Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV)

Médiapart - « Il faut que les tests aillent aux gens, pas l’inverse »

il y a 3 jours, par Info santé sécu social

SANTÉ ENTRETIEN

26 SEPTEMBRE 2020 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

Tout l’été, la France a laissé le SARS-CoV-2 se propager. Fin octobre, il y aura autant de malades en réanimation qu’au pic de l’épidémie, prévient l’épidémiologiste et biostatisticienne Catherine Hill. Avec un système de dépistage performant, il serait pourtant possible de contrôler le virus.

Epidémiologiste et biostatisticienne, Catherine Hill a longtemps travaillé à l’institut Gustave-Roussy, le grand centre de lutte contre le cancer d’Île-de-France. Elle n’est pas médecin, mais elle a étudié l’épidémiologie du cancer, notamment le lien entre le cancer et l’exposition au tabac ou aux radiations nucléaires. Elle a aussi aidé la pneumologue Irène Frachon, encore très isolée, à faire émerger le scandale du Mediator en mettant en évidence la surmortalité associée à la prise de ce médicament. Elle a fait le même travail pour la Dépakine, l’anti-épileptique de Sanofi. Aujourd’hui à la retraite, elle suit au jour le jour l’évolution du Covid-19. Elle trace des courbes, lit la littérature scientifique, en fait une analyse qu’elle souhaite rendre accessible au grand public.

Pourquoi ce virus est-il si difficile à comprendre et à contrôler ?

Catherine Hill : On est face à un virus nouveau, dont on ne savait rien il y a six mois, mais énormément d’informations ont été accumulées depuis. Il faut une vision globale et ne pas se perdre dans les détails. Quand je travaillais sur le tabac, les industriels nous disaient : on ne connaît pas la dose à partir de laquelle le tabac est nocif ! C’était bien sûr un détail, ils cherchaient à nous égarer. Ce qui compte dans le cas du tabac, c’est que le risque augmente avec la dose.
Pour le SARS-Cov-2, nous savons que la plupart des contaminations par des personnes qui développent des symptômes se font dans les 4 jours avant l’apparition des symptômes, et dans les 6 jours à partir des premiers symptômes. Il faut donc tester et isoler très vite les porteurs de virus, si possible avant les symptômes et chercher largement leurs cas contacts. Mais nous savons aussi que la moitié des contaminations viennent de personnes qui sont infectieuses et n’ont pas de symptômes, c’est toute la difficulté : pour trouver ces personnes, il faut un dépistage systématique dans la population générale. Si on se limite aux symptomatiques, l’épidémie se poursuit. Des chercheurs ont estimé qu’entre mi-mai et fin juin on est passé à côté de 9 cas sur 10. Aujourd’hui, on teste plus et j’estime qu’on passe à côté de 4 cas sur 5.

Le nombre de reproduction de base, au début de l’épidémie, est de 3 : une personne en contamine en moyenne trois autres. Cela signifie que l’immunité de groupe ne sera atteinte que lorsque les deux tiers de la population auront contracté le virus, on en est encore très loin.

Ce virus n’est pas si grave. Il y a un mort pour 200 personnes infectées. Mais si on atteint l’immunité collective, c’est-à-dire si 67 % de la population est infectée, ce qui représente 45 millions de personnes en France, on peut s’attendre à 220 000 morts. C’est bien sûr inacceptable.

Quelle est votre analyse de l’épidémie en France ?

En France, nous ne connaissons pas le niveau de l’épidémie. Les autorités communiquent beaucoup sur l’incidence – c’est-à-dire le nombre de tests positifs pour 100 000 habitants. Cet indicateur est faux : il ne reflète pas la situation épidémique, mais nos capacités de dépistage, qui ne sont pas bonnes. Aujourd’hui, vu la longueur des queues, on peut supposer que les jeunes ont plus d’énergie que les personnes âgées ou les malades pour se faire dépister. Mais on voit tout de même augmenter le taux de positivité des tests chez les personnes âgées. Ce n’est pas bon du tout.

On pourrait s’y prendre autrement pour estimer l’épidémie. Depuis le 1er mai, à intervalles plus ou moins réguliers, des échantillons représentatifs d’Anglais ont été interrogés sur leurs symptômes et ont réalisé eux-mêmes un prélèvement nasopharyngé pour un test PCR. Près de 600 000 personnes ont déjà participé. Les Anglais peuvent ainsi suivre l’évolution de l’épidémie. Ce travail révèle que 72 % des personnes ayant un test positif n’avaient aucun symptôme au moment du prélèvement, ni dans la semaine précédente. En France, nous n’avons pas fait ce travail, nous ne connaissons pas l’épidémie.

Les chiffres les plus fiables en France sont donc le nombre de personnes hospitalisées chaque jour et le nombre de personnes admises en réanimation chaque jour. Je suis la courbe des nouvelles admissions en réanimation, lissée pour enlever les irrégularités dues aux week-ends et jours fériés, et tracée sur une échelle verticale logarithmique, parce qu’avec cette échelle une progression exponentielle apparaît sous la forme d’une ligne droite. Je suis assez sûre de pouvoir prolonger la droite des admissions en réanimation récentes sur 4, voire 6 semaines, parce que les admissions d’aujourd’hui sont les conséquences des contaminations d’il y a trois ou quatre semaines.

Le nombre des admissions va donc continuer à augmenter, au moins quelque temps. Le 1er novembre, nous aurons probablement un nombre journalier d’admissions en réanimation comparable au mois d’avril, au pic de l’épidémie. La situation sera cependant différente, car ces malades graves seront répartis sur tout le territoire. Mais cela mettra de nouveau le système hospitalier dans une énorme tension.

« On rate une énorme partie de la contagiosité »
Les files d’attente s’allongent devant les laboratoires, comme les délais des résultats. Notre stratégie de dépistage a-t-elle encore une quelconque efficacité ?

En France, il y a un délai de 3 jours, en moyenne, entre les symptômes et la pratique du test, selon les données de Santé publique France. Mais on ne connaît pas le délai de rendu du résultat, Santé publique France indique simplement qu’il peut aller au-delà de 7 jours.

On rate une énorme partie de la contagiosité. J’estime que nous ne dépistons qu’un cas positif sur cinq. Santé publique France constate qu’environ 4 cas identifiés sur 5 n’ont aucun lien avec des cas connus. Le personnel des agences régionales de santé s’épuise à remonter des chaînes de contamination, qui ne concernent qu’une faible partie de la circulation du virus.

Le résultat d’un test qui arrive plus de 48 heures après le prélèvement ne sert à rien. Si la personne était positive, elle l’apprend alors qu’elle a déjà contaminé largement autour d’elle, et souvent, alors qu’elle n’est plus contagieuse, si elle était négative, elle a pu se contaminer depuis. Les laboratoires doivent cesser de perdre du temps à analyser le stock de tests en retard, et l’assurance-maladie ne doit pas les rembourser. Il faut que le gouvernement assume ses erreurs sur le dépistage aujourd’hui, comme sur les masques en février.

Le million de tests, c’est de la communication. Personne n’a pensé à l’efficacité du dispositif de dépistage. Quelle est sa finalité ? Il y en a deux : le diagnostic des personnes symptomatiques et de leurs contacts ; et un dépistage plus large de surveillance des populations à risque ou fragiles. Par exemple dans les Ehpad, les hôpitaux, les services d’aide à la personne, le personnel et les patients devraient être dépistés au moins une fois par semaine, c’est criminel de ne pas le faire. Il faut que les tests aillent aux gens, pas que les gens aillent aux tests.

De nouveaux tests salivaires ou antigéniques sont en train d’être autorisés en France. Mais leur sensibilité est discutée.

Aucun test n’est absolument fiable. La sensibilité des tests est à mettre en balance avec leur disponibilité, leur coût, la simplicité et la rapidité de leur mise en œuvre et leur faisabilité en grand nombre. Et le meilleur test pour le diagnostic chez les patients symptomatiques n’est pas nécessairement le meilleur test pour un dépistage de masse.

Il faut déployer tous les outils dont nous disposons : les tests antigéniques, dont le résultat est rendu en 30 minutes, les tests salivaires, qui facilitent le prélèvement, les tests groupés de 10, 50 ou 100 prélèvements, pour accélérer l’analyse et économiser des réactifs en pénurie.

J’ai été contactée par des mathématiciens qui réfléchissent à des modèles mathématiques pour les tests groupés, et par des ingénieurs qui travaillent sur le suivi de l’épidémie dans les eaux usées. Ces personnes m’ont contactée, parce qu’ils n’arrivaient pas à se faire entendre.

Pourquoi la stratégie du gouvernement échoue-t-elle à ce point ?

Le conseil scientifique a écrit dans un de ses avis que « l’avenir de l’épidémie à court terme est entre les mains des citoyens ». Je pense que l’épidémie est largement entre les mains du gouvernement, dont la politique ne semble pas tenir compte de la dynamique de ce virus. Ne voit-il pas que quelque chose ne va pas ?

Penser que l’économie et la santé publique sont antinomiques est une erreur. On avait tout intérêt, économiquement, à contrôler l’épidémie. On ne l’a pas fait. Pour préserver notre tourisme cet été, on a laissé le virus se répandre partout. Et nous sommes devenus un pays où personne ne veut plus venir ! Le gouvernement pense à très court terme.

Les masques, l’idée d’une bulle sociale, l’interdiction des rassemblements : ce sont des mesures préventives, palliatives. Le curatif, c’est le dépistage. Dès le 15 mars, il fallait travailler sur un dispositif de dépistage qui identifie très vite les personnes contagieuses, afin de les isoler.

Il y a aujourd’hui de nombreux pays qui n’ont plus aucun cas de Covid-19. Quand quelques cas réapparaissent, ils reconfinent pour un temps court, et testent massivement pour éteindre l’épidémie. Cette stratégie est possible en France.

Le monde médical et scientifique n’est pas non plus exempt de critique. On subit une véritable cacophonie !

C’est normal qu’on ne soit pas d’accord. La cacophonie, c’est la vie.

Je suis une des « méthodologistes » dont Didier Raoult se moque. Quand j’étais à l’institut Gustave-Roussy, j’aidais les cliniciens à rédiger les protocoles des essais cliniques. Quels sont les critères principaux d’un essai ? Quelle est la population qu’on inclut ? Quand est-ce qu’on arrête un essai ? Didier Raoult nous oppose son pifomètre qu’il qualifie de brillant.

La science doit se contenter de dire les faits, d’une manière accessible, et ne pas se soucier de l’acceptabilité des mesures qui en découlent. Sur la base de ces faits, la société, les politiques vont se positionner. Qu’il y ait des anthropologues ou des sociologues dans le conseil scientifique perturbe beaucoup les choses. Cette confusion est toxique.

Une autre difficulté est que les scientifiques sont tous très spécialisés. Les spécialistes des tests cherchent les tests parfaits. Les modélisateurs des épidémies ont du mal à partager leurs analyses, très brillantes, mais peu accessibles. Il faut synthétiser l’état des connaissances scientifiques, savoir communiquer et concevoir des solutions opérationnelles. Pour y arriver, il faut sortir du cadre. Mais la bureaucratie nous étouffe : le Haut Conseil de la santé publique, la Haute Autorité de santé, les agences régionales de santé, tout le monde est terrifié