Dimanche 22 janvier 2023, l’Assurance Maladie a annoncé déconventionner pendant cinq ans un centre ophtalmologique et dentaire de Seine-Saint-Denis et un centre de santé dentaire des Yvelines, respectivement à compter du 23 janvier et du 1er février 2023. Ils seraient situés au Blanc-Mesnil et à Trappes, selon le journal Le Parisien.

Établissement de fausses facturations, facturation d’actes fictifs, c’est-à-dire non réalisés… « Des enquêtes ont été menées et ont permis de confirmer des pratiques frauduleuses » émanant de ces deux centres, avec un préjudice financier total pour un communiqué de presse.

Quelles conséquences aura cette décision ?
Le déconventionnement d’un centre de santé implique que l’Assurance Maladie ne prend en charge les soins pratiqués que sur une base très faible, le tarif d’autorité. Soit, par exemple pour une consultation d’ophtalmologie à 30 €, un remboursement de 1,22 €.

L’Assurance Maladie « déconseille donc fortement à ses assurés d’avoir recours à ces centres, a fortiori au regard des pratiques frauduleuses qui y ont été détectées. Elle rappelle que les centres de santé ont l’obligation d’informer les patients sur leurs tarifs et les conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais ».

D’autres centres sont-ils dans son viseur ?
Oui. 88 centres de santé dentaires et 44 centres de santé ophtalmologiques font actuellement l’objet de contrôles par les caisses d’Assurance Maladie, qu’il s’agisse de centres récemment ouverts ou de groupes.

Les contrôles sont enclenchés « lorsque de fortes atypies de facturation sont identifiées », et réalisés en lien avec les services de justice et de police/gendarmerie dans le cadre de « task-forces nationales », précise la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).

Pourquoi cibler ces centres ?
Le développement des centres de santé dentaires et ophtalmologiques avait été favorisé pour améliorer l’offre de soins. Mais l’Assemblée nationale a voté fin novembre 2022 en faveur d’un encadrement plus strict de ces structures, car certaines sont présentées comme des « machines à cash ».

Le nombre de centres de santé ophtalmologiques recevant plus de 500 patients est passé par exemple de 88 en 2015 à 157 en 2020, selon la Cnam. Or elle a constaté en parallèle dans la filière visuelle « une augmentation de 50 % du coût moyen de soins par patient », une hausse de 250 % des coûts de dépenses passant de 20 millions d’euros en 2015 à 69 millions d’euros en 2019 et des signalements d’assurés ou de professionnels de santé.

Comment l’Assurance Maladie lutte-t-elle contre la fraude ?
Le 30 septembre 2022, la Cnam avait annoncé vouloir doubler en deux ans le montant obtenu de la lutte contre la fraude, pour parvenir à 500 millions d’euros de « préjudices détectés et stoppés » en 2024. Et promis d’intenter des procédures judiciaires et déconventionner des centres de santé qui ne joueraient pas le jeu. 26 plaintes avaient alors été déposées contre un réseau de douze centres de santé Hauts-de-France, Pays de la Loire, Auvergne Rhône-Alpes, Centre-Val-de-Loire et Grand Est), face à un préjudice financier estimé « à plus de sept millions d’euros ». D’autres étaient en cours contre des enseignes dentaires ou du domaine de l ’audition.

Autres moyens mis à sa disposition, le croisement automatique de données avec les ministères de l’Économie et de l’Intérieur. Cette « énorme machinerie » avait déjà permis de cibler 1,6 million d’assurés en un an, et d’en radier 300 000 après, contrôle… mais pour un « impact financier limité », de l’ordre de 70 millions d’euros.

Enfin, l’Assurance Maladie entend mieux contrôler les soignants, auxquels sont liées déjà près des deux tiers (en montant) des fraudes repérées en 2021, même si elles sont « le fait d’une petite minorité ». Après s’être penchée sur certains infirmiers libéraux facturant trop cher, la Cnam évalue notamment à environ 200 millions par an les « préjudices » causés par des médecins généralistes. Idem pour les ambulanciers, taxis et autres « transporteurs sanitaires ».