La Sécurité sociale

Mediapart : « La vraie bataille de la Sécu, c’est celle du pouvoir » Entretien avec Nicolas Da Silva

il y a 18 heures, par infosecusanté

Mediapart : « La vraie bataille de la Sécu, c’est celle du pouvoir »
Entretien avec Nicolas Da Silva

Dans « La Bataille de la Sécu », l’économiste Nicolas Da Silva retrace l’histoire du système de santé, tout en dessinant les contours d’une opposition fondamentale au sein du capitalisme français entre l’organisation autonome des travailleurs et la gestion étatique. Entretien.

Romaric Godin

16 novembre 2022

La Sécurité sociale ne concerne pas que la protection sociale et la politique de santé, c’est aussi et avant tout un enjeu de pouvoir. C’est la principale leçon d’un ouvrage publié récemment aux éditions La Fabrique par l’économiste Nicolas Da Silva et titré La Bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé.

À travers le récit de la construction des politiques publiques de santé depuis la Révolution, l’auteur ne dessine ainsi pas seulement le combat entre ceux qui refusent la mise en place d’une protection sociale et ceux qui en défendent l’existence. Son propos central est plutôt de montrer que le vrai combat, à partir de la Première Guerre mondiale, se situe autour des modalités de gestion et d’organisation de la Sécurité sociale.

Derrière cette opposition se construisent bien plus que des enjeux de pouvoirs purs ou des enjeux techniques. Ce qui se joue alors, c’est bien plutôt la fonction sociale des politiques de santé, autrement dit leur place dans l’organisation de la société. Et ici, Nicolas Da Silva introduit une distinction importante entre ce qu’il appelle « l’État social », qui se construit autour d’une fonction défensive de l’ordre social existant, et « la Sociale », qui vise à une transformation profonde de cet ordre.

Et c’est entre ces deux visions que se joue, pour lui, la vraie « bataille de la Sécu ». La question essentielle devient alors pour qui et pour quoi la Sécu est-elle faite. S’agissant de l’État social, elle a pour fonction de maintenir les travailleurs sous contrôle en leur concédant « sous condition » une protection sociale. Dans ce cas, cette protection est, finalement, toujours soumise à d’autres priorités lorsque l’État estime, par exemple, qu’il doit d’abord défendre certains intérêts.

C’est ainsi que, depuis cinq décennies, la Sécurité sociale vise à défendre une forme de « capitalisme politique », pour reprendre le terme que Nicolas Da Silva emprunte lui-même à l’historien Gabriel Kolko. Autrement dit, la Sécu, de plus en plus soumise à l’État, vient au service d’une collusion entre État et capital où le premier assure un système de rentes au second.

À l’inverse, l’expérience de la gestion majoritairement « ouvrière » du régime général de la Sécurité sociale entre 1946 et 1967 dessine les contours d’une alternative, celle d’un système de santé conçu par et pour les travailleurs, libéré de tout paternalisme et centré sur les besoins des assurés.

L’histoire de la protection sociale devient alors l’histoire de la lutte entre deux conceptions de la protection sociale, une répressive et l’autre libératrice. Et ce n’est pas la moindre des qualités de cet ouvrage que de nous inviter à repenser la question de la protection sociale en ces termes, à l’heure même où ceux qui jadis défendaient le « libre marché » vantent aujourd’hui le retour de l’État protecteur.

La protection de l’État social, nous rappelle alors utilement Nicolas Da Silva, a un coût : l’acceptation de l’ordre politique, économique et social de ce même État. Dès lors, ce livre devient brûlant d’actualité et une source fertile de réflexion sur l’évolution du capitalisme contemporain.

Mediapart : Votre ouvrage dresse une attaque directe contre l’État social qui, à première vue, peut surprendre. Lorsqu’un État crée une protection sociale supplémentaire ou fonde un système social, on est tenté d’y voir un progrès et, partant, de le défendre. Mais, pour vous, les choses ne sont pas si simples…

Nicolas Da Silva : Mon point de départ théorique, que je ne développe pas dans le livre parce que ce n’est pas un ouvrage théorique, c’est de considérer que l’État est un rapport social de domination comme l’est, par ailleurs, le capital. Or, si cette analyse est souvent mise en avant concernant le capital, ce n’est pas le cas pour l’État.

Un des points centraux de l’ouvrage est de faire ce travail d’analyse critique de l’action de l’État. Historiquement, l’État n’est pas l’ami du monde du travail, sa volonté est toujours de stabiliser l’ordre social. Et dans ce cadre, il joue son propre jeu, y compris contre le capital, comme c’est le cas, par exemple, dans le courant du XIXe siècle où il laisse le système de santé aux mains de certains groupes sociaux.

Dès lors, cette stratégie peut avoir des aspects positifs, c’est indéniable. En cela, il est utile de faire la comparaison avec le capital. Lorsque le capitalisme se développe en opposition à la féodalité, c’est une source de progrès social. Mais ce développement entraîne aussi de nouveaux problèmes et c’est pourquoi la question du dépassement du capitalisme s’est rapidement posée avec son développement.

On peut en dire de même de l’État moderne. Lorsque celui-ci se développe contre l’absolutisme, il porte un projet plus émancipateur. Et il en va de même lorsqu’il développe la protection sociale, mais ce développement s’accompagne d’un renforcement de sa fonction prédatrice. Ce lien entre protection et prédation a été mis en avant par certains anthropologues dans la naissance de l’élevage, par exemple. Et c’est sur ce modèle que se fonde ma théorie de l’État. Pour faire simple, et pour reprendre les termes de Bourdieu, il n’existe une « main gauche » de l’État que parce qu’il y a aussi une « main droite ».

Une des preuves les plus intéressantes de cette vision qu’apporte votre ouvrage est le lien entre « guerre totale » et « État social » sur lequel vous insistez. Pour vous, la première produit le second. Selon quels mécanismes ?

La notion de « guerre totale » est une notion historique établie. Ce type de guerre se différencie des autres par l’absence de séparation avec les autres événements de la société. La recherche de la victoire suppose non seulement la massification de l’armée, mais aussi l’organisation de la production pour la guerre. Toute l’économie en est alors réorientée. Il s’ensuit que, pour gagner la guerre, on ne peut pas s’en remettre aux forces du marché, l’État doit contrôler l’économie.

Dans cette économie administrée, ce qui était impossible hier devient possible : en France, l’impôt sur le revenu dont on parlait depuis des décennies et qui est voté à la veille de la guerre en 1914. C’est que, dans l’optique de la guerre totale, l’État doit mobiliser les ressources et les réorienter.

Une fois la guerre terminée, beaucoup de choses ont changé. Les citoyens ont en quelque sorte payé le prix du sang et en attendent un retour. La situation matérielle réclame également une protection immédiate : les mutilés, les veuves et les orphelins doivent être aidés. Dans les départements touchés par les combats, il faut des logements. Enfin, la situation internationale de la lutte de classes à cette époque fait pression sur l’État. C’est tout ce contexte qui amène les premières lois de protections sociales incluant la santé en 1928 et 1930.

Ces lois sont à la fois tardives et modestes…

C’est une des spécificités françaises, dans la santé en particulier. Et cela est lié à un élément qui sera clé par la suite : l’opposition à la logique d’État social à gauche comme à droite. Dans les deux camps existe un anti-étatisme traditionnel. C’est le cas du syndicalisme de la CGT, mais aussi, à droite, du côté de l’Église, des médecins et des mutuelles. Les lois de 1928 et 1930 signent d’ailleurs une grande victoire pour les mutuelles qui obtiennent la gestion d’un grand nombre de caisses.

Cette force des mutuelles est cohérente avec l’objectif de l’État social, car elles vont organiser l’austérité et le paternalisme. Leur philosophie principale vise à « moraliser la classe ouvrière », et pour cela il s’agit de distinguer les droits « légitimes » de ceux qui ne le sont pas. Si l’ouvrier est malade, il faut savoir s’il ne serait pas responsable de cette maladie, par exemple. Et c’est là que l’on voit que l’enjeu du pouvoir dans le système de santé est central.

On en vient alors à la fondation du régime général de 1945-1946. On le présente souvent comme le fruit d’un consensus national, notamment entre gaullistes et communistes, mais vous combattez cette vision idyllique. Le combat entre l’État social et la Sociale est donc central dans cette naissance ?

Un des concepteurs principaux de ce qui deviendra la Sécurité sociale, c’est Pierre Laroque, un haut fonctionnaire qui a résidé à Londres. Il connaît très bien le plan Beveridge britannique qui a établi une nationalisation du système de santé outre-Manche. Il est vite conscient qu’un tel système est inapplicable en France à cette époque, non seulement en raison des traditions anti-étatistes que l’on a évoquées, mais aussi en raison du rapport de force issu de la Résistance. C’est pour ces raisons que l’option étatique est repoussée et qu’est établi un fait inouï dans l’histoire sociale de la France : la gestion du régime général par les travailleurs eux-mêmes.

Mais le contexte est en permanence conflictuel. Les ordonnances de 1945 ne sont d’ailleurs que de l’encre sur le papier. Tout reste encore à faire et c’est là que la mobilisation populaire va jouer un rôle décisif puisque c’est la CGT seule qui va organiser concrètement le système (l’autre grand syndicat d’alors, la CFTC, refuse d’y participer).

La preuve la plus évidente de cet aspect conflictuel, c’est que, dès le premier jour, ce système de gestion par les travailleurs est combattu très vivement…

Avant même le premier jour. Dans la commission chargée de préparer les ordonnances, la commission Delépine, il y a des oppositions très fortes entre la CGT et les autres membres. Et il y a déjà des défaites pour le syndicat qui souhaitait, par exemple, imposer une caisse unique pour assurer la solidarité entre les risques. Mais la CFTC a obtenu la séparation des caisses. Car l’opposition à la Sociale s’est aussi réalisée au sein même du salariat, même si la CGT est alors très majoritaire.

Une fois le régime général mis en place, l’offensive se poursuit en effet. Ainsi, l’État décide du gel des cotisations pour le régime général. Et, encore une fois, ce n’est pas un problème d’argent puisque les cotisations pour d’autres caisses vont augmenter, mais bien un problème de pouvoir.

Concrètement, qu’a réalisé cette première expérience de « Sociale » ?

La Sociale ne naît pas en 1946, on la trouve dans certaines mutuelles subversives à la fin de la Révolution ou dans la Commune. Pour moi, la période 1945-1946 n’est pas un aboutissement, c’est la poursuite d’un processus long où l’on ne gagne pas tout. Tout n’est pas parfait dans cette organisation du régime général, l’État décide encore beaucoup de choses : par exemple, le niveau des cotisations, comme on l’a évoqué.

Pour autant, c’est la fin importante d’un paternalisme social qui prévalait jusqu’ici, notamment dans le moralisme des mutuelles. Et, concrètement, cela fait bouger les lignes. Dans ce régime général, ce sont des ouvriers qui s’adressent à des ouvriers et ce sont des ouvriers qui vont collecter les cotisations. La capacité à faciliter l’accès aux prestations, à négocier les prix des consultations, à organiser diverses œuvres sociales donne aux travailleurs un pouvoir réel. Évidemment, on peut et on doit aller plus loin.

Ce système se termine avec la réforme de 1967 qui établit le paritarisme. Le gaullisme est souvent présenté comme un pilier de la Sécurité sociale. Qu’en est-il exactement ?

À partir de 1958, le régime prend des mesures décisives pour l’État social, mais s’attaque à l’originalité du régime général. Certes, il n’y a pas officiellement d’étatisation, mais on ôte le pouvoir aux travailleurs par le paritarisme qui s’appuie sur une fausse égalité entre le capital et le travail, mais aussi par la suppression des élections qui sont remplacées par des désignations (sous prétexte que les élections « coûtent cher »). Tout cela conduit à un système dans lequel il suffit que le patronat dispose de l’appui d’un syndicat pour avoir le contrôle du système.

L’État utilise, pour justifier ces réformes, l’argument, qui sera souvent mobilisé par la suite, de la compétitivité. En 1968 est mise en place l’union douanière européenne et l’État défend alors l’idée que le coût du travail devient une contrainte centrale. Dans ce cadre, la Sécurité sociale devient une « charge » et justifie que l’on prive les travailleurs de leur pouvoir.

Ce qui est important, c’est de noter que ces arguments ne sont pas des réalités économiques, ils n’ont pour fonction que celle de légitimer la réforme. L’implicite du livre, c’est précisément d’insister sur l’inanité de ces arguments. Le fait que ces discours soient intemporels et reviennent régulièrement semble d’ailleurs le prouver. Dès 1930, avec la crise, on a baissé d’un point le taux de cotisations des entreprises pour « préserver la compétitivité »… Encore une fois, les arguments économiques viennent ici cacher le vrai enjeu qui est celui du pouvoir.

Depuis 1967, la nationalisation de la Sécurité sociale s’est poursuivie, avec la réforme Juppé de 1996, mais aussi avec la fin des cotisations salariales de santé en 2018. Cela vous amène à définir le système de santé français actuel comme un « capitalisme politique » au sens de l’historien Gabriel Kolko. Pouvez-vous développer ?

L’idée de Kolko est qu’il existe deux modes de sanctions sociales pour les organisations sociales : la concurrence ou la démocratie. Dans le capitalisme politique, la collusion tendancielle des élites politiques et économiques permet de créer des situations de rentes que l’on ne peut pas contester en faisant jouer la concurrence, car on est dans une situation quasi monopolistique, ni par la démocratie, parce que l’intrication des deux élites est telle qu’on ne peut rien changer.

Dans ce cas, l’État n’est pas le lieu de l’intérêt général ou d’un équilibre entre les intérêts sociaux, il a son propre intérêt. Et, dès lors, la mainmise de l’État sur la Sécurité sociale ne débouche pas sur une mise en concurrence des acteurs. On le voit avec l’industrie pharmaceutique qui dispose de la protection des brevets et du remboursement par la Sécurité sociale. On le voit avec les médecins. Mais on le voit surtout avec les mutuelles qui ne fonctionnent pas, coûtent cher et ne sont pas soumises à la concurrence classique.

Pour autant, la gestion du système de santé est caractérisée depuis des années par une forme de marchandisation des pratiques et des critères, ce que l’on a appelé le « new public management ». Cette évolution qui pèse aujourd’hui sur le service public de la santé est-elle en contradiction avec votre modèle ?

Au contraire. Ce qui change avec le développement de l’État social, c’est l’importance du nombre de fonctionnaires. Dans le cas de la santé, on a longtemps rémunéré des médecins qui étaient les garants de l’ordre social. Dans les hôpitaux, les salariés ont longtemps été des religieuses et il n’y avait pas là non plus de problème de contrôle social. Mais après 1945, de plus en plus de fonctionnaires ne sont plus d’accord avec cette idée de contrôle de l’ordre social. Au moment même où le statut du fonctionnaire leur donne plus de liberté. Dès lors, le fonctionnaire semble pouvoir estimer la façon dont il peut faire son propre travail. Dès lors, le nouveau management public n’est pas contre l’État social, c’est un mode de gestion de l’État social, pour pouvoir assurer le maintien de cet ordre social, qui est son vrai objectif.

Vous évitez le terme « néolibéralisme ». Cela signifie-t-il que, dans l’histoire de la Sécurité sociale, on n’identifie pas un tel moment ?

Le livre conteste implicitement l’idée d’une rupture des années 1980. Certes, des choses ont changé et le capitalisme a connu des modifications structurelles, c’est incontestable. Ce que je conteste, c’est l’idée que, pendant les Trente Glorieuses, la conflictualité entre l’État et la Sociale n’existait pas ou serait modérée. Comme si le fordisme s’était écrit sous le signe du compromis.

Les formes de capitalisme politique existent dès le XIXe siècle où l’on voit se dessiner des alliances entre l’État et des secteurs capitalistes ou non pour gérer le système de santé. L’expérience de 1946-1967 s’inscrit dans ce conflit. Les années 1980, avec la défaite de la Sociale, laissent le champ libre à l’État social et au capital pour imposer leur conception de la Sécu.

À la fin du livre, vous évoquez la crise sanitaire. Cette crise a-t-elle renforcé l’État social ?

Au moins momentanément, on a eu une extension de l’État social, avec notamment le chômage partiel, le Ségur de la santé ou le financement des vaccins, dans les domaines liés à la santé. Il y a eu une étatisation de l’économie qui a été sans commune mesure depuis des années. Mais pas sans précédent : en 2008, on a vu le même phénomène.

On a raison de dire que l’on doit faire face à une austérité et à une casse des services publics. Mais on oublie souvent aussi de dire que le poids des dépenses publiques reste massif. Le problème est que ces dépenses sont mal employées, comme le montre la récente note sur le soutien au secteur privé pour 160 milliards d’euros par an. L’État social joue alors pleinement son rôle de protecteur de l’ordre social existant.

Face à ce renforcement de l’État social, comment agir ?

Tout l’enjeu de ce livre, c’est de prendre conscience d’une leçon de l’histoire : ce n’est pas en mettant de « bonnes personnes » à la tête de l’État que l’on pourrait changer les politiques sociales. Le vrai enjeu, c’est celui de récupérer le pouvoir. Et cela doit nous amener à réfléchir à ce que signifie le contexte de lutte de classes.

La lutte de classes, ce n’est pas mendier une augmentation de salaire, ce n’est pas demander à l’État de donner un peu plus d’argent à l’hôpital, c’est bien plutôt de contester ces formes de pouvoir en réclamant le pouvoir pour les travailleurs. L’enjeu n’est donc pas de demander à nos maîtres d’agir, c’est de récupérer le pouvoir.

Et pour cela, il faut assumer l’histoire conflictuelle et les conflits à venir. Les lois sociales sont le fruit des conflits intenses qui ont porté non pas sur telle ou telle mesure, mais sur le fait de savoir qui décide. Certes, il est possible que cela change à l’avenir, mais je ne vois rien se dessiner dans cette direction.

Finalement, l’enjeu reste celui exprimé lors de la création de la 1re Internationale en 1864 dans son adresse inaugurale : « L’émancipation des travailleurs sera l’œuvre des travailleurs eux-mêmes »…

C’est précisément le sujet principal de l’ouvrage.

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La Bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé, de Nicolas Da Silva, Éditions La Fabrique, 2022. 294 pages, 15 euros.

Romaric Godin