Pour « une complémentaire santé universelle »

Plutôt que la privatisation de l’Assurance-maladie un moment projetée par François Fillon, la solution passe par une régulation du maquis des régimes complémentaires, expliquent Daniel Benamouzig, Florence Jusot et Erwann Paul.

LE MONDE ECONOMIE

03.01.2017
Par Daniel Benamouzig, sociologue (CNRS-Sciences -Po), Florence Jusot, économiste (université Paris-Dauphine) et Erwann Paul, directeur d’hôpital

L’Assurance-maladie s’est invitée dans le débat prési­dentiel. François Fillon a présenté un projet ambigu, associant un discours rassurant sur la solidarité au basculement du remboursement vers les complémen­taires. Tout en entérinant la place ­centrale des maladies graves et chro­niques, qui représentent 70 % des remboursements, ce projet rompt des équilibres historiques.

Il ouvre aussi un débat sur l’Assurance-maladie, au point de rendre sa libéralisation inacceptable, aux yeux même de François Fillon ! Comment, dès lors, rationaliser un système souvent opaque en res­pectant une exigence de solidarité ? Nous proposons une assurance ­complémentaire santé universelle.

Un système plus restrictif que le système américain

Pour « désétatiser » le système de santé, François Fillon veut clarifier le rôle de la Sécurité sociale et des complémentaires. Il s’agirait de concentrer les remboursements sur « les affections graves et de longue durée », en laissant aux complémentaires un « panier de biens individuels ». Offrir de meilleurs remboursements aux patients en « affections longue durée » (ALD) ou hospitalisés est une nécessité, leurs restes à charge restant de l’ordre de 750 euros par an en moyenne. Mais l’accent mis sur les situations les plus lourdes pose question.

Concentrer les remboursements sur certains risques exige de définir les populations et les prestations éligibles. Si l’Assurance-maladie se concentrait sur les patients en ALD, cela limiterait les remboursements à 17 % de la population, les plus pauvres bénéficiant d’aides particulières. Un tel système serait plus restrictif que le système américain ! Quant aux hos­pitalisations, elles concernent 13 % de la population. De tels resserrements constitueraient un changement de philosophie.

Les réformes envisagées peuvent avoir des effets catastrophiques. A l’échelle individuelle, elles exposent des malades mal couverts à des dépenses exorbitantes, en accroissant les renoncements aux soins pour raisons financières, déjà signalés pour 26 % de la population. Pour améliorer la prise en charge des patients, les médecins chercheront à les faire reconnaître en ALD, non sans effet financier. Les patients s’orienteront aussi vers les hôpitaux, mieux pris en charge, alors qu’il faudrait les désengorger.

Pour les complémentaires aussi, ces évolutions sont aventureuses : elles ne seront pas toujours gagnantes. S’il est commode d’assurer une population déjà bien couverte par la Sécurité sociale, les choses se corsent lorsqu’elle se désengage. Pour rester viables, les complémentaires devront segmenter davantage les risques, avec de nouveaux effets inégalitaires. Certaines complémentaires mettront la clé sous la porte face à des risques devenus impossibles à assurer.

La reculade de François Fillon

Last but not least, une partie des Français contribuant à l’Assurance-maladie n’en bénéficierait plus, et devrait payer une seconde fois à titre privé. La remise en cause de la Sécurité sociale aurait des conséquences imprévisibles sur la cohésion nationale. Ces effets appelleraient sans doute une réaction de l’Etat, dont la reculade de François Fillon donne quelque idée. A échéance raisonnable, la privatisation de l’Assurance-maladie est si risquée… qu’elle n’a probablement pas d’avenir.

En fait, le projet initial de François Fillon va à l’inverse d’une trajectoire de consolidation de l’Assurance-maladie. D’ores et déjà, l’Etat encadre les complémentaires, y compris privées, et, pour de nombreux Français, la complémentaire ne relève plus de choix privés. Ces dernières années, les dispositifs garantis par les pouvoirs publics se sont multipliés, non sans créer un certain désordre.

Alsaciens et Mosellans disposent depuis longtemps d’une complé­mentaire gérée par la Sécurité sociale. Les plus modestes bénéficient depuis 1999 d’une couverture-maladie universelle complémentaire (CMU-C) et d’aides à la complémentaire santé (ACS). Défaillants, les régimes complémentaires étudiants ont été intégrés à la Sécurité sociale. Depuis 2016, tous les salariés bénéficient d’une complémentaire dont les garanties minimales sont définies par décret.

Le projet Fillon prévoit lui-même un nouveau dispositif : « Les moins favorisés ne pouvant accéder à l’assurance privée bénéficieront d’un régime spécial de couverture accrue », précisait son projet. Par taches d’huile, une large partie de la population bénéficie donc de dispositifs financés, administrés ou régulés par l’Etat. L’enjeu n’est donc pas de les multiplier, au risque de créer plus d’inégalités, de charges et d’incohérences. L’urgence est plutôt de rationaliser ce « patch­work » de complémentaires.

Garanties et tarifs homogènes

Deux options sont sur la table. Radicale, la première vise à basculer les complémentaires dans une grande Sécu. Parfois préconisée pour sa simplicité, cette option permettrait de rationaliser un secteur qui l’est bien peu. Vigilantes, les complémentaires s’y opposent, car ce scénario signe leur disparition et solde cent cinquante ans d’histoire sociale.

Une seconde option vise à garantir à chacun une complémentaire santé universelle. Ses garanties et ses tarifs seraient homogènes. Les soins remboursés seraient clairement définis. Rejoignant le dispositif, les complémentaires seraient libérées d’une ­concurrence aux effets inégalitaires. Elles pourraient voir leurs missions évoluer — comme elles y aspirent — vers l’organisation des soins, sans risque de sélection par les prix. Le financement du dispositif serait proportionnel aux revenus, pour assurer un haut niveau de redistribution. Le régulateur disposerait d’un levier sur les dépenses obligatoires et complémentaires.

En réaction aux critiques, François Fillon envisage d’ailleurs la création d’une agence de régulation des assurances obligatoires et complémentaires, ainsi qu’une couverture « plus homogène ». Une complémentaire santé universelle moderniserait l’Assurance-maladie tout en respectant sa tradition solidaire. Encore un effort, Monsieur Fillon !

Daniel Benamouzig, sociologue (CNRS-Sciences -Po), Florence Jusot, économiste (université Paris-Dauphine) et Erwann Paul, directeur d’hôpital