13 FÉVRIER 2019 PAR MATHILDE GOANEC

La loi santé, examinée mercredi 13 février en conseil des ministres, sera débattue mi-mars à l’Assemblée. Elle ambitionne de revisiter la formation des futurs médecins, mais aussi de redessiner la carte hospitalière française. Le doute reste entier sur la capacité de la médecine de ville à absorber la charge qui en découlera. En attendant, les services des urgences continuent de déborder.

C’est une petite loi, examinée de manière express, que la loi santé d’Agnès Buzyn. Une vingtaine d’articles seulement, qui ne couvrent qu’une partie des champs abordés par l’ambitieux plan « Ma santé 2022 ». Mais il faut aller vite, très vite, dans ce gouvernement féru de réformes. La ministre de la santé a d’ailleurs déclaré, dans une interview à France Inter, qu’il s’agissait aussi de répondre aux attentes exprimées par les Français dans le cadre du grand débat… alors que celui-ci n’est pas encore achevé.

La mesure phare, la plus lisible, concerne la fin du numerus clausus pour la rentrée de septembre 2020. Le numerus clausus limitait jusqu’ici le nombre possible de candidats admis en deuxième année de faculté de médecine. Les vannes ne sont néanmoins pas grandes ouvertes, puisque les agences régionales de santé garderont la maîtrise des effectifs, territoire par territoire. Ce point fait plutôt consensus et ne devrait pas provoquer de remous particuliers lors de l’examen du projet de loi, à partir de la mi-mars, à l’Assemblée nationale, même si la capacité financière des universités à accueillir et former les étudiants n’est pas encore totalement assurée. Tout aussi consensuelle, la révision du format du concours d’entrée, jugé trop technique pour la médecine de prévention et de proximité voulue par les autorités de santé.

Pour répondre au manque de médecins, les internes en dernière année d’études pourront également remplacer des médecins libéraux dans des zones touristiques en tension et, à terme, dans les déserts médicaux. Coup de pouce aussi aux médecins non européens, qui pourront financer leurs études en échange d’un engagement à exercer dans des territoires à la peine, zones rurales ou grandes banlieues. Rien de tel néanmoins pour les internes français. Les médecins libéraux, disposant de puissants relais politiques, sont toujours vent debout contre une quelconque obligation d’exercice pour les futurs praticiens.

La ministre l’a répété, sur France Inter, à la veille de la présentation de son projet de loi, interpellée notamment par le chef d’un service d’urgences parisien débordé par le nombre de malades : « Ce n’est pas un problème de postes, je veux bien ouvrir des postes, mais il n’y aura personne pour les prendre. » La réponse, à entendre la ministre, tient tout entière dans la formation des futurs médecins et la rénovation des locaux, sous-dimensionnés, pour faire face à une inflation du nombre de patients aux urgences : en quatre ans, le nombre de passages a crû de 15 %, comme l’a récemment rappelé la Cour des comptes.

Mais le problème du recrutement de médecins ne se pose pas qu’aux urgences : la psychiatrie, par exemple, manque elle aussi cruellement de candidats. Et autant que la formation, les conditions de travail, de plus en plus délétères, expliquent le rejet par les étudiants d’un certain nombre de spécialités ou le départ vers l’exercice en libéral de praticiens hospitaliers, comme l’ont exprimé par exemple soignants et médecins des urgences de Saint-Malo, en grève illimitée depuis mi-janvier.

Par ailleurs, l’engorgement aux urgences, et donc la mise sous tension des professionnels, s’expliquent également par une diminution massive des lits dans l’ensemble des services de l’hôpital : leur nombre a diminué de 40 000 entre 2003 et 2016. À ceci, pas plus le projet de loi que la dernière loi de finances n’apportent de réponse. En 2019 comme en 2018, l’augmentation de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) ne suffira pas à couvrir le coût des soins à l’hôpital public, qui s’attend donc encore à devoir creuser son déficit.

Le devenir des hôpitaux de proximité
Le deuxième gros morceau de loi concerne la révision de la « carte hospitalière » et l’articulation entre les hôpitaux et la médecine de ville. Dans le plan santé 2022, la structure de la fusée avait ainsi été présentée : un premier étage pour de gros centres universitaires de pointe, avec d’importants plateaux techniques et des médecins spécialistes dans leur domaine, puis un maillage d’hôpitaux de proximité, concentrés sur les soins courants et la gériatrie, et enfin un renforcement de la médecine de ville par le biais des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui auront pour fonction de faire travailler ensemble médecins, infirmiers et paramédicaux, afin de faire sortir des urgences et de l’hôpital une partie des patients.

Là encore, les avis sur la philosophie générale d’une telle transformation sont plutôt unanimes. La France est très régulièrement critiquée pour son « hospitalocentrisme » et la plupart des experts, des professionnels ainsi que nombre d’associations de patients plaident pour que les cartes soient rebattues. Le gouvernement veut donc avancer ses pions et va proposer de légiférer par ordonnances pour décider, en « concertation avec les élus locaux », quels hôpitaux obtiendront le label « proximité ». Actuellement, un millier de structures correspondent à cet échelon, et moins de 600 seront labellisés. Pour les naissances, c’est le même esprit : les accouchements auront lieu dans de grandes maternités, avec d’importants plateaux techniques, et les maternités restantes seront reconvertis en « centres de périnatalité », comme celle du Blanc, où Mediapart s’était rendu en 2018.

Dans la pratique, l’affolement est généralisé : « Plus que jamais, nous devons défendre notre conception de ce que doit être un site hospitalier de proximité : médecine, chirurgie, maternité et centre IVG, laboratoire, radiologie dotée d’un scanner », explique la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité. La labellisation pourrait en effet venir légitimer la fermeture de services dans des territoires où la bataille est de plus en plus acharnée pour sauver, ici, le service d’urgences, là, la maternité, ailleurs, la chirurgie. La tendance est effectivement assez sombre : le nombre de maternités a été divisé par deux ces vingt dernières années, et les services hospitaliers, notamment publics, n’ont jamais cessé leur lente décrue, par alternance de restructurations et de fermetures.

Un front uni, rassemblant la Fédération hospitalière de France, les associations de maires, les départements et les régions, a également dénoncé dans le Journal du Dimanche l’absence de concertation quant au devenir des hôpitaux de petite taille ou de taille intermédiaire. « Tous les jours, nous mesurons les inquiétudes de nos concitoyens en matière de santé, ont-ils confié. Beaucoup d’entre eux renoncent à se faire soigner, soit pour des raisons économiques, soit pour des difficultés d’accès à une offre de soins. C’est d’ailleurs un des messages envoyés par nombre de Français, ces dernières semaines, dans le cadre du grand débat, témoignant d’un profond sentiment de relégation et d’inégalité. »

La ministre, devant le spectre d’une médecine performante mais éloignée des patients, s’est néanmoins voulue rassurante sur le maintien, par exemple, de laboratoires ou de la radiologie dans les hôpitaux de proximité labellisés, mais c’est l’Assemblée nationale qui tranchera in fine sur l’étendue de leurs missions. Enfin, en termes de financement, le modèle s’orienterait vers un abandon partiel de la tarification à l’activité, très décriée, au profit d’un financement par bassin de population, sans que le risque de sous-dotation budgétaire, vu le contexte budgétaire serré sur lequel l’exécutif insiste, ne soit exclu.

La refonte de la géographie hospitalière suppose aussi, pour réussir, que la médecine de ville soit au rendez-vous. Or là aussi, la réforme achoppe pour le moment sur les moyens financiers alloués. « La structuration rapide de la médecine de ville souhaitée par le président de la République n’est pas envisageable si un investissement significatif n’est pas obtenu, met en garde MG France, premier syndicat des médecins généralistes. Les montants financiers envisagés ne sont pas à la hauteur de l’enjeu. »

Le SMG, autre syndicat de généralistes, insiste de son côté sur les « grands impensés » de la loi santé : « Sur cette loi, nous avons comme tout le monde plus de questions que de réponses, explique Mathilde Boursier, médecin généraliste et membre de ce syndicat. Notre crainte, c’est de ne pas avoir un centime sur les inégalités sociales de santé. Le seul endroit où il en est question, c’est lorsque l’on mentionne les inégalités géographiques. Mais rien sur la question des difficultés d’accès au soin du point de vue économique, financier, culturel ou des représentations. On oublie encore que l’écart d’espérance de vie dans ce pays n’ a pas été modifié, en trente ans, entre le cadre et l’ouvrier. »

Pour le moment, les initiatives pour une médecine de ville collective ne sont absolument pas taillées pour prendre le relais de l’hôpital, tout surmené qu’il est : les centres de santé ont toutes les peines du monde à se monter, les maisons médicales de garde sont loin d’avoir fait les preuves de leur succès. Or la ministre parle de mille communautés professionnelles territoriales de santé ouvertes d’ici à 2022. « Ce déshabillage de l’hôpital renvoie à une organisation privée du soin ambulatoire en ville, avec des maisons médicales ou des maisons de santé gérées par des organismes privés, ce qui risque encore d’exclure du soin une partie de la population », met en garde Mathilde Boursier. L’ambulatoire, que ce soit pour son financement ou pour sa mise en œuvre, est effectivement pensé pour l’exercice en libéral, et ce sont donc les cliniques privées qui « risquent de tirer leur épingle du jeu dans cette nouvelle organisation du soin », poursuit la médecin.

« Ce qui est à craindre, analyse Pierre-André Juven, sociologue de la santé et spécialiste des questions de financement de l’hôpital public, c’est de réduire une partie de la voilure de l’hôpital sans que les structures en ville n’existent vraiment. Donc, ce sont de belles idées de rééquilibrage, mais en attendant que ce rééquilibrage n’advienne, les patients vont se retrouver dans le vide. »