PLFSS 2021

Mediapart : Un budget de crise pour la Sécurité sociale

il y a 1 semaine, par infosecusanté

Mediapart : Un budget de crise pour la Sécurité sociale

29 SEPTEMBRE 2020

PAR ROMARIC GODIN

Le projet de loi de finances de la Sécurité sociale intègre les éléments du « Ségur de la santé » et semble abandonner pour 2021 l’austérité de ces dernières années. Mais déjà, la dette est agitée comme repoussoir et annonce un futur changement de pied.

L’année 2020 a été exceptionnelle pour le budget de la Sécurité sociale. Il en sera de même pour 2021. Après dix ans d’austérité continuelle où les objectifs nationaux de dépenses de l’assurance-maladie ont maintenu les dépenses de santé à des niveaux beaucoup trop bas au regard des besoins, la crise sanitaire exigeait évidemment une correction. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 la réalise en partie. Mais plus qu’un mouvement de fond, il semble qu’il s’agisse surtout d’une pause, fragile et transitoire.

En 2020, l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) qui était fixé par le précédent PLFSS à 2,3 % a été largement dépassé, puisque les dépenses ont augmenté de 7,6 %, un record qui dépasse la plus forte hausse enregistrée depuis la création de l’Ondam en 1998, celle de 7,1 % de 2002. L’ampleur de la crise liée au coronavirus explique évidemment l’essentiel de ce dépassement de 10,1 milliards d’euros. En tout, sur l’année, les dépenses supplémentaires liées à la crise ont en effet été de 15 milliards d’euros. Pour 2021, le gouvernement fixe encore un Ondam exceptionnel avec une hausse de 3,5 % au global, en prenant en compte les dépenses exceptionnelles de 2020. Cette hausse inclut une provision de 4,3 milliards d’euros pour les tests, masques et vaccins éventuels.

Si l’on écarte les dépenses liées directement à la crise et les effets de périmètre, l’Ondam prévu en 2021 progressera de 6 %, ce qui est, là aussi, unique depuis dix ans. Cela représentera une hausse de 12,5 milliards d’euros à 220,3 milliards d’euros. Mais il est utile de préciser que l’essentiel de cette hausse intègre l’accord dit « Ségur de la santé » conclu cet été et qui a prévu une revalorisation des salaires du personnel et quelques investissements. Dans le détail, donc, on constate que pas moins de 7,9 milliards d’euros relèvent de cet accord, dont près de 5 milliards d’euros de revalorisations salariales.

Mais cette générosité apparente appelle immédiatement deux remarques. D’abord, ce rattrapage ne compense pas entièrement dix années de compression de la dépense, des investissements et des salaires, et c’est bien aussi ce qui explique que le Ségur n’ait pas fait l’objet d’un consensus auprès des représentants des personnels. L’effort de 2021 est sans doute à saluer, mais il ne saurait effacer la mauvaise gestion passée. D’autant que, comme on le verra, le discours est, de ce point de vue, peu rassurant.

Ensuite, si l’Ondam 2021 progresse de 6 %, c’est bien principalement en raison des mesures exceptionnelles du Ségur. Mais pour les dépenses courantes, celles du quotidien, la hausse reste réduite. Ainsi, dans son dernier rapport, la Commission des comptes de la Sécurité sociale souligne que ces dépenses hors crise sanitaire et « Ségur de la santé » progresseraient de façon tendancielle de 4,2 %, soit de 9 milliards d’euros. Or, si l’on ôte à l’Ondam 2021 la partie Ségur, on constate une hausse prévue de 4,5 milliards d’euros. Il faudra donc bien faire, dès l’an prochain, des économies sur la médecine du quotidien.

C’est donc en toute logique que le PLFSS prévoit, quasiment comme chaque année, un volet d’économies et que ce volet est proche de celui des années précédentes : 4 milliards d’euros devront être trouvés en 2021, dont encore 800 millions d’euros sur la « structuration de l’offre de soins » et 975 millions d’euros sur la « pertinence de l’offre de soins ». Autrement dit, il faut s’attendre encore à voir des lits fermer malgré la crise. Malgré les effets d’annonce, l’austérité dans la santé n’a donc pas disparu.

Reste que, fort de cette « correction » qui, rappelons-le, n’était absolument pas à l’ordre du jour avant la crise sanitaire et a donc été d’abord le fruit des circonstances, avant d’être celui d’une quelconque « volonté politique », et qui, du reste intervient bien tard, le gouvernement entend faire de ce PLFSS 2021 un acte fort de sa politique « sociale ». Il en a donc profité pour y inclure deux mesures : la mise en place de la cinquième branche de la Sécurité sociale, celle de la dépendance, et l’allongement du congé de paternité de 14 à 28 jours.

En 2021, une cinquième branche de la Sécurité sociale sera donc créée (après la maladie, la retraite, les accidents du travail et la famille). Son périmètre sera encore provisoire et composé principalement de dépenses liées à la branche famille de la Sécu : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, et l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé. Tout cela représentera 31,2 milliards d’euros de dépenses financés très majoritairement, pour le moment,par l’allocation de 28 milliards d’euros de recettes de la CSG.

Le choix du gouvernement est donc, à ce stade, de financer cette nouvelle branche par cet impôt proportionnel plutôt que de passer par des cotisations propres. C’est relativement logique dans la démarche gouvernementale, qui a supprimé les cotisations salariales sur la maladie et entendait, dans la réforme des retraites, bloquer les cotisations retraites. Mais il est essentiel de noter que le pseudo-élargissement du champ de la Sécurité sociale, qui n’est pour le moment qu’un redéploiement, se fait sans aucune autonomie, mais au contraire sous le contrôle total de l’État, le taux et l’assiette de la CSG étant fixés par lui. Or, ce n’est pas anodin lorsque la politique économique de cet État consiste à favoriser les exonérations de cotisations et la baisse des impôts.L’amorce d’un « retour à la normale »
Dans ce contexte de crise, le déficit de la Sécurité sociale devait logiquement se creuser de façon inédite. L’effondrement des recettes liées à la baisse de l’activité et la hausse des dépenses, notamment en raison de la situation sanitaire, comme on l’a vu, ont conduit à un effet classique de ciseaux. Le déficit s’établirait en 2020, sauf nouvelle aggravation de la pandémie (que l’on ne saurait écarter), à 44,7 milliards d’euros, ce qui représente une amélioration par rapport à la prévision de 52 milliards d’euros de la Commission des comptes du moins de juin. La situation macroéconomique s’est depuis un peu améliorée.

Ce chiffre peut paraître énorme, mais il faut toujours le relativiser. Ce déficit record représente 2,5 % du PIB, soit un quart de l’ensemble du déficit total des administrations publiques prévu pour 2020. Compte tenu de son objet directement opérationnel dans la lutte contre la crise sanitaire et ses effets sociaux, le prix n’est pas si élevé. C’est bien la fonction de la Sécurité sociale de jouer ce rôle d’amortisseur de la crise.

La question, désormais centrale, est celle de savoir à quel rythme il faudra réduire ce déficit. La Commission des comptes de la Sécu prévoit une réduction « naturelle » à 25,5 milliards d’euros, soit une baisse de près de la moitié. On notera cependant que cette prévision s’appuie sur un redressement net de la masse salariale de 6,6 % en 2021, après une chute de 4,9 % en 2020. Perspective somme toute très optimiste, dans la mesure où il est fort possible que 2021 soit une année sombre pour l’emploi et les salaires, malgré un rebond « technique » de l’économie. On ne peut donc pas écarter une dynamique moins favorable.

Face à une telle situation, il existe deux comportements possibles. Le premier serait de considérer que la Sécurité sociale répond dans cette crise à des besoins impérieux. Comme le pays n’a aucune difficulté à trouver des capitaux et que ces capitaux sont prêtés à taux quasiment nuls, on pourrait laisser les déficits filer le temps du rétablissement de l’activité et de la situation sanitaire. L’autre solution consiste à considérer que la dette est problématique en soi et qu’il faut engager des mesures de « redressement des comptes ». Une telle attitude rendrait inévitable un tour de vis futur.

En réalité, le caractère contra-cyclique de la Sécurité sociale suppose d’accepter des déficits pendant longtemps, dans la mesure, évidemment, où l’on préserve les recettes du système. Entre 2010 et 2019, c’est au prix, comme on l’a dit, d’un Ondam durablement trop faible, que la Sécurité sociale a pu effacer 30 milliards d’euros de déficit. Mais qu’on ne s’y trompe pas : les difficultés de l’hôpital face au Covid-19 trouvent leur origine dans ces choix financiers. Immanquablement, à un moment ou à un autre, une consolidation trop rapide de ces comptes se paie et conduit à une correction inévitable, comme celle du Ségur de la santé. Recommencer à vouloir réduire rapidement le déficit ou rembourser la dette, ce serait commettre à nouveau les mêmes erreurs.

Or ce choix semble être clairement celui du gouvernement. Ce mardi 29 septembre, le ministre de la santé et des solidarités Olivier Véran a martelé que « la situation de nos comptes sociaux » ne le « satisfait pas » et a refusé tout « aveuglement » sur cette situation. Et d’annoncer une « réflexion » afin de parvenir à un « retour à l’équilibre » des comptes sociaux. Un tel objectif est assez alarmant, même si aucun détail n’est donné. Il annonce inévitablement un retour à l’austérité des années 2010-2019 une fois la crise sanitaire passée. Si ce choix était confirmé, il reviendrait à ruiner les efforts modestes engagés par le Ségur de la santé.

En attendant, deux éléments au moins confirment ce choix. D’abord, le fait que le gouvernement ait décidé de réduire le déficit de 2021 au-delà de sa tendance naturelle, comme on l’a vu. Ainsi, le PLFSS prévoit un déficit de 20 milliards d’euros et il y aura bien des économies. On peut croire, comme le prétend le ministre des comptes publics Olivier Dussopt, que ces économies ne « réduiront pas la qualité des prestations ». Mais on peut aussi rappeler que les dix dernières années ont montré la fausseté d’un tel discours, pourtant récurrent.

Surtout, la meilleure preuve de cette volonté de repasser rapidement à l’austérité réside dans le transfert, voté cet été par le Parlement, des déficits liés à la crise à la Cades, la Caisse d’amortissement de la dette sociale. Ce transfert prétend « libérer » la Sécurité sociale de sa dette. Mais le coût de cette libération est considérable puisque, chaque année, ce sont pas loin de 16 milliards d’euros de ressources de la Sécurité sociale (8 milliards de la CRDS et autant de la CSG) qui sont consacrés à l’amortissement de la dette sociale. Or ce choix pose un vrai problème d’opportunité alors que les taux sont nuls.

Plutôt que de rembourser le capital d’ici à 2030 en consacrant 16 milliards d’euros par an à la dette, on pourrait faire rouler ce capital à moindre coût et consacrer ces ressources à des dépenses utiles pour la Sécurité sociale. Car, chaque année, on passe l’équivalent d’un Ségur de la santé dans un amortissement absurde de la dette. Un tel amortissement n’a de sens qu’en cas de taux élevés. On pourrait aussi souligner qu’en redonnant ces ressources à la Sécurité sociale, les déficits de 20 milliards d’euros prévus après 2021 se réduiraient, limitant ainsi la dette… Même en se passant des 8 milliards de la CRDS (mais on peut imaginer la remplacer par une nouvelle cotisation ou contribution), le jeu en vaudrait la chandelle.

Bref, la seule raison d’amortir la dette sociale, c’est d’affamer la bête et de maintenir la pression sur le système social. Inévitablement, les discours sur le « trou de la Sécu » viendront à plus ou moins court terme justifier de nouvelles coupes, une nouvelle austérité, de nouvelles réformes de structure. Et c’est bien ici que l’on retrouve inévitablement la réforme des retraites, dont Olivier Dussopt, ancien député socialiste, a réalisé, après Bruno Le Maire lundi, un éloge appuyé.

L’enjeu est toujours le même : pouvoir obtenir de nouvelles réductions structurelles de dépenses pour réduire les cotisations et les impôts. C’est d’autant plus vrai que, désormais, l’État n’est plus contraint de compenser les exonérations de cotisations. Il tient donc la Sécurité sociale sous sa coupe et peut en faire une variable d’ajustement de sa politique économique.

Même si la crise sanitaire a montré le caractère dangereux et inopérant de cette stratégie, il semble bien que le PLFSS 2021 ne soit qu’une courte pause. L’actuel gouvernement prépare déjà, à l’image de ses prédécesseurs, le retour de bâton austéritaire à venir. Il est à craindre que cette pause, arrachée par les circonstances, ne devienne rapidement un argument que l’on retourne contre les soignants, les malades ou les retraités. Les discours d’Olivier Véran et d’Olivier Dussopt, derrière un vernis de « responsabilité » financière, trahissent des intentions bien moins louables et une irresponsabilité profonde vis-à-vis du système social.