Organisation du systéme de santé

Reporterre - La santé communautaire : une autre façon de penser la médecine

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

Dans certains quartiers populaires, des centres pratiquent la « santé communautaire ». Médecins, assistantes sociales, associations de patients, élus... s’allient pour proposer une santé de proximité. Reportage à Saint-Denis, en Île-de-France.

À peine sortie de musicothérapie, Joëlle, les yeux turquoise, se pointe à la séance de jardinage. Organisé par l’Association communautaire santé bien-être (ACSBE), à Saint-Denis, l’atelier touche à sa fin. « Il y avait deux ateliers en même temps, s’excuse la retraitée. Mais la semaine dernière, j’étais là pour construire les bacs. » Depuis deux heures, Zahra remplit les jardinières à mains nues et plante les herbes aromatiques, sur les conseils d’Alexandre et Ilan, de l’association partenaire Engrainage. Lounès, ancien maraîcher, est là également. Sous son béret, il doute du succès de l’opération : « Pas assez d’eau, pas assez de fond. » Zahra, Lounès et Joëlle habitent le quartier du Franc-Moisin à Saint-Denis. Ils fréquentent l’association ACSBE et le centre de santé associé, La Place Santé.

Depuis 2011, l’établissement pratique « la santé communautaire ». Développée dans les années 1970, cette approche consiste à organiser l’offre de soins en s’appuyant sur les besoins des patients à l’échelle d’une communauté territoriale. C’est dans cet esprit que La Place Santé (ACSBE) a ouvert ses portes en 2011. Suivie du Village 2 Santé à Échirolles en 2016 et du Château en santé à Marseille en 2018.

Dans ces centres, la santé se conjugue à plusieurs : médecins, paramédicaux, assistantes sociales ou encore associations accompagnent les usagers. « La santé communautaire postule qu’en impliquant les personnes au sein de leur communauté, elles pourront construire des réponses qui seront adaptées à leurs besoins », explique Cécile Fournier, spécialiste en santé publique à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes). Et tous les acteurs sont impliqués : des habitantes et habitants aux professionnels de santé, en passant par les associations, les élus ou encore les institutions.

« Nous avons construit les bacs à hauteur pour que les patients n’aient pas à se baisser et qu’ils ne se fassent pas mal au dos », explique Zahia, médiatrice à La Place Santé et responsable de l’atelier. La lombalgie a même fait l’objet d’un atelier, animé par une kinésithérapeute du quartier et un médecin. « Les arrêts de travail pour mal de dos sont fréquents chez nos patients », explique Sophie Naud, la coordinatrice de l’association. En cause : des emplois souvent « pénibles » ou des mères qui portent tout le temps leur enfant. L’objectif était notamment de donner à ces dernières des trucs et astuces pour préserver leur dos, ou le soulager. « L’atelier a bien marché. Ensemble, elles rigolent alors que seule, ce n’est pas pareil. »

« La santé est un état de bien-être physique, mental et social »

Pourquoi impliquer une association spécialisée dans l’agriculture urbaine ou encore des élus dans une démarche de santé ? Car la santé n’est pas qu’une question de biologie. « Les causes d’une hypertension, d’un asthme ou d’une dépression ne se trouvent pas toujours dans le corps même du patient mais dans son environnement ou dans ses habitudes de vie, elles-mêmes liées à ce que propose l’environnement », explique à Reporterre Sandrine Motamed, spécialiste en santé publique à l’université de Genève. Proposer à un patient sédentaire de faire un vélo alors qu’il n’a pas les moyens de s’en acheter un et pas accès à des pistes cyclables est contre-productif, explique la chercheuse. Travailler avec les élus pour qu’ils aménagent le territoire ou avec des associations pour favoriser le sport en ville est en revanche une option efficace.

Dans les pays industrialisés, il existe bien souvent une confusion entre santé et médecine. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la santé est un état de bien-être physique, mental et social, alors que la médecine ne s’intéresse qu’aux maladies : leur prévention, leur gestion et leur traitement. La santé mentale est ainsi très liée au lien social. « Je donne souvent l’exemple de ces mères célibataires dont les enfants tombent malades. Elles subissent une énorme pression : elles sont inquiètes bien sûr et puis elles ne peuvent pas aller travailler. Professionnellement, elles se situent souvent à des niveaux décisionnels où elles ne peuvent pas gérer leur temps. Le stress va générer chez elles des maladies, du diabète, des maladies cardiovasculaires », poursuit Sandrine Motamed. Un indépendant qui gagne bien sa vie et qui peut compter sur son entourage — des parents ou un voisin — ne subira pas le même stress et la charge mentale sera mieux répartie. « Quand vous construisez une communauté en santé, vous construisez aussi une situation où les personnes vont développer des liens de proximité. Et cela a un impact très concret en termes de santé », ajoute la spécialiste.

Médecins, hôtes d’accueil... ont le même salaire

En France, les centres pluridisciplinaires qui ont une vraie pratique de la santé communautaire sont marginaux. « Et chacun a une histoire singulière », dit Laure Pitti, sociologue à l’université Paris 8. Le modèle se développe peu à peu et séduit notamment la jeune génération. « Il existe aussi des médecins plus âgés, certains à la retraite, qui font figure de passeurs pour ces jeunes générations. Ils ont pu connaître la contestation du pouvoir médical des années 1970, et s’interrogent sur les inégalités sociales de santé dans un contexte de démographie médicale déclinante et de déserts médicaux péri-urbains. » À Saint-Denis, « le fondateur de l’ACSBE était médecin, raconte Émilie Henry, la directrice de l’association. Quand il est parti à la retraite, il a ouvert le centre de santé communautaire La Place Santé pour que ses patients puissent y trouver une ressource médicale ».

Ces structures partagent une même approche de la santé mais s’organisent parfois différemment, poursuit Laure Pitti. Certains centres pratiquent l’égalité salariale entre tous les professionnels. D’autres non. Certains disposent d’un lieu unique d’accueil quand d’autres s’organisent en réseau. Les professionnels recrutés dépendent aussi des besoins spécifiques des quartiers.

À Saint-Denis, des médecins, des infirmières et infirmiers, des psychologues, une musicothérapeute, une assistante sociale, des médiateurs composent l’équipe. Ils sont vingt-et-un salariés au total. « Plusieurs gynécologues sont présents. C’est très important dans notre quartier car la population est jeune (28 ans en moyenne), avec beaucoup de mamans ou de futures mamans », explique Sophie Naud. Une médiation santé est proposée afin d’aider les patients à avoir accès à leurs droits de santé et organiser leur parcours de soin. L’association Proses, qui œuvre à la réduction des risques liés aux pratiques sexuelles et à l’usage de drogues, intervient également. « Une demi-journée par semaine, nous accueillons une assistante sociale et une psychologue spécialisées dans les addictions », précise la directrice.

Des ateliers ponctuent la vie de l’association. « Le lundi, on commence la semaine par un petit-déjeuner, explique Sophie Naud. Histoire de prendre la température du quartier : une voiture qui a pris feu, un accouchement à domicile… C’est un moment de convivialité important. » Suivent la marche, le yoga du rire, le jardin, la musicothérapie, la ludothèque, le Tai Chi... Le programme est varié. « La mobilisation pour le collectif ne va pas forcément de soi, explique Émilie Henry. Les habitants viennent au centre de santé d’abord pour chercher du service. Ils ont de telles difficultés au quotidien que l’engagement sur une certaine durée est parfois complexe. Tout l’enjeu du projet est de les ouvrir sur des choses plus positives. »

Inégalités de santé, déserts médicaux et vaccination

Durant la crise sanitaire, les besoins de structures sanitaires se sont révélés de manière criante dans les quartiers dits prioritaires de la politique de la ville, dénonce Laure Pitti. Dans les intercommunalités de Plaine commune et d’Est Ensemble en Seine-Saint-Denis, une fraction du département particulièrement pauvre, la mortalité a bondi de 150 % en 2020 par rapport à la moyenne des cinq années précédentes. Dans le Haut-Rhin, pourtant épicentre de l’épidémie, elle n’a grimpé « que » de 22 %. Les tensions qui ont émaillé la mise en place de la stratégie vaccinale a aussi montré que la santé ne s’impose pas, souligne Philippe Lefevre, président de l’Institut Renaudot. « Il faut que les patients soient partie prenante de leur santé. Et pour cela, il faut qu’ils soient sensibilisés et accompagnés. »

« Il faut que les patients soient partie prenante de leur santé »

« Nous avons construit notre système sur la puissance des industries pharmaceutiques et nous avons mis le traitement de la maladie au cœur de notre système de soin », explique Sandrine Motamed. Conséquence : la prévention reste le parent pauvre de la stratégie de santé. Remettre le patient au cœur des pratiques — et non plus la maladie — est un réel changement de paradigme mais les freins sont nombreux. « Certains médecins pensent que leurs savoirs techniques sont suffisants pour exercer leur métier. Parfois, ce sont les patients eux-mêmes qui placent le médecin sur un piédestal et préfèrent que les médecins aient tout pouvoir pour guérir leur maladie. Ce n’est pas si simple », explique Philippe Lefevre.

« Nous cherchons à créer des interactions dans les quartiers », disent Ilan et Alexandre (à droite), de l’association Engrainage. © Mathieu Génon / Reporterre
Joëlle a trois filles, trois gendres et six petits-enfants. Elle les voit régulièrement et entre-temps, elle vient à l’ACSBE. « J’ai beaucoup d’activités ici. Quand on est seule, ça fait du bien. Ça me détend beaucoup. Et après, je dors mieux. » C’est aussi l’ambition de l’association Engrainage mobilisée pour cet atelier. « Nous cherchons à créer des interactions dans les quartiers. Les espaces verts sont de vrais vecteurs de socialisation », explique Alexandre Huguet, spécialiste en agriculture urbaine dans l’association. Ils ont d’autres vertus : ils apaisent, fournissent en plantes aromatiques et médicinales, sensibilisent à l’environnement, aux sciences... Remplies de verveine citronnée, de menthe, d’agastache, d’origan, de sarriette, de romarin ou encore de thym, les jardinières fourniront des aromates pour les grillades du prochain barbecue de l’association ou pour les tisanes du lundi matin. « Un travail valorisant pour chacun », conclut le jardinier. « Vous voyez, la santé se joue là. Au pied des tours », sourit Sophie Naud.