Branche maladie de la sécurité sociale

Le Monde.fr : Les négociations sur la généralisation de la télémédecine débutent

18 janvier, par infosecusanté

Les négociations sur la généralisation de la télémédecine débutent

La Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) et les syndicats de médecins vont discuter à partir de jeudi des règles et des tarifs de la téléconsultation et de la télé-expertise.

LE MONDE

18.01.2018

Par François Béguin

Après des années d’expérimentations éparses, la télémédecine s’apprête à devenir une réalité pour une partie de la population française. Dans un avenir proche, des salles de téléconsultation pourraient par exemple ouvrir leurs portes dans les pharmacies d’officine situées dans les « déserts médicaux ». Dans ces territoires, des médecins pourraient effectuer des consultations à domicile à distance, par écran interposé, avec le concours d’infirmières équipées d’outils connectés et sécurisés.

C’est avec la volonté d’améliorer l’accès aux soins, de prévenir des hospitalisations et de « diminuer le recours inutile aux urgences » que débutent jeudi 18 janvier les négociations entre la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) et les syndicats de médecins libéraux. Objectif de ces discussions pour l’instant prévues pour durer jusqu’à fin mars : fixer les règles et les tarifs de la téléconsultation (consultation médicale à distance) et de la télé-expertise (un médecin sollicite un spécialiste à distance). La télésurveillance, la forme de télémédecine jugée la plus « prometteuse » par la Cour des comptes en septembre, n’est en revanche pas au programme.

Qui pourra bénéficier d’une prise en charge de ces actes de télémédecine ? « Ce sera large mais pas universel », annonce au Monde Nicolas Revel, le directeur général de la CNAM, une institution longtemps inquiète de l’explosion du nombre d’actes – et donc des coûts – que pourrait susciter cette médecine à distance.

Commencer par les affections longue durée

Il souhaite aujourd’hui que seuls les patients en affections longues durée, atteints par exemple de cancer ou de la maladie d’Alzheimer (soit plus de dix millions de personnes en 2016), ceux résidant dans les territoires déficitaires en médecins (soit près de 2,5 millions de personnes selon l’Ordre des médecins), ceux résidant en Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou ceux atteints de maladies rares puissent bénéficier des téléconsultations et des télé-expertises remboursées par la « Sécu ».

Une position qui devrait en partie convenir à la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le premier syndicat chez les médecins libéraux, décidé à aller vite sur ce sujet. « Il faut avoir une ambition mesurée dans un premier temps pour que la télémédecine soit rapidement mise en place, cela a du sens de commencer par les affections longue durée », assure Jean-Paul Ortiz, son président.

Les négociations ne devraient pas permettre aux plates-formes de téléconseils médicaux mises en place par les mutuelles et les complémentaires santé de bénéficier d’une prise en charge « Sécu ». Pour être remboursée, une téléconsultation devra être réalisée par le médecin traitant, qui devra donc déjà connaître son patient. « Il faudra être dans un même territoire », souhaite M. Revel, qui refuse la mise en place de plates-formes de médecins « hors sol » où un praticien ne pourrait plus rencontrer physiquement un patient.

Pour rassurer ceux qui s’inquiéteraient de la mise en place d’une médecine dégradée, la ministre de la santé Agnès Buzyn a demandé en décembre à la Haute autorité de santé de définir les actes médicaux possibles à distance. « Une téléconsultation par vidéotransmission permet de réaliser plus de 80 % de l’examen réalisé lors d’une consultation en face à face », fait valoir le professeur Pierre Simon, de la Société française de télémédecine.

Les tarifs, aspect-clé des discussions

Les tarifs seront enfin un aspect-clé des discussions. « Il n’y a pas de raison qu’une téléconsultation avec un généraliste soit rémunérée moins ou plus qu’une consultation standard », assure M. Revel. Une position qui devrait valoir quelques vives discussions avec certains représentants syndicaux. « Il y a des actes simples et des actes complexes, on ne peut pas échapper à une gradation des niveaux d’actes », plaide Jacques Battistoni, le président de MG France, premier syndicat chez les généralistes.

De nombreuses questions financières devront faire l’objet d’un accord alors même que l’enveloppe globale s’annonce relativement modeste, Jean-Paul Ortiz l’évaluant à 30 millions d’euros la première année. « L’enjeu n’est pas tellement de dépenses supplémentaires car les téléconsultations se feront à la place de consultations existantes », remarque Claude Bronner, président de l’Union généraliste à la Fédération des médecins de France (FMF). Les prévisions figurant dans la loi de financement de la Sécu pronostiquent 500 000 actes de télémédecine dès 2019 et 1,4 million en 2022.

Combien touchera un généraliste lorsqu’il sollicitera un spécialiste pour une télé-expertise ? Un spécialiste pourra-t-il exiger d’être payé le tarif plein, voire davantage, pour un avis rendu en cinq minutes ? Enfin la CNAM sera-t-elle prête, comme le demandent les syndicats, à aider financièrement les cabinets médicaux pour qu’ils s’équipent du matériel sécurisé nécessaire pour cette médecine à distance ?

« Une téléconsultation, ce n’est pas une consultation via Skype »

Cette négociation sur les tarifs pourrait également être l’occasion d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération pour les médecins, ce que n’avait pas permis la dernière grande négociation de 2016. « L’Assurance-maladie ne va pas accepter de développer toute la télémédecine à l’acte, elle va chercher à faire basculer le financement vers un système forfaitaire au parcours de soins », estime Pierre Simon. Un médecin pourrait par exemple toucher une somme forfaitaire pour le suivi à distance d’une plaie chronique, cette somme incluant plusieurs visites de contrôle à distance.

Certaines questions cruciales pour le développement de la télémédecine, comme la question de la rémunération des professionnels de santé, comme les infirmières, qui manipuleront les appareils connectés auprès du patient, figureront dans de prochaines discussions. « Les médecins sont la première brique », a promis Agnès Buzyn dans un récent entretien au Quotidien du médecin.

La négociation qui débute jeudi suscitera des déceptions chez une partie des représentants de médecins. Notamment chez ceux qui, comme à MG France, souhaitaient aborder la question de la rémunération des conseils et avis donnés chaque jour au téléphone par la plupart des médecins. Or la loi de financement de la Sécurité sociale votée cet automne a déjà fermé la porte à cette possibilité, en prévoyant explicitement qu’une téléconsultation devrait se faire exclusivement par vidéo, et via un canal sécurisé.

Ceux qui souhaitent développer une offre de médecine à distance individualisée et immédiate, apte selon eux à désengorger les services d’urgences, figureront également parmi les déçus. « Le patient qui se connecte à son smartphone, c’est la prochaine étape, on pose les jalons », espère Claude Bronner. Une proposition à laquelle Nicolas Revel oppose aujourd’hui une fin de non-recevoir catégorique. « Une téléconsultation, ce n’est pas une consultation via Skype ou FaceTime à partir d’un smartphone. Ce serait dénaturer ce qu’est une consultation médicale. »