessus, et plutôt brutalement. L’an dernier, les établissements pour personnes âgées ont subi une réforme de leur système de financement, lancée par Hollande mais exécutée sous Macron, et qui a fait baisser la dotation d’un certain nombre d’établissements, déjà exsangues. La première année du quinquennat a donc été l’occasion d’une grève historique dans les Ehpad (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), à bout de souffle face à une population de plus en plus vieillissante.

Les premiers coups de pouce de l’exécutif, bâtis à la hâte pour répondre à la colère, n’ont satisfait ni la profession ni les familles. Las, le déroulé des arbitrages budgétaires dans le PLFSS 2019 n’ont pas davantage trouvé grâce à leurs yeux.

Le gouvernement met 125 millions de plus en 2019 sur la table, ainsi qu’une série d’enveloppes spécifiques, ce qui monte le tout à environ 200 millions d’euros. Du « saupoudrage », se plaint Romain Gizolme, directeur de l’association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA), qui « permet à peine de surnager ».

L’enveloppe de 10 millions d’euros, pour embaucher davantage d’infirmiers de nuit dans les établissements, est à ce titre assez exemplaire, puisqu’elle permettrait seulement, selon les calculs du secteur, d’embaucher une infirmière de plus pour… douze établissements.

Les 50 millions dédiés aux services d’aides à domicile ne sont pas non plus satisfaisants pour les acteurs de la dépendance puisque ces services sont, comme l’hôpital public, structurellement déficitaires : une heure de prise en charge est tarifée 21 euros par la Sécurité sociale, alors qu’elle en coûterait 24 aux services, selon l’AD-PA. « Résultat, des services d’aide à domicile ferment année après année, alors même que les gens ne rêvent que de rester chez eux et que la courbe du chômage augmente, c’est insensé », affirme Romain Gizolme.

S’agit-il d’un budget de “transition”, avant la grande réforme de la dépendance finalement annoncée pour 2020 ? C’est le mince espoir qui maintient à flot le personnel des Ehpad. À l’issue du mouvement social, et face à un débat qui enfle dans la société, Emmanuel Macron a fini par prendre position et évoqué lors de son discours devant la Mutualité en juin la possibilité de créer « un cinquième risque », soit un nouveau champ de la protection sociale, pour financer la dépendance. La ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, a d’ailleurs invité lundi 1er octobre l’ensemble des Français à proposer, via une plateforme de consultation sur Internet, leurs idées pour réformer la prise en charge de la dépendance.

Le consensus se fait autour de la nécessité de trouver dix milliards supplémentaires par an, à l’horizon 2030, pour arriver par exemple à un taux d’encadrement correct dans les Ehpad et pour financer le maintien à domicile dans de bonnes conditions. Soit beaucoup, beaucoup plus que les 200 millions d’euros de plus alloués dans le budget 2019…

Comment trouver ces milliards supplémentaires ? Par la création d’une nouvelle cotisation sociale ? Mais, au moment où le gouvernement supprime les cotisations salariales sur la santé et le chômage, pourra-t-il introduire une nouvelle cotisation qui viendrait amputer les salaires net ?

Par la hausse de la CSG ? On a vu combien celle-ci en 2018 a été mal acceptée, alors même qu’elle ne réduisait directement le pouvoir d’achat que des retraités avec des pensions de plus de 1 200 euros. Une hausse frappant tous les revenus serait sans doute malvenue politiquement.

Par l’affectation de recettes existantes ? Mais alors, il faudrait encore économiser par ailleurs et on se livrerait à un nouveau tour de bonneteau budgétaire qui mettrait le service public sous pression en permanence, car il faudrait réduire structurellement les dépenses de l’État de plus de 2 % par an pour que la mesure soit neutre sur les finances publiques. Dans tous les cas, ces trois hypothèses auront un coût politique certain.

PLAN D’INVESTISSEMENT DANS LES COMPÉTENCES (PIC)

Le PIC, plan d’investissement dans les compétences, semble pour le moment être le seul à trouver une réelle traduction budgétaire. Annoncé comme un « plan à 15 milliards », dont 14 milliards pilotés par le ministère du travail, le PIC est l’instrument brandi sans relâche depuis le début du quinquennat par Emmanuel Macron et la ministre Muriel Pénicaud, pour compenser la flexibilisation du marché du travail en misant gros sur la formation des chômeurs, mais aussi des jeunes sans formation éloignés de l’emploi.

Pendant des mois, le PIC s’est apparenté à une promesse magique dont il était impossible de voir la couleur. Le projet de loi de finances 2019 amorce enfin la pompe, en mobilisant trois milliards de crédits du ministère du travail dans le cadre du PIC, avec la promesse d’en dépenser autant chaque année du quinquennat.

Mais il ne s’agit pas pour autant de mettre 14 milliards “neufs” sur la table. Une part non négligeable du financement provient de la cotisation dont doivent s’acquitter les employeurs pour la formation professionnelle. L’État a toujours prélevé par des mécanismes divers une partie de cette manne dévolue aux salariés pour la rerouter vers les demandeurs d’emploi.

Dans le cadre de la réforme de la formation professionnelle, la ponction passe de 0,5 % à 1 %, et contribue donc à hauteur de « 35 à 40 % » au financement du PIC, selon une source au Haut Commissariat. Une position que le gouvernement assume, arguant que trois quarts des cadres en emploi ont accès à la formation professionnelle et moins d’un chômeur sur dix… Il s’agit donc de « ventiler » différemment.

Le reste sera bien assumé par le budget du ministère, qui est globalement en baisse de deux milliards d’euros dans le PLF 2019. Où trouver, dans un tel contexte, les 3 milliards d’euros nécessaires à la montée en charge du PIC ? La moitié de cette somme sera prise en charge par les régions qui devront signer des « pactes régionaux d’investissement dans les compétences ».

Mais trouver les 1,5 milliard d’euros restant à la charge de l’État se fera au détriment d’autres postes budgétaires. D’abord par des réductions d’effectifs passant entre 2018 et 2019 de 1 385 à 743 postes, pesant principalement sur Pôle Emploi. Mais la suppression des emplois aidés va également se poursuivre. On évoque 100 000 emplois de ce type en moins l’an prochain avec une économie annoncée à 850 millions d’euros. Parallèlement, plusieurs mesures du « plan d’urgence pour l’emploi » lancé en 2016 par le gouvernement Valls vont s’éteindre, permettant de dégager des moyens supplémentaires : c’est notamment le cas de l’aide temporaire à l’embauche dans les PME qui va disparaître et, ainsi, permettre d’économiser un milliard d’euros.

Globalement, le financement du PIC se fait donc au détriment de solutions immédiatement disponibles pour améliorer l’emploi et qui, dans certains cas, comme les emplois aidés, comportaient un volant formation. Il se fait également par la participation des régions qui, comme les autres collectivités locales, sont par ailleurs contraintes de limiter la croissance de leurs dépenses à 1,2 % (soit une baisse réelle en prenant en compte l’inflation attendue à 1,6 % l’an prochain). Là aussi, il faudra donc trouver des économies ailleurs pour financer la formation.