Branche maladie de la sécurité sociale

Le Monde - Combien coûterait le remboursement à 100 % des soins dentaires, optiques et auditifs ?

il y a 1 semaine, par Info santé sécu social

DENIS CHARLET / AFP

C’était une promesse du candidat Emmanuel Macron : « Mettre en place la prise en charge à 100 % des lunettes et des prothèses auditives et dentaires d’ici 2022, en lien avec les mutuelles et l’ensemble des professionnels de santé. » Pourtant, contrairement à la vaccination obligatoire ou à l’augmentation du prix du tabac, cet engagement n’a pas été intégré au projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2018. Il s’agit en effet d’un dossier complexe à déminer.

Qu’est-ce que le « reste à charge » ?

En moyenne 248 euros par an et par habitant

En France, plus des trois quarts (77 %) des soins, médicaments et biens médicaux sont financés par la Sécurité sociale. Les organismes complémentaires – mutuelles, assurances privées ou organismes de prévoyance – couvrent ensuite 13,3 % des frais, tandis que l’Etat dépense 1,4 % pour les invalides, l’aide médicale d’Etat ou la couverture maladie universelle. Les patients doivent payer la partie non remboursée, le « reste à charge », qui représente 8,3 % des dépenses, soit 248 euros par an et par habitant.

Orienté à la baisse, le reste à charge est moins élevé en France que la moyenne européenne (15 %). Mais il est très contrasté selon les secteurs : les Français ne paient en moyenne que 2,3 % de leur séjour à l’hôpital, alors qu’ils déboursent en moyenne 22,7 % des frais chez le dentiste.

Après remboursement de l’assurance-maladie et des complémentaires santé, les Français paient plus de 20 % des frais d’optique ou de dentiste

Les situations varient aussi selon les départements. Un observatoire mis en place par la Mutualité française montre ainsi que les assurés habitant en Ariège déboursent 4 euros en moyenne pour des lunettes, contre 236 euros à Paris, en raison notamment des différences de prix pratiqués par les opticiens. Pour les prothèses auditives, le reste à charge varie du simple au double entre la Mayenne et la Haute-Saône.

Pourquoi choisir ces trois secteurs ?

Si les honoraires des professionnels de santé sont très encadrés, ce n’est pas le cas des dispositifs médicaux, comme les lunettes, les prothèses auditives ou les implants dentaires, dont les prix sont libres… et bien plus élevés que les remboursements.

L’optique n’est quasi pas prise en charge par la Sécurité sociale, qui ne couvre que 4 % des dépenses. Une monture de lunettes sera remboursée 1,70 euro (60 % d’un tarif de base fixé à 2,84 euros), alors qu’elle est facturée en moyenne 140 euros chez les opticiens. Pour les verres, l’assurance-maladie verse entre 1,37 euro et 14,70 euros.

Les complémentaires santé paient la plus grande part (74 %) mais les remboursements sont variables selon le contrat souscrit : selon une enquête du ministère de la santé, pour une paire de lunettes (montures et verres simples) facturée 550 euros, les montants versés s’échelonnent en moyenne entre 55 et 295 euros. Depuis 2015, les remboursements optiques sont encadrés et plafonnés par des contrats responsables.

Les frais dentaires ont des prises en charge très différentes selon leur nature. Les consultations et les soins comme les détartrages, caries ou extractions sont bien couverts par la Sécurité sociale (70 % du tarif, hors dépassement). L’orthodontie pour adulte ou les implants dentaires ne sont pas du tout remboursés par l’assurance-maladie mais partiellement par certaines mutuelles. Pour les prothèses, un forfait est versé, mais il est bien inférieur au prix réel. En 2013, pour une couronne facturée 1 200 euros et remboursée 75 euros par la Sécurité sociale, la moitié des bénéficiaires des complémentaires santé courantes percevaient moins de 290 euros par leur mutuelle.

Les audioprothèses sont le secteur où le reste à charge est le plus élevé : il dépasse les 60 %, alors que la Sécurité sociale ne verse que 8 % du prix. Le tarif adulte est fixé à 120 euros par appareil. Or pour une paire de prothèses auditive facturée 4 000 euros, la moitié des assurés sont remboursés moins de 1 020 euros.

Si l’on additionne le dentaire, l’optique et les audioprothèses, la somme totale qui « reste à charge » des patients actuellement dépasse 4,4 milliards d’euros.

Optique, dentaire, audioprothèse : 4,4 milliards d’euros à la charge des patients

Quelles sont les conséquences du reste à charge ?

1 Français sur 4 a déjà renoncé à des soins

L’objectif du gouvernement est de lutter contre le renoncement aux soins, qui est loin d’être marginal. Selon une étude réalisée en 2015 auprès de 28 000 personnes dans 18 départements, plus d’un Français sur quatre (26,5 %) affirme avoir renoncé à un ou plusieurs soins médicaux au cours de l’année précédente.

Les actes le plus souvent cités sont les prothèses dentaires (38,6 % de renoncements) et les soins dentaires (33,6 %), suivis des consultations en ophtalmologie (20,4 %) et des achats d’optique (18,7 %). Or cela peut causer de graves dommages : une mauvaise vision accroît le risque d’échec scolaire ou d’accident, mal soigner ses dents peut conduire à devoir les faire arracher et se faire poser des prothèses finalement plus coûteuses.

Les raisons évoquées sont variées, délais de rendez-vous trop longs (12,2 %) notamment dans les « déserts médicaux », manque de temps (11,2 %) ou peur du médecin (4,9 %), mais le premier motif est toujours financier : 59 % déplorent le reste à charge trop élevé et 32,7 % craignent l’avance de frais.

A partir de ces données, on peut estimer que 16 % des Français renoncent à se soigner à cause du reste à charge, et changeraient d’avis si celui-ci était supprimé. Cela entraînerait une augmentation théorique de 0,8 milliard d’euros par rapport à la situation actuelle, soit un coût total de 5,2 milliards d’euros, sans compter l’effet d’aubaine lié à la réforme.

Qui va payer l’addition ?

Qu’il s’agisse de 4,4 ou de 5,2 milliards d’euros, le montant du reste à charge est bien trop élevé pour être réduit à zéro au cours du quinquennat. Ce n’est d’ailleurs pas l’objectif de la ministre de la santé, Agnès Buzyn, qui souhaite définir précisément un « panier de soins nécessaires », comme elle l’a dit mardi 21 novembre, lors d’une rencontre avec l’Association des journalistes d’information sociale :

« On n’est pas là pour offrir des montures Chanel à tout le monde ou des verres antireflets qui filtrent la lumière bleue. »

Des négociations ont été lancées à la fin d’octobre avec l’Assurance-maladie, les organismes complémentaires et les professionnels des trois secteurs (optique, dentaire, audioprothèses) pour définir quelles sont les prestations standards à rembourser. La ministre affirme ne pas avoir d’« enveloppe budgétaire prédéfinie ».

L’autre difficulté sera de déterminer sur qui doit porter la charge financière : la Sécurité sociale, les organismes complémentaires, les médecins ou les fabricants de prothèses et de lunettes ? Durant la campagne présidentielle, la Fédération nationale de la mutualité française estimait que la mesure impliquerait de baisser de 15 % les prix des équipements, et d’augmenter de 13 % les remboursements de l’Assurance-maladie et des complémentaires de santé.

France Asso santé, qui représente les usagers, estime aussi que l’effort doit être partagé : « Les fabricants sont trop chers, les dépassements d’honoraires ne sont pas raisonnables, les mutuelles, l’Assurance-maladie et les patients doivent prendre leur responsabilité », affirme son vice-président, Gérard Raymond.

Imputer des dépenses supplémentaires aux mutuelles et aux assurances risque d’augmenter les cotisations. Pour éviter cet écueil, le candidat Emmanuel Macron préconisait la création de trois contrats types de complémentaires santé, avec des garanties claires, afin de les mettre en concurrence pour faire baisser les tarifs.

Quand la promesse sera-t-elle tenue ?

L’horizon fixé est la fin du quinquennat, en 2022, mais les chantiers avancent à des allures différentes selon les domaines. La ministre a donné mardi quelques pistes sur le calendrier, comme le précise le magazine spécialisé Viva.

Pour les frais dentaires, un panier de soins indispensables pourrait être défini « avant l’été », selon Mme Buzyn. Les tarifs des actes de prévention et de conservation seraient revalorisés en échange d’une baisse des prix des prothèses.

Pour les secteurs de l’optique et des prothèses auditives, les filières sont « complexes », admet la ministre. Les négociations plus longues n’auront probablement pas abouti au moment de présenter la prochaine loi de finances de la Sécurité sociale, à l’automne 2018.

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