Le déficit de la Sécurité sociale, son fameux « trou », pose avant tout un problème économique, même s’il est souvent un argument utilisé par les politiques. Il convient de restituer la réelle dimension de ce « trou ». En 2016, les pertes de la Sécu ne représentent que 1 à 1,5% des dépenses, selon le périmètre considéré.

Que penser d’une communication politique qui, un jour, prône des remises en question radicales pour manifester un engagement sans faille auprès des militants les plus engagés, avant le lendemain d’édulcorer le projet afin de ratisser plus large et rassembler des électeurs bien au-delà d’un noyau dur ? Ce fut celle de François Fillon qui, après avoir voulu se démarquer de ses adversaires à la primaire de la droite sur la base d’une réforme profonde de la Sécurité sociale, est revenu à des options moins décapantes. « C’est un peu le piège des primaires. On gagne la primaire à droite. Et après la présidentielle, il faut la gagner au centre », a concédé l’ancien Premier ministre Jean-Pïerre Raffarin pour tenter de justifier le changement de pied de François Fillon et son retour à une position plus gaulliste sur la Sécurité sociale.

Pour aborder sereinement des questions déjà au cœur de la campagne de la future élection présidentielle, il convient de tordre le cou de certains fantasmes afin de recadrer les enjeux. Notamment s’agissant de la Sécurité sociale. Car il est vrai que le fonctionnement de cette usine à gaz peut toujours être amélioré pour que les Français ne se soignent plus à crédit en reportant le fameux « trou de la Sécu » sur les générations à venir. Encore faut-il établir un diagnostic sérieux pour envisager des réformes adaptées aux véritables enjeux, sans dégrader la couverture des soins. Quitte à devoir se plonger dans des chiffres toujours rébarbatifs.

Les dépenses de santé des Français ne sont pas hors normes

Les Français sont des gros consommateurs de produits et services de santé, mais ils soutiennent la comparaison avec d’autres. Les dépenses de santé calculées par la Banque Mondiale en 2014 ont représenté en France 11,5% du produit intérieur brut (PIB), moins qu’aux États-Unis (17,1%), et quasiment au même niveau qu’en Allemagne (11,3%), en Suède (11,9%) et qu’en Suisse (11,7%), alors que les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande, le Japon, le Danemark, le Canada, la Belgique ou l’Autriche se situent entre 10,5 et 11%.

Par habitant, les dépenses des Français ont été évaluées cette même année à 4.959 dollars, loin derrière les Suisses (9.674 dollars), les Norvégiens (9522 dollars), les Américains (9.403 dollars), les Suédois (6.808 dollars), les Danois (6.463 dollars), les Néerlandais (5.694 dollars) ou les Allemands (5.411 dollars). L’énumération est fastidieuse, mais pas inutile pour replacer le débat en France à la bonne échelle. Les Français ne sont pas hors normes, loin s’en faut.

La contribution globale des ménages est déjà élevée

S’il existe une spécificité française, elle se situe au niveau du financement de ces dépenses. La Cour des Comptes a dressé en septembre dernier un tableau précis pour 2015, en établissant que l’Assurance maladie a couvert 76,8% des 194,6 milliards d’euros des dépenses de soins et de biens médicaux, et les organismes complémentaires intervenant pour 14,1%. Le reste à charge direct des Français n’est plus que de 8,4%. Notons toutefois que les assurances et mutuelles complémentaires étant financées par les assurés eux-mêmes, les ménages prennent en réalité en charge 22,7% des dépenses de santé, hors Sécurité sociale.

Mais leur contribution ne s’arrête pas là. Car, parmi les sources de financement de Sécurité sociale dont l’Assurance maladie est un des volets, les cotisations qui ont représenté 63% du total en 2015 sont assurées à 20% par les salariés et à 7% par les non-salariés (les employeurs ayant la charge des 72% restant), selon un rapport de la Sécurité sociale de septembre 2016.

La sécurité sociale, le mythe de l’équilibre

C’est donc au total quelque 40% des dépenses de santé qui, par ces différents canaux de financement, incombent aux assurés, sans parler de la part des recettes de CSG qui viennent alimenter les caisses de la Sécu. Bien sûr, les différentes catégories de population, en fonction de leurs revenus, de leur situation familiale et de leur âge, contribuent à des degrés divers à ce financement. C’est le principe même de l’assurance et de la mutualisation. Mais, même si la participation directe des assurés est « parmi les plus faibles en Europe », comme l’indique la Cour des comptes, leur contribution globale hors employeurs, impôts et taxes, est de première importance. Ce qui mérite d’être souligné alors que les programmes qui prônent une plus forte participation des assurés à leurs dépenses de santé font florès.

Le déficit de la Sécu est contenu

Ces mises au point n’excluent pas que des économies doivent toujours être réalisées, pour alléger les charges aussi bien des entreprises que des ménages. La tendance est amorcée : après avoir atteint 24 milliards en 2010, le déficit du régime général a été réduit à 13,3 milliards d’euros en 2012, et limité à 6,4 milliards en 2015.

Certes, les gymnastiques comptables compliquent les comparaisons toujours difficiles à établir dans le labyrinthe des comptes de la Sécu, notamment avec la mise en place en 2016 de la protection universelle maladie. Malgré tout, si l’on s’en tient aux grandes masses affichées, ce déficit devrait être contenu à 3,4 milliards d’euros en 2016, avant de repasser à 6,3 milliards en 2017. Un déficit auquel il convient d’ajouter le résultat du fonds de solidarité vieillesse, déficitaire lui-même de l’ordre de 3,9 milliards d’euros cette année.

Mais ces déficits doivent être rapportés à l’ensemble des recettes du régime général (471 milliards d’euros en 2016) et des dépenses (477 milliards), hors fonds de solidarité vieillesse (FSV). Ainsi, les pertes pour l’ensemble du régime général devraient être inférieures à 1% des dépenses cette année, et porter sur moins de 1,5% en 2017, comme en 2015 (au lieu de 2,8% en 2013). En intégrant le FSV, les déficits passeraient à 1,5% des dépenses en 2016 et un peu plus de 2% en 2017. Bien sûr, des pertes sont toujours trop lourdes. Mais à ce niveau, des solutions doivent pouvoir être mises en œuvre par des actes de gestion et pas forcément par un bouleversement du système.

Ce constat vaut même pour la seule Assurance maladie dont les pertes de 4 milliards d’euros prévues pour cette année, représentent 2% des dépenses de la branche –soit deux fois plus que pour l’ensemble du régime général. Malgré tout, à l’échelle des grandes masses engagées dans la gestion de la branche (200 milliards d’euros de charges), le dérapage est contenu.

Déplacer la dette d’une structure à l’autre

La Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) a été créée en 1996 par Alain Juppé, alors Premier ministre, pour sortir les déficits cumulés de la Sécu et les gérer dans une structure spécifique. Sa durée de vie, initialement étendue à treize ans, a été étendue lorsque les gouvernements Jospin, Raffarin et Fillon décidèrent chacun leur tour de lui affecter de nouvelles reprises de dettes. Pour réduire le trou de la Sécu, on creusait celui de la Cades. À la fin de l’année 2015, cette caisse d’amortissement avait ainsi hérité au total de 237 milliards d’euros de dettes...

Mais le trou se réduit. Alimentée par une contribution spécifique au remboursement de la dette sociale (CRDS), une part de contribution sociale généralisée (CSG) et des transferts du fonds de réserve des retraites (FRR), la Cades a aussi la capacité de rembourser progressivement cette dette et de lever des emprunts. De sorte que, intérêts d’emprunts compris, 125 milliards d’euros ont été remboursés à la fin 2016. Toutefois, le reliquat de la dette à amortir se monte encore à 136 milliards. L’allègement se poursuit, après un amortissement de 14,4 milliards en 2016, un autre de 14,9 milliards est programmé pour 2017.

Certes, la charge est énorme. Mais contrôlée par l’État, la Cades qui a vocation à éponger cette dette sociale devrait parvenir à remplir sa mission si les gouvernements ne procèdent pas à de nouveaux transferts. Le véritable enjeu consiste donc, pour la pérennité de la Sécurité sociale, à résorber un déficit qui oscille aujourd’hui entre 1% et 1,5% des dépenses. L’objectif est-il inaccessible ? « L’horizon du rétablissement complet de la Sécu, ce n’est plus une utopie, il est à portée de main », insiste Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé. C’est la tendance.

Toutefois, la ministre aurait été plus convaincante si elle était parvenue à présenter des comptes encore plus proches de l’équilibre à l’issue du dernier exercice complet de la Sécu en cette fin de quinquennat. Sans le retard pris dans la relance de l’emploi sous la présidence de François Hollande, qui se traduit mécaniquement par de moindres recettes de cotisations et un manque à gagner pour la Sécu, cette perspective du rétablissement aurait été plus évidente. Malgré tout, la situation ne justifie pas forcément un chamboulement radical du système de santé. Surtout dans la mesure où 84% des Français y sont attachés, selon un récent sondage réalisé pour Le Parisien, et la Sécurité sociale en est la clé de voûte. La rigueur dans la gestion et l’exploitation, qui ne passe pas forcément par des coupes aveugles dans les effectifs, doit pouvoir fournir les économies recherchées. Sur l’ensemble de la chaîne, en insistant au départ sur la sensibilisation des praticiens au niveau des prescriptions médicales et sur le prix des médicaments.

Gilles Bridier