Covid-19 (Coronavirus-2019nCoV) et crise sanitaire

Médiapart - La vie en réanimation (1/5) : « Soigner rend malade »

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

REPORTAGE

21 OCTOBRE 2020 PAR JOSEPH CONFAVREUX

Depuis quelques jours et pendant quelques semaines, Mediapart pose son crayon et ses questions dans le service de réanimation de l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Premier volet : que font les soignants, et comment se sentent-ils, à l’approche d’un nouveau pic de patients Covid ?

Chocs cardiogéniques, détresses respiratoires, insuffisances rénales, empoisonnements en tout genre ou défaillances cardiaques… Atterrissent dans le service de réanimation de l’hôpital Saint-Louis des jeunes et des vieux, des SDF jamais soignés et des étudiants atteints de méningite, des patients souffrant de lymphome et d’autres greffés d’un rein, des malades atteints du Sida ou du SARS-CoV-2.

« C’est un endroit où, si on n’y est pas, on meurt. Si on ne dit pas les choses comme cela, on ne peut pas comprendre qu’on inflige autant de contraintes aux patients », décrit Élie Azoulay, le chef de service, devant des lits occupés par des patients intubés, tuyautés, dialysés et/ou branchés à une multitude de machines dans une grande pièce où ne perce aucune lumière du jour. Mais c’est aussi et surtout « l’endroit où on ressuscite les gens », sourit celui qui a fait son internat à Saint-Louis au début des années 1990 et est responsable du service de réanimation depuis 2005.
« C’est une médecine aiguë car on traite l’urgence vitale immédiate, mais ce n’est pas seulement une médecine de l’urgence, parce qu’on suit les patients et qu’on se rapproche d’un service de médecine interne, avec une approche globale sur un plan médical, mais aussi humain, social, éthique », précise Michaël Darmon, 47 ans, le chef de service adjoint.

C’est aussi une « médecine très technique, détaille le docteur Éric Mariotte, 43 ans, avec des machines dont ne disposent pas les services conventionnels. On prend en charge des malades trop graves pour être dans d’autres services, qui ont besoin de soins continus et de techniques qu’on ne peut faire ailleurs. »

La réanimation de 16 lits – une taille intermédiaire qui exige, pour fonctionner, 34 infirmières ou infirmiers, cinq internes et dix médecins – est d’ores et déjà remplie. La moitié par des cas Covid. « Ce qui me fait vraiment peur, c’est l’état des soignants, et particulièrement des infirmières et des aides-soignants, dit Élie Azoulay. Soigner rend malade. Non seulement parce que beaucoup attrapent le Covid et que le taux de positivité dépasse les 15 % parmi le personnel, mais parce que beaucoup sont sous somnifères ou antidépresseurs. »

Charlotte Bellotti, infirmière depuis deux ans et demi ici, est « à bout, épuisée ». Son service s’étend de 7 heures à 19 heures, des horaires auxquels s’ajoutent environ une heure de transport depuis son domicile dans le Val-d’Oise. Une des spécificités d’un service de réanimation est l’irrégularité des rythmes de travail pour faire face à la nécessité de soins dispensés 24 heures/24 et 7 jours/7.

La jeune femme, qui a déjà passé dix ans comme aide-soignante à l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris) avant d’obtenir le concours d’infirmière, alterne donc les semaines de 24 heures, où elle travaille le mercredi et le jeudi, et celles de 60 heures, où elle est en poste du lundi au mardi, puis du vendredi au dimanche. En outre, elle travaille deux mois de jour, puis un mois de nuit. Le tout payé 1 800 euros, avec un supplément de 100 euros pour les mois nocturnes.

« Moi, j’ai choisi la réa parce que j’ai vu faire des miracles, littéralement. Mais, là, j’ai peur de faire des erreurs, poursuit-elle. J’ai atteint mes limites. Alors quand Macron nous explique qu’on a un problème d’organisation, j’ai envie de lui dire : “Viens mettre mes gants.” »

La partition médicale qui se déroule aux sons des bips incessants paraît effectivement réglée comme du papier à musique, où chaque instrumentiste a un rôle assigné parce que, dixit Élie Azoulay, « un service de réanimation, ce n’est pas une démocratie ». Médecins, infirmiers et aides-soignants, mais aussi kinésithérapeutes, radiologues, femmes de ménage ou logiciens, se succèdent ou se rassemblent au chevet des patients et dans l’espace central de la pièce, avec vue panoramique sur les chambres des malades disposées autour. « Quand on est obligé de courir, c’est le signe que quelque chose ne fonctionne plus », commente Élie Azoulay, alors qu’une infirmière vient de se ruer dans une chambre.

Le personnel médical se sent-il soulagé par la décision de mettre en place un couvre-feu pour réduire les infections et les entrées en réanimation ? « Je n’aime pas ce terme, et je ne suis pas sûre que ce soit forcément bien ciblé », juge Virginie Lemiale, praticienne hospitalière en poste depuis 12 ans dans le service. « Cela ne nous donne pas de lits ou de moyens supplémentaires et j’aurais préféré un vrai confinement, vu la dégradation de la situation sanitaire », estime Élie Azoulay. « C’est difficile de connaître les effets réels de ce genre de mesures, et ils sont de toute façon décalés dans le temps. À l’heure qu’il est, j’appréhende le début du mois de novembre, car on est déjà pleins », explique le docteur Lara Zafrani.

À la veille des annonces de couvre-feu par Emmanuel Macron, ce mardi 13 octobre, c’est cette dernière qui est de garde, à partir du staff de 18 heures et jusqu’à celui du lendemain matin 8 h 45. La transmission entre équipe de jour et équipe de nuit se fait debout, devant les grandes feuilles de papier indiquant l’évolution des malades et des traitements qui leur ont été donnés. L’urgence du moment est de libérer une chambre seule pour l’entrée d’un malade Covid. Un patient est rapidement transféré dans une chambre triple, tandis que celle qu’il occupait est entièrement désinfectée.

Il est 18 h 30. Un patient vient de mourir dans l’une des quatre chambres de réanimation situées un étage plus haut. Un médecin monte constater le décès. Un paravent est dressé devant la chambre. La famille est réunie autour du corps. Elle a été prévenue le matin qu’il n’y en avait plus que pour quelques heures.

Il est 19 heures. Au moment du changement d’équipe entre les infirmiers et les aides-soignants du jour et de la nuit se tient, avec eux, une réunion en présence du chef de service et des cadres, au sujet du déménagement du service sur un nouveau plateau, avec un nombre de lits plus élevé et des infrastructures modernisées. La date fixée est le 9 décembre. « Mais elle dépend encore de la situation sanitaire, précise Élie Azoulay à ses interlocuteurs. Si le pic, actuellement prévu entre le 4 et le 15 novembre, est derrière nous, on ira. S’il y a une accalmie, la réanimation rouvrira dans ses nouveaux locaux avec 16 lits pour permettre l’intégration complète des nouveaux infirmiers. Mais si la situation sanitaire l’oblige, on ouvrira les 20 lits. »
Face à l’épuisement formulé par les infirmières, le chef de service se lance dans un point de situation sur le Covid. « Nous avons trois simulations, essentiellement de Pasteur, mais aussi d’ailleurs. On compare et on garde ce qui est commun. La plupart des structures qui ne sont pas pleines aujourd’hui, au contraire de notre situation, vont toutes se remplir d’ici le 15 novembre. Comme on a décidé de prendre à la fois les cas Covid et les autres, cela veut dire qu’a minima les six semaines à venir vont être très difficiles. On devrait être dans la situation actuelle jusqu’à mi-décembre. Habituellement, les malades graves de la grippe nous arrivent vers Noël, mais on peut espérer, comme on l’a vu par exemple en Australie, que les masques, les gestes barrières et la vaccination antigrippale nous épargnent cette situation cette année. Sachez aussi qu’il ne faut pas compter sur un vaccin anti-Covid disponible pour le grand public en 2021, même si les soignants y auront peut-être accès l’année prochaine. »

Devant le visage tendu de certains participants à la réunion, il poursuit : « Ce qui peut nous rassurer est que ces simulations ne tiennent pas compte des mesures qui ont été prises ou vont l’être, or on sait que la fermeture des bars et les restrictions dans les restaurants font diminuer la circulation du virus d’environ 20 % au bout de trois semaines. Mon conseil serait surtout de ne pas regarder la télé et les infodemics qui pulvérisent le moral. »

« Le Covid a levé le drap qu’on avait bien bordé sur une situation intenable »
Il est 21 heures. Un patient Covid est en défaillance respiratoire. Cela suppose, dans le jargon, « un DV », ou décubitus ventral, qui consiste à retourner le patient pour le placer sur le ventre afin d’aérer les poumons. Une opération qui dure environ un quart d’heure et nécessite la présence de cinq personnes, deux de chaque côté et une pour la tête. « Une technique classique en réanimation, mais qu’on fait beaucoup ces derniers mois en raison du Covid », explique Lara Zafrani.

Il est 21 h 25. Le SAMU appelle pour demander la prise en charge d’un patient Covid. « Zéro lit disponible, désolée », répond cette spécialiste de la réanimation qui dit « aimer les gardes, parce que c’est plus tranquille » : « En journée, on ne peut pas se concentrer plus de cinq minutes sans être interrompue par une question. J’en fais trois par mois. Mais avec des enfants en bas âge qui ne dorment pas la nuit d’avant, ça pique. » Elle se lance ensuite avec l’interne dans une visite de chacun des patients, tandis que les infirmières et les aides-soignants pratiquent des soins en continu.

Un peu après 23 heures, tout ce petit monde de la nuit médicale se retrouve dans la pièce exiguë qui sert au staff du matin pour partager un repas sans cesse interrompu à la suite d’un bip plus strident que les autres. Médecins, aides-soignants et infirmiers ont réchauffé leurs tupperwares ou les plats livrés dans la petite cuisine où s’égaye une souris et où sont punaisés les nombreux mots d’amour et de remerciements envoyés par d’anciens patients ou leurs famille. Personne n’a touché aux plateaux-repas fournis par l’hôpital, qui sont en général donnés aux SDF du quartier à mesure de l’avancée de la nuit.

Lorsqu’au bout d’une petite demi-heure, les deux médecins retournent à leurs visites, la discussion s’engage entre infirmiers et aides-soignants sur le fait « qu’il va bientôt y avoir des arrêts maladie et des départs ». Charlotte Bellotti y songe sérieusement. « Je vais me mettre en arrêt, je ne me sens plus en état de sécuriser mon équipe ou les patients. Quand j’ai commencé ici, on disait que la moyenne d’une infirmière en réanimation, c’était trois à cinq ans. Mais aujourd’hui, c’est encore moins. Je me pose la question de continuer à être infirmière, alors que j’ai tout fait pour le devenir. Mais cela fait 15 ans que je travaille à l’AP-HP et 15 ans que je vois l’AP-HP se dégrader. Le Covid a levé le drap qu’on avait bien bordé sur une situation intenable. »

À 2 heures du matin, les visites de chaque chambre terminées, le docteur Zafrani tente d’aller se coucher. Peine perdue, puisqu’à peine une heure plus tard, un nouveau patient doit être admis en urgence. Il est installé dans la chambre à peine libérée par le patient décédé quelques heures auparavant.

La situation s’est donc déjà considérablement tendue par rapport à la semaine précédente, où quelques lits demeuraient disponibles. Dans une des chambres réservées à des cas Covid, où l’on n’entre qu’après avoir ajouté à son habillement des lunettes passées par une solution désinfectante, une sur-blouse, un masque FFP2 dit « canard », des gants et une charlotte sur les cheveux, seuls deux des trois lits étaient occupés, l’un par un monsieur agité, assis sur son fauteuil et ne parlant qu’espagnol, l’autre par une dame allongée, atone et douloureuse, ne parlant qu’égyptien.

La médecin de visite ce matin-là, Virginie Lemiale, se demandait toutefois déjà dans quelle catégorie placer la dame de la chambre d’à côté. Cette patiente d’une cinquantaine d’années présentait en effet tous les symptômes cliniques et radiologiques du Covid. Mais plusieurs tests PCR s’étaient avérés négatifs. Une fibroscopie avait été demandée pour en savoir plus et décider de la remonter dans les étages, côté Covid ou non-Covid. Mais la décision d’extuber un monsieur de 61 ans mis sous respirateur artificiel quatre jours avant avait alors réjoui tout le monde. Or, en ce moment, on intube davantage qu’on n’extube. « Ce n’est pas encore le raz-de-marée, mais on est déjà tous angoissés de ce qui va arriver », dit Lara Zafrani.

En dépit de l’agitation constante, personne ne paraît fébrile, et le fonctionnement à l’adrénaline semble partie prenante du choix fait par les personnels soignants de travailler dans ce type de service. « J’ai une formation en pneumologie, mais je ne voulais pas rester en pneumologie. J’aime quand ça va plus vite, reconnaît Virginie Lemiale. Les malades sont graves, on doit agir immédiatement, on obtient rapidement les résultats d’un scanner ou d’une analyse de sang. » Comme le note aussi Lara Zafrani : « On nous appelle parfois en dernier recours, et certains ont vite fait de se sentir surpuissants. »

Pour Élie Azoulay, la motivation des médecins qui viennent travailler en réanimation se situe bien dans cette « capacité réelle à changer rapidement le devenir des malades et souvent à leur éviter la mort ». Et d’ajouter sous forme de boutade : « Vous connaissez la différence entre Dieu et un réanimateur ? Dieu ne se prend pas pour un réanimateur. »

Si les clichés véhiculés par les figures médicales des séries télévisées, de Dr House à Urgences, ne sont donc pas totalement infondés, ils demeurent réducteurs. Virginie Lemiale souligne « l’importance de la collégialité, on discute tout le temps, même quand on est seul la nuit, on n’hésite pas à appeler les collègues s’il y a une décision lourde à prendre ».

Éric Mariotte est, lui, venu par attirance pour « le côté très polyvalent et l’attrait pour une médecine de diagnostic, qu’il faut faire rapidement en tenant en vie le patient. C’est différent des maladies chroniques et d’une prise en charge d’abord thérapeutique ».

Lara Zafrani ajoute à ces motivations le fait « que la réanimation pose beaucoup de questions de fin de vie. Est-ce qu’on réanime et jusqu’où on va ? On est sans cesse confrontés à des décisions éthiques. Faire, ce n’est pas si compliqué. Le plus dur est de savoir s’arrêter, ou décider de ne pas prendre quelqu’un en réanimation, parce qu’il s’agit de techniques invasives et lourdes que tout le monde ne peut pas supporter ».

Quand on demande aux médecins du service quelles histoires les ont le plus marqués, tout le monde se creuse le cerveau tant elles paraissent nombreuses. « Ce qui nous permet de continuer à faire ce qu’on fait, explique Éric Mariotte, c’est de prendre des patients moribonds, dans une situation clinique critique et qu’ils finissent, en raison des choix qu’on a faits, par aller mieux, par sortir de réanimation et parfois à revenir nous voir. »

Lara Zafrani évoque en priorité des dilemmes éthiques : « Que fait-on face à un Témoin de Jéhovah inconscient qui nécessite une transfusion alors que sa religion refuse un tel traitement ? Comment se comporter devant la famille d’une patiente qui ne comprend pas pourquoi elle meurt 24 heures après son admission, alors qu’elle avait dissimulé sa sérologie VIH que la loi nous interdit de révéler, même aux proches ? »

Virginie Lemiale pense d’abord « aux relations nouées avec les familles » sur l’accueil desquelles le service de réanimation de Saint-Louis a été pionnier, notamment en lançant le groupe de recherche Famiréa. « Mais c’est vrai que j’ai tendance à mettre les moments durs derrière moi pour pouvoir avancer », poursuit-elle.

Quoi qu’il en soit, personne n’évoque spontanément, parmi ses moments les plus marquants en réanimation, les mois de mars et avril derniers, lorsque la première vague de l’épidémie de Covid a touché l’Hexagone. Éric Mariotte répond « qu’on n’était pas aussi angoissés que la société autour de nous, même si on n’avait jamais vécu ça ».

« Sur le moment, je ne l’ai pas hyper mal vécu, enchaîne Lara Zafrani, parce qu’on avait tout le monde derrière nous, parce qu’on n’avait pas le choix, parce qu’on était très soudés, parce que des infirmiers expérimentés sont revenus nous aider. Même si les deux premières semaines ont été vraiment horribles parce qu’on ne laissait pas rentrer les familles et qu’on enchaînait les intubations, les décès et les annonces téléphoniques aux proches. »

Pour Charlotte Bellotti, « on a vécu quelque chose qui tombait de nulle part, mais on nous a beaucoup aidés. Même si a manqué de certains traitements, de surblouses, de gants, on a dû enfiler des masques moisis. On faisait de la médecine de guerre et on ne se posait pas de question. Il fallait s’adapter quotidiennement ». Avant d’ajouter : « Il y avait quand même quelque chose de pas humain dans le fait de photographier les morts et de les emballer dans des bâches, sans famille ni recueillement. On s’est retrouvés à tenir, nous, la main des mourants. »

« Aujourd’hui, on n’est pas mieux armés qu’il y a six mois »
Au bout de quinze jours, le service de réanimation de Saint-Louis décide donc de rouvrir les visites pour les patients en réanimation et le service pousse les meubles, annexant notamment le service de chirurgie esthétique, afin de tripler le nombre de lits disponibles.

Élie Azoulay se souvient d’une réunion fin janvier « où on voyait venir le truc, où on a demandé de recruter des infirmiers et on nous a tout refusé. Un mois après, on obtenait tout ce qu’on voulait. On a ouvert 12 lits au 4e étage, mais les portes n’avaient pas de vitres permettant de surveiller les malades sans devoir entrer dans la chambre. Dans la nuit, elles ont été remplacées par des nouvelles. »

Nancy Kentish-Barnes est sociologue et a notamment travaillé sur la fin de vie. Cela fait 15 ans qu’elle dispose d’un poste de recherche pour accompagner la réflexion des équipes médicales et paramédicales sur leurs pratiques, notamment vis-à-vis des familles. Elle a récemment effectué un travail qualitatif sur le vécu des soignants pendant le pic épidémique dans trois services de réanimation parisiens.

« Au début, pendant quelques jours, domine le sentiment d’être totalement perdu, débordé. Il y a une désorientation initiale, avec un sentiment de perte de contrôle et d’incertitude difficile pour des médecins qui, en réanimation encore plus qu’ailleurs, aiment la maîtrise. Là, ils se trouvent face à des patients qui se dégradent très vite, qui peuvent aller mieux puis mourir 24 heures plus tard. Cela évolue au bout d’une dizaine de jours avec un sentiment de faire face ensemble et un accent mis sur la solidarité, avec par exemple des chirurgiens qui venaient en renfort juste pour aider à tourner les malades. Les équipes paramédicales n’en croyaient pas leurs yeux. »

Mais, poursuit Élie Azoulay, « ce qui est tragique, c’est qu’on n’a rien appris de la première période : nous avons toujours le même problème de lits, de structure, d’infirmiers. Le Covid a révélé que le système de santé était à plat. Alors qu’on écopait comme on pouvait, l’Allemagne ou les Pays-Bas faisaient face comme il fallait. »

Michaël Darmon juge que « l’hôpital s’est réorganisé de manière impressionnante, mais en s’appuyant essentiellement sur la bonne volonté des soignants et des administratifs. On a développé un système hospitalier dont la capacité de réaction ne fonctionne que sur l’énergie et la bonne volonté des gens qui y travaillent. Aujourd’hui, on n’est donc pas mieux armés qu’il y a six mois, même si on a plus de connaissances sur la maladie elle-même et la façon de la traiter ».

Igor Théodose est attaché de recherche clinique dans le service de réanimation de Saint-Louis. Il est en charge du suivi des inclusions des patients dans les différentes études cliniques et scientifiques, dont beaucoup portent en ce moment sur le SARS-Cov-2. « J’aimerais pouvoir vous dire qu’on commence à avoir des résultats, mais ce serait fallacieux. Mise à part la prise en charge médicale qui a su s’adapter, on n’a aucun recul, même si beaucoup de choses sont en cours. Je sais que c’est abominable à entendre. »

Il est un des rares dans l’équipe à avoir attrapé le virus au printemps mais se souvient surtout de son retour à l’hôpital après quelques semaines d’absence : « C’était incroyable, l’organisation, les renforts venus d’ailleurs. Cela a permis que les équipes n’explosent pas. Je n’ose pas imaginer comment cela se serait passé sinon. Sans doute comme en Angleterre où l’on a dit à certains patients de rentrer chez eux, avec la mortalité que l’on connaît. Mais si on se retrouve dans la même situation qu’au mois de mars, il y aura moins de soutien et les gens ici sont beaucoup plus fatigués. »

« Cette fois, c’est différent, juge aussi Lara Zafrani. On sent que c’est de nouveau en train de nous tomber dessus, mais on n’aura pas la mobilisation générale de mars-avril. Tout ce qu’on demandait alors, on l’avait ! On n’avait jamais vu cela dans l’hôpital public. Mais aujourd’hui, on n’a pas plus de moyens, on n’a pas les ventilateurs, on n’est toujours pas assez nombreux. »

Même si la vague de l’automne s’avérait aussi grave que celle du printemps, pas grand monde à Saint-Louis ne semble penser que le branle-bas de combat pourrait se reproduire. D’autant qu’une bonne partie de l’aide est alors venue de régions pas ou peu touchées par l’épidémie, alors qu’aujourd’hui, l’ensemble du territoire est frappé. Et qu’il n’est pas question de déprogrammer autant de soins et d’interventions que la première fois.

Comme le souligne Élie Azoulay, « le Covid ne peut pas redevenir le seul sujet, car pendant ce temps, les cancers métastasent, les malades perdent leur autonomie, les gens perdent leur boulot. En Île-de-France, trois fois plus de patientes avec un cancer du sein arrivent avec des cellules cancéreuses dans les ganglions qu’à l’ordinaire, parce qu’elles ont tardé à venir à cause du Covid. »

Le chef de service garde une forme d’amertume sur ce moment « où, même si le confinement était impératif, une forme de délire collectif s’est imposé à nous. Certains médecins étaient très agités. Le grand public a joué à l’expert, le gouvernement a joué au docteur, les médecins ont dû se justifier parce qu’ils ne prescrivaient pas de chloroquine ou d’autres traitements infondés. Au milieu de tout cela, on avait le sentiment de ne plus traiter des patients, mais un problème social et politique ».
Alors que nos vies paraissent de nouveau suspendues à une mauvaise course cycliste, avec ses plateaux et ses pics, le Covid, à la réanimation de Saint-Louis, n’est plus une maladie parmi d’autres.