Mediapart : La charité pour l’hôpital

20 novembre 2019

Par Romaric Godin

Édouard Philippe et Agnès Buzyn ont présenté un plan d’urgence a minima pour l’hôpital, qui est moins centré sur les besoins du secteur que sur les priorités politiques et les obsessions réformatrices du gouvernement.

La mise en scène est parfaite. Le premier ministre Édouard Philippe et la ministre de la santé Agnès Buzyn n’ont pas fait l’économie des superlatifs pour leur plan de réponse à la crise de l’hôpital ce mercredi 20 novembre. Il s’agissait pas moins, selon la ministre, de sauver un « trésor national » et, pour cela, a rajouté l’hôte de Matignon, le gouvernement a voulu donner un « signe inédit de confiance du gouvernement envers l’hôpital public ». Car, a ajouté avec lyrisme l’ancien maire du Havre, « nous portons tous en nous cette part d’histoire intime qui nous lie à nos médecins, nos infirmières et nos aides-soignants et qui nous oblige » et « nous savons tous ce que nous devons à l’hôpital public ». Beaucoup de belles paroles auxquelles sont adjoints des chiffres qui claquent : « 10 milliards d’euros de reprise de dettes », « 1,5 milliard d’euros de moyens supplémentaires », « des primes pour le personnel ».

L’opération de communication était donc fort bien rodée. Mais derrière ce paravent idyllique, il y a un plan qui, non seulement est loin d’être à la hauteur, mais encore sert avant tout les vraies priorités du gouvernement, celle d’une « managérialisation » du système hospitalier par le truchement du plan « Ma santé 2022 ».
Plus de moyens, mais toujours trop peu de moyens
Le gouvernement annonce donc une hausse de 1,5 milliard d’euros sur trois ans de l’objectif national des dépenses d’assurances maladie (Ondam). Cette hausse est en réalité une somme cumulée. En 2020, le gouvernement acceptera un relèvement des dépenses hospitalières de 300 millions d’euros par rapport à 2019. Puis, en 2021, la hausse par rapport à 2020 sera de 200 millions d’euros. Puis, en 2022, elle sera encore de 200 millions par rapport à 2021. Il y a alors deux façons de calculer. La première ne prend en compte que les augmentations de crédit d’une année sur l’autre, autrement dit l’argent nouveau mis dans le système chaque année. On obtient alors 700 millions d’euros. C’est ainsi que l’on calcule habituellement. Et puis, il y a une autre façon de voir, celle du gouvernement, qui cumule les sommes nouvelles par rapport à 2019 pour parvenir à 1,5 milliard d’euros. Mais cette version donne une vision déformée parce qu’elle suppose que l’on puisse revenir sur les augmentations de crédit du passé, ce qui n’est jamais le cas.

En revanche, en aucun cas, ces crédits nouveaux ne représentent un « effort massif », comme le prétend Bercy. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 prévoyait un Ondam hospitalier en hausse de 2,1 %. Cette hausse n’était pas suffisante pour faire face aux besoins des établissements de santé. Il fallait donc, avec cette hausse, faire néanmoins 850 millions d’euros d’économies. Le gouvernement accepte simplement de réduire cet effort d’économies pour l’hôpital à 550 millions d’euros, soit, donc, tout de même un demi-milliard d’euros. C’est sans doute mieux que le PLFSS initial, mais on est très loin du compte pour donner de « l’oxygène » au secteur hospitalier comme l’a prétendu Édouard Philippe.
Pour les années 2021 et 2022, le gouvernement s’engage à une « hausse de l’Ondam » global (en ajoutant les dépenses de médecines de villes, etc.) de 2,4 %. C’est un chiffre un peu flou, calculé par rapport à une « trajectoire initiale » qui ne correspond pas à des besoins du secteur, mais à des choix comptables gouvernementaux d’autant plus sujets à caution que Bercy ne présentera qu’au printemps sa trajectoire financière pluriannuelle. Autrement dit, la visibilité sur les finances publiques d’ici à 2022 est floue. S’engager sur un chiffre dans un tel flou est donc le signe d’une fragilité. Mais il est essentiel de rappeler que ce que l’exécutif annonce comme étant une concession immense correspond à un niveau classique de l’Ondam. Dans le PLFSS initial pour 2020, il était de 2,3 % (il sera finalement, avec les nouvelles mesures, de 2,45 %). Or ce sont des niveaux de dépenses qui supposent des économies massives. Pour 2020, selon la Commission des comptes de la Sécurité sociale, la dynamique naturelle des dépenses était de 4,1 %. Il faudra encore en 2020 économiser 3,9 milliards d’euros sur les dépenses de santé. Un niveau qui sera sans doute celui des deux années à venir.

On est donc loin d’un changement de logique. Bien au contraire. Les crédits nouveaux permettront de saupoudrer quelques primes ciblées pour acheter le retour au calme. Mais il s’agit bien de primes et non de salaires, autrement dit de rémunérations pouvant être supprimées ou modulées. Pour le gouvernement, l’objectif est clair : il s’agit d’obtenir l’adhésion au plan de réformes « Ma santé 2022 », qui reste la priorité. Une fois ce plan mis en place, les dépenses devront à nouveau être sous pression. L’idée du gouvernement est donc de gagner du temps pour réaliser un plan qui s’appuie sur sa conviction que l’hôpital ne souffre pas d’un manque de moyens, mais d’un manque d’organisation…

L’évolution de l’Ondam depuis 20 ans. © Bercy

Une reprise partielle de dette pour faire davantage pression sur les hôpitaux
De fait, le deuxième grand pilier de ce plan annoncé ce 20 novembre, la reprise de la dette hospitalière, va dans le même sens. C’était une revendication des grévistes. Et pour cause. Les établissements publics de santé ont accumulé une dette de 30 milliards d’euros qui pèse assez lourd dans leurs comptes. Selon la Drees, la Direction de la recherche et des études statistiques du ministère de la santé, le résultat financier de l’ensemble des hôpitaux est négatif à hauteur de 970 millions d’euros en 2016. Comme le résultat net de ces établissements était à cette date négatif de 190 millions d’euros, on conçoit donc le poids de cette dette dans le désinvestissement massif dont souffre l’hôpital : de 2009 à 2016, l’investissement est passé de 11 % à 6 % des recettes.

Libérer l’hôpital de cette dette permettrait donc de libérer immédiatement des moyens à bon nombre d’établissements. Dimanche 17 novembre, le ministre de l’économie et des finances Bruno Le Maire avait, pour la première fois, accepté le principe d’une reprise de dette par l’État si cette solution « se traduisait par une amélioration rapide » de la situation de l’hôpital. La méthode la plus évidente était alors une reprise globale de la dette hospitalière, permettant de faire revenir dans le vert la majorité des établissements et, partant, de favoriser concrètement l’investissement. De fait, rien ne s’opposait à une telle reprise. Déjà comptabilisé dans le ratio d’endettement public au sens de Maastricht, le coût annuel de la dette hospitalière pouvait largement être financé par la baisse attendue de 4 milliards d’euros du service de la dette d’État en raison de la baisse des taux. Bref, cette reprise intégrale ne posait pas de risque de solvabilité au pays. Bien au contraire puisqu’il permet de faire repartir l’investissement hospitalier, donc la consommation d’équipements et la qualité des soins, deux éléments favorables à la croissance.
Ce n’est pourtant pas le choix qui a été fait. Le gouvernement a décidé de ne reprendre qu’un tiers du stock de dettes sur trois ans. Le détail des modalités de cette reprise est encore très flou et devra donner lieu à une loi l’an prochain. Mais l’essentiel est déjà connu : les établissements devront solliciter une demande de reprise partielle de dettes. Cette reprise se fera donc en trois temps. Sur le plan global, cela reviendra à alléger les comptes des hôpitaux de 100 millions d’euros chaque année. C’est finalement assez peu puisque, si l’on s’en tient au déficit 2016, cette mesure ne permettrait que de dégager un faible excédent en 2022, à structure de coûts et de dépenses équivalente. Dès lors, non seulement l’austérité hospitalière n’a aucune raison de s’arrêter, mais il n’y a là aucune raison de voir l’investissement rebondir. Bref, la solution de la reprise partielle ne répond pas aux priorités affichées par Bruno Le Maire.

Mais c’est que la priorité du gouvernement n’est pas là. Son but est de contraindre les hôpitaux à réformer et donc à économiser davantage. En effet, les hôpitaux qui demanderont une reprise de dette devront s’engager, en retour, par contrat avec l’État « dans une trajectoire de désendettement et/ou dans un plan de transformation », indique l’exécutif. On applique donc aux établissements hospitaliers la stratégie que le FMI applique aux pays en crise : pour bénéficier d’une annulation partielle de leur dette, les établissements devront accélérer l’austérité et les mesures d’économies. Et cela n’est possible que si la reprise est partielle. Si elle eût été totale, on aurait fait basculer dans le vert les hôpitaux et on aurait fait disparaître le besoin et donc l’incitation à réformer. On comprend donc mieux pourquoi Bercy a fini par céder sur ce point : c’est pour mieux « tenir » les hôpitaux, les réformer plus vite et in fine mieux encore maîtriser les dépenses de santé.

Comme toujours avec le gouvernement Philippe, les cadeaux n’ont pas d’autres objets que ceux-ci : obtenir l’acceptation des réformes. Du côté des hôpitaux, la méthode est en réalité assez brutale. Du côté des personnels, on espère que les primes saupoudrées et les petites mesures de soutien au secteur feront leur effet et dissuaderont les personnels en grève de rejoindre la mobilisation prévue le 5 décembre. Ce plan d’urgence dans lequel, après huit mois de grève, le gouvernement se rend subitement compte des besoins de l’hôpital n’a pas d’autre fonction. Il s’agit d’abord d’un but politique de désamorçage.

Mais l’exécutif atteint là les limites de son exercice consistant à feindre les concessions pour mieux imposer sa « transformation » néolibérale. Car d’une part ce plan « massif et inédit », pour reprendre l’antienne chantée à Bercy, n’a rien de massif, ni d’inédit (il n’est pas nouveau de fixer l’Ondam à 2,4 %), mais il n’a pour autre fonction, de l’aveu même du premier ministre, que d’accélérer le plan « Ma santé 2022 » qui vise à faire beaucoup plus avec des moyens réduits. La faible quantité d’oxygène que le gouvernement accorde à l’hôpital pendant les trois prochaines années ne vise donc qu’à lui permettre de vivre davantage en apnée à l’avenir. La communication et le lyrisme auront bien du mal à dissimuler cette rude vérité.