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Médiapart - Réforme du système de santé : des bouleversements, mais peu d’argent

il y a 4 semaines, par Info santé sécu social

18 SEPTEMBRE 2018 PAR MATHILDE GOANEC ET DAN ISRAEL

Emmanuel Macron et la ministre Agnès Buzyn ont présenté le plan censé structurer l’offre de soins en France « pour les cinquante années à venir ». Il recèle plusieurs mesures saluées par les acteurs de la santé, dont un bouleversement de la médecine libérale, mais ne répond pas à la crise aiguë que traverse l’hôpital public.

Après avoir entretenu le mystère pendant de longs mois sur l’avancée de sa réflexion, Emmanuel Macron a présenté mardi 18 septembre la réforme du système de santé qu’il entend mettre en œuvre d’ici à la fin du quinquennat. Le plan « Ma santé 2022 », fort de 54 mesures visant aussi bien la réorganisation des soins hospitaliers que celle de la médecine de ville, en passant par la refonte complète des études de médecine, est censé redonner du souffle et du sens à un système sanitaire au bord de la rupture.

Sur le papier, le plan est ambitieux, à la mesure des enjeux : améliorer la prise en charge des Français par la médecine de ville, désengorger les urgences, améliorer la qualité des soins, répondre au malaise des soignants poussés à bout par la course à l’activité… Les réponses reprennent et amplifient des mesures tentées depuis des années, mais entravées ou à la portée affaiblie par manque de soutien financier et la persistance des corporatismes.

Dans l’esprit de l’exécutif, le plan doit déclencher un « changement d’approche » aussi important que l’avait été la création du système des centres hospitalo-universitaires (CHU) en 1958. « Nous devons restructurer pour les cinquante années à venir », s’est risqué à commenter le président, reprenant à son compte le diagnostic partagé que l’hôpital « risque l’implosion sans transformation d’ensemble ».

Très clairement, les efforts, les annonces et les promesses de financement ont été concentrés sur la médecine libérale non hospitalière, dite “médecine de ville”, au détriment de l’hôpital : « C’est une réforme qui assume de travailler sur le long terme, et qui reprend tout ce que les politiques ont évité de faire depuis longtemps, pour ne fâcher personne », souligne Anne Meunier, secrétaire générale du syndicat Syncass-CFDT et directrice d’hôpital, de ce point de vue plutôt satisfaite. « Mais l’urgence est absolue pour l’hôpital public, or les effets réels de ces décisions prendront au moins dix ans. En attendant, on va faire face aux mêmes contraintes, à cause d’une politique de rabot. »

Malgré la dénonciation depuis des mois du malaise grandissant au sein de l’hôpital public, et les différents suicides de soignants et de médecins qui ont endeuillé la communauté, la souffrance au travail n’a pas réellement fait partie du tableau. « Il y a de quoi rester un peu sur sa faim, estime Fanny Vincent, sociologue, qui a travaillé notamment sur le temps de travail à l’hôpital. Ce n’est pas à la hauteur des espoirs suscités jusqu’ici par la ministre de la santé, qui avait pourtant semblé être consciente des enjeux en début d’année. »

Le pouvoir a en tout cas apparemment jugé que les enjeux ne méritaient pas d’associer les principaux acteurs du système à la réflexion : les représentants des diverses professions médicales et paramédicales ont découvert les mesures la veille au soir de leur présentation par le président, bien que leur annonce ait été reportée à deux reprises. Une loi portée par la ministre de la santé Agnès Buzyn devant être examinée par le Parlement à partir de début 2019, le débat devrait se poursuivre très prochainement.

Pour l’exécutif, les moyens ne sont pas la clé

À tous ceux qui espéraient un fort geste financier, Emmanuel Macron a tenu à rappeler les termes du débat tels qu’il les conçoit. Selon lui, le système de santé « ne souffre pas d’un sous-financement mais d’un handicap d’organisation ». Autant dire qu’il n’y aura pas de big bang financier.

Pour 2019, l’exécutif consent seulement à augmenter les dépenses de santé de 400 millions d’euros de plus que la hausse allouée en 2018. Soit une augmentation des dépenses de 2,5 % pour l’année prochaine, au lieu des 2,3 % de cette année. Une variation infime au regard des plus de 200 milliards dépensés chaque année pour le système de santé dans son ensemble. Ces 400 millions sont aussi à mettre en regard avec les 800 millions d’euros d’économies non prévues demandées en 2018 à l’hôpital, qui ont été basculées vers la médecine de ville.

Pour faire des économies, Agnès Buzyn veut faire la chasse aux actes « inutiles », qu’elle évalue autour de 30 %. La ministre s’appuie notamment sur une étude de la Fédération hospitalière de France, qui montre des différences énormes dans le nombre d’interventions chirurgicales, telles que les césariennes, les interventions dorsales ou encore les pontages, selon qu’on est pris en charge dans telle ou telle région, ou dans tel ou tel hôpital.

Il ne s’agit cependant pas de s’attaquer à ce que des praticiens de l’hôpital public dénoncent comme des « rentes de situation », ces opérations à la chaîne réalisées en ambulatoire notamment par des cliniques privées, laissant à la charge des centres hospitaliers les opérations lourdes, compliquées et nécessitant une longue hospitalisation, forcément plus coûteuse.

Globalement, même si la vision défendue par le président de la République vise à désengorger l’hôpital public, en restructurant la médecine de ville, les 400 millions d’euros consentis apparaissent donc pour beaucoup comme un pansement sur une jambe de bois. Car avant que la réforme ne suscite une baisse d’activité pour l’hôpital, il a largement le temps de craquer.

« Le président n’a pas pris la pleine mesure de l’urgence à agir. Ras-le-bol du couplet sur la réorganisation, estime la présidente de la coordination nationale infirmière, Nathalie Depoire. Nous ne sommes pas hostiles à cette réforme, mais il faut une enveloppe d’accompagnement pour cette phase de transition. »

Le professeur de diabétologie André Grimaldi, à l’initiative de l’appel des 1000, relève également un « problème de budget et de temporalité » dans ces annonces. « Les hôpitaux ont accumulé l’an dernier près d’un milliard de déficit à force d’être sous-dotés, donc 400 millions d’euros, c’est dérisoire : est-ce que ça va changer quelque chose pour l’infirmière sur son salaire ? Sur le nombre d’heures supplémentaires ? Pour la personne qui doit être hospitalisée, mais qui dort sur un brancard faute de lit ? On veut construire la médecine de ville mais dans l’intervalle, on ne fait rien pour empêcher la destruction de l’hôpital. »

La sociologue Fanny Vincent rappelle que la ministre de la santé ou le président de la République s’attaquent « finalement assez peu à la question du travail, de la “qualité empêchée”, au manque de temps, à la souffrance éthique face à certains choix, au manque de personnel… Aux conditions de travail en général ».

Vers le financement de « parcours de soins » et de la « qualité »

C’est la grande nouveauté du plan, qui fait à la fois phosphorer et frémir les milieux médicaux depuis plusieurs mois. Le financement des hôpitaux va passer au fur et à mesure de la tarification à l’acte, décriée par la plupart des acteurs du système de santé, à une tarification « au forfait », d’abord pour deux maladies chroniques : le diabète et l’insuffisance rénale. En 2020, d’autres pathologies seront concernées, et cette nouvelle tarification devrait devenir majoritaire d’ici à 2022.

Plutôt que de payer un acte médical, la Sécurité sociale va rémunérer un parcours de soins, par exemple l’amont et l’aval d’une opération chirurgicale, en plus de l’intervention elle-même, afin de coordonner et de responsabiliser l’ensemble de la chaîne : médecin de ville, équipe hospitalière, infirmière…

Sur le papier, le financement au parcours est une innovation entièrement tournée vers le soin efficace du patient. C’est d’ailleurs possible pour un « soin avec un début et une fin », par exemple une tumeur au sein, qui nécessite une intervention, de la radiothérapie, de la chimiothérapie, dont il peut être décidé de réduire le nombre de séances puisque ce n’est pas l’acte qui est rémunéré mais la réussite du parcours tout entier.

Dans les faits, les difficultés à résoudre, notamment dans le champ des maladies chroniques, sont innombrables pour aboutir à un système fonctionnel. André Grimaldi, diabétologue, donc directement concerné, craint l’usine à gaz : « Le forfait au parcours, c’est magique, ça fait moderne, tout le monde tombe dans le panneau. Mais les maladies chroniques sont des maladies évolutives, sociales, avec un protocole de soins qui change tout le temps. Qui définit le parcours ? Qui décide de la fréquence des rendez-vous ? Qui paye qui et combien ? » Sans parler de la question des dépassements d’honoraires des spécialistes (évoquée dans cet article), encore une fois laissée sous le tapis.

L’autre évolution du financement passe par le financement par « indicateurs de qualité », symbolisé par cette annonce d’Agnès Buzyn sur un système de notation des hôpitaux par les patients, notes qui seront rendues publiques. « Si c’est le cas, on retombe vraiment dans des politiques publiques simplistes, de mise en concurrence des établissements, ce qui paraît vraiment étrange si l’on se vante d’un plan basé sur la remise au centre de la qualité », relève Pierre-André Juven, sociologue de la santé et spécialiste des questions de financement de l’hôpital public.

Plus profondément, ce plan veut monter en charge sur cette question puisque l’enveloppe dédiée au financement par la qualité passerait de 60 à 300 millions, mais sans remise en cause globale de la tarification par l’activité. Or les deux concepts peuvent vite s’avérer contradictoires : « Si les services hospitaliers ont les moyens de fonctionner, on n’a pas forcément besoin d’indicateurs pour bien travailler, remarque Pierre-André Juven. La tarification à l’acte conduit à une dégradation des soins, donc tout en maintenant cette pression, on rajoute des indicateurs de qualité. On soigne le mal par le mal, d’une certaine manière, plutôt que de s’attaquer à la racine. »

L’hôpital remanié dans son organisation interne et externe

Une réflexion importante sera menée sur la réorganisation du réseau des hôpitaux. Ils seront répartis en trois catégories, graduées : soins de proximité, soins spécialisés et soins ultra-spécialisés. Le premier échelon du système sera occupé par 600 plus petits établissements, qui seront « réorientés sur des priorités », dont la gériatrie, la rééducation, l’imagerie, les examens biologiques ou la télémédecine.

Immanquablement, ces établissements perdront certains services, et il faut s’attendre à voir à nouveau des blocs chirurgicaux et des maternités regroupés dans les plus gros établissements, afin de leur assurer une activité plus importante, au nom de la sécurité pour les patients. À partir de 2020, de nouvelles normes, qui passeront par les seuils d’activité, seront mises en place, pour définir quels services d’urgences, de réanimation, d’imagerie, de chirurgie ou de maternité disparaîtront.

À l’autre bout du spectre, les grands centres hospitaliers seront encore plus ramassés qu’ils ne le sont depuis la réforme des groupements hospitaliers de territoire (GHT), autour des centres universitaires hospitaliers (CHU) ou des établissements de pointe, sur le cancer par exemple. Cette architecture, une « vieille histoire » selon les observateurs, n’est pas pour déplaire. Elle évite les doublons, les petits établissements qui entrent en concurrence les uns avec les autres. Mais elle comporte un certain nombre de zones d’ombre.

Le président, par exemple, a dit sans ambages qu’il « préfère qu’un patient subisse une opération lourde à 50 kilomètres de chez lui, avec le plus haut niveau de qualité, s’il peut ensuite faire sa rééducation, son suivi postopératoire au plus près de chez lui ». Encore faut-il s’entendre sur ces fameux 50 kilomètres qui ne sont pas franchissables facilement partout sur le territoire. L’effet de seuil peut lui aussi s’avérer problématique : un certain nombre de soins de proximité, où chaque kilomètre compte, nécessitent tout de même des équipements de pointe, comme les maternités.

Le plan entérine de fait le rôle central qu’occupent désormais les GHT, pour piloter les établissements et l’organisation de la ressource médicale, fusionner les plateaux techniques, répartir le personnel. Ces mastodontes sont pourtant décriés, et pas forcément plus performants sur le plan des économies financières.

À leur tête, les directions pourront avoir les mains plus libres sur la gestion du personnel, le statut des médecins et du personnel soignant, et dans l’attribution de « primes d’intéressement collectif », distribuées par service. « Pour mettre en œuvre cette prime d’activité, encore faudrait-il avoir des marges de manœuvre, note Anne Meunier. Et puis sur quelle base on récompense un service plutôt qu’un autre ? Sur la qualité, le rendement ? Moi, comparer la qualité d’un service de chirurgie ou de gériatrie, je sais pas faire... »

Agnès Buzyn avait laissé entendre des mesures spécifiques en direction de l’hôpital psychiatrique. Au final, il s’agit dans les grandes lignes d’augmenter le nombre de stages en santé mentale pendant les études de médecine générale, d’informer « plus largement le grand public sur la santé mentale pour lutter contre la stigmatisation » et de prioriser les investissements régionaux vers la psychiatrie. Sans chiffrage, bien qu’un « fonds d’innovation organisationnelle » soit également au menu.

Des annonces, qui ne diffèrent pas foncièrement de celles faites par la ministre en janvier dernier, ce qui laisse les professionnels sur le terrain plutôt amers. « Manifestement, le gouvernement n’a pas pris la mesure de ce qui se passe en psychiatrie depuis le printemps, au Havre, à Rouen, à Amiens, à Paris... », relève Frédéric Le Touze, infirmier et délégué syndical, ayant participé au mouvement des "Perchés".

Des médecins salariés, de nouveaux « assistants médicaux » : la médecine libérale plutôt bien traitée

La médecine de ville est au cœur de cette réforme. La mesure la plus spectaculaire réside dans la création d’ici à 2022 de 4 000 postes « d’assistants médicaux » dans les cabinets de médecins généralistes. Sur le modèle des assistants dentaires ou des aides soignants à l’hôpital, ils seront chargés de gérer une partie du travail administratif ou des actes simples, comme la prise de tension ou de température. C’est l’assurance-maladie qui financera en grande partie ces nouveaux postes (évalués chacun à 50 000 euros annuels), en priorité dans les « déserts médicaux ».

Officiellement, ce dispositif devrait permettre aux médecins de gagner « de 25 % à 30 % de temps médical », soit l’équivalent d’environ 2 000 médecins supplémentaires. Sans que l’on sache comment cette mesure est faite : beaucoup de cabinets de médecins disposent déjà de secrétaires spécialisées.

Pour bénéficier du financement des salaires de ces assistants, les médecins devront s’engager à augmenter le nombre de patients suivis, mais aussi se réunir au sein de cabinets de groupe. C’est d’ailleurs une des priorités explicites des annonces présentées ce mardi : Emmanuel Macron souhaite que « l’exercice isolé » de la médecine de ville devienne « marginal », et même qu’il « puisse disparaître à l’horizon de janvier 2022 ».

Pour ce faire, des « communautés professionnelles territoriales de santé » seront créées afin de regrouper les professionnels libéraux. Elles devront répondre aux urgences non vitales jusqu’à 20 heures, pour soulager les services d’urgences hospitalières. Il n’y aura pas d’obligation formelle de s’installer en cabinet de groupe mais les incitations financières devraient être très fortes.

Dans le même esprit, le plan ne comporte par exemple aucune contrainte nouvelle de garde ni d’obligation d’installation dans les « déserts médicaux », mais de fortes incitations financières. Surtout, 400 postes de médecins salariés seront créés dans ces zones, « pour permettre aux patients d’accéder à une consultation généraliste ». Ils seront employés dans les nouveaux centres hospitaliers de proximité ou des centres de santé. Une évolution pas illogique, puisqu’en 2017 les deux tiers des 8 600 nouveaux médecins inscrits au Conseil de l’ordre avaient choisi le salariat.

Fin du numerus clausus, mais pas d’annonces pour les infirmiers

Même si elle ne produira pas d’effets rapidement, et qu’elle ne règle pas les questions de fond, la suppression annoncée du numerus clausus risque fort d’occuper une large place dans les débats des prochains mois.

Cette règle, qui fixe le nombre de places pour les étudiants visant les professions médicales (aujourd’hui sont ouvertes environ 13 500 places, dont 8 200 médecins, 3 100 pharmaciens, 1 200 dentistes et 1 000 sages-femmes), devrait être supprimée à la rentrée 2022. Les étudiants des autres cursus pourraient aussi rejoindre médecine après la première année. Cela « ne réglera pas le problème de la démographie médicale » et donc des déserts médicaux, a convenu Agnès Buzyn, mais il s’agissait d’« arrêter le gâchis humain », indique-t-elle.

L’objectif est de former plus de médecins, mais il est clair que la filière restera sélective, d’une manière ou d’une autre. La nouvelle forme que prendront ces études ainsi que les mesures transitoires seront discutées avec le monde universitaire et celui de la santé, qui ne sera pas forcément enchanté par cette décision remettant en cause un système existant depuis 1971. Par ailleurs, nul ne sait comment les facultés de médecine, déjà passablement engorgées, pourront accueillir les étudiants désireux de s’asseoir sur leurs bancs.

« On attend depuis des mois ce plan, et au final, on a entendu un discours orienté médecin, médecin et encore médecin…, constate Nathalie Depoire, de la coordination nationale infirmière. L’amertume, de notre côté, n’est pas encore retombée. » De fait, malgré un effort porté sur la formation d’infirmières, déjà dans les tuyaux, le personnel soignant a eu le sentiment d’être oublié, tant en ville qu’à l’hôpital.

Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), a moyennement goûté la plaisanterie d’Emmanuel Macron sur une possible ouverture des dispensaires et des maisons de santé jusqu’à 22 heures, pour soulager les urgences. « Une journée d’infirmière libérale commence à 6 heures du matin, contrairement à une journée de médecin généraliste, se termine à 22 heures le soir, et nos cabinets sont ouverts sept jours sur sept », a affirmé le porte-parole à France Info, qui se plaint que sa profession porte le système « à bout de bras ».