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Les Echos - Le système de protection sociale en chantier

il y a 2 mois, par Info santé sécu social

Mieux protéger les Français, en rationalisant le fonctionnement de la Sécurité sociale et en adaptant les droits à l’époque moderne : c’est le pari d’Emmanuel Macron. Il risque de bousculer les acteurs du secteur.

Attention aux secousses. Emmanuel Macron a promis de profondes transformations durant la campagne électorale. La Sécurité sociale, cette vieille dame de soixante-douze ans, doit tout simplement être « refondée ». Il s’agit de mettre un peu au carré l’architecture baroque d’un système qui se construit depuis des décennies. En s’attaquant d’abord aux maillons faibles - les régimes critiqués par leurs affiliés.

Ainsi, au mois de janvier, la « marque » Régime social des indépendants va disparaître. Le service des prestations et le calcul des cotisations des artisans, commerçants et libéraux seront progressivement transférés aux caisses d’assurance-maladie ou de retraite du régime général, en deux ans. Les droits n’ont pas été réformés, les risques d’exécution ne sont pas négligeables, bref, c’est l’aventure. Les mutuelles étudiantes qui ne sont pas encore adossées au régime des salariés du privé vont suivre le même chemin, contre leur gré.

Mais cela n’est rien en regard du big bang qui se prépare avec les retraites. Le futur haut-commissaire en charge de cette réforme monumentale aura pour objectif de faire adopter une loi-cadre dès 2018. Les régimes spéciaux comme ceux des cheminots ou des électriciens vont être supprimés. Oubliées, les annuités du régime général : tout le monde sera à la même enseigne dans le futur système par points, où 1 euro cotisé rapportera les mêmes droits à chacun, quelle que soit sa profession ou sa branche.

Un modèle plus universel

Reste à imaginer des bonifications pour les parents de familles nombreuses, pour les métiers harassants, etc. Quoi qu’il en soit, les privilèges des uns et la malchance des autres ne seront pas reproduits à l’identique dans le futur schéma. Il y aura une homogénéisation des droits, et pas seulement une rationalisation de l’organisation. On ira un cran plus loin que pour le RSI et les mutuelles étudiantes. Il y a là de quoi occuper les techniciens de la retraite pendant plus d’un quinquennat, mais aussi de quoi mettre le feu dans la société.

A côté de ces efforts pour rendre le système plus juste, en gommant exceptions et imperfections héritées du passé, le chef d’Etat souhaite le moderniser. Les besoins de protection d’un Français du XXIe siècle ne sont pas les mêmes qu’en 1945. Alors que le modèle salarial unique s’efface, rendu plus flou par la multiplication des contrats précaires, les carrières heurtées, les passages d’un régime à l’autre, alors que les familles se désintègrent et se reforment à l’infini, il devient urgent de protéger les personnes et non plus les statuts. C’est pourquoi la protection sociale à la française navigue vers un modèle un peu moins assurantiel, un peu plus universel.

Ainsi, toutes les femmes doivent bénéficier d’un congé maternité aussi protecteur qu’au régime général. Par ailleurs, les salariés démissionnaires et les indépendants privés de travail auront droit aux allocations-chômage, eux aussi. Et tant qu’à rendre l’assurance-chômage universelle... pourquoi pas supprimer la part salariale des cotisations chômage ? Cela fait de toute façon partie des plans de l’exécutif, dans le cadre de l’opération de gain de pouvoir d’achat promise aux actifs pour 2018 : la contribution sociale généralisée, qui comme son nom l’indique pèse sur tous, y compris les retraités et même sur les revenus du capital, va augmenter. Cette hausse fera plus que compenser l’effacement des charges salariales chômage et maladie.

Le signal est on ne peut plus clair. Puisqu’il ne suffit pas de le vouloir pour réussir à gagner sa vie en travaillant, tout le monde doit payer pour ceux qui sont privés de travail ou d’une bonne santé. A vrai dire, la transition a déjà eu lieu en matière d’assurance-maladie. Ce droit est désormais « universel » et attaché à la personne, avec des cartes Vitale individuelles dès l’âge de 16 ans, voire 12 ans.

La prochaine conquête en matière de santé est l’accès à des droits qui demeurent en partie théoriques. Que signifie la protection universelle maladie quand le quart des assurés renoncent à se faire soigner, parce qu’il n’y a pas de médecin disponible, ou bien parce que les soins sont trop coûteux ? Le gouvernement précédent a commencé à apporter des réponses : aides à l’installation des professionnels dans les déserts médicaux ; plafonnement du prix des prothèses dentaires ; encadrement renforcé des tarifs des complémentaires santé ; extension de la couverture des salariés à travers la généralisation des contrats collectifs.

Une facture de 4,4 milliards d’euros

Les résultats sont mitigés. Il n’y a de toute façon pas assez de monde sur le pont pour soigner des patients plus nombreux, plus vieux, plus « chroniques ». On ne sait pas très bien encore si les plafonds auront un effet sur l’accès aux soins. Quant à la réforme des contrats collectifs, elle a permis de gagner 400.000 nouveaux assurés, mais en laissant sur le bord de la route les individus les plus fragiles.

Comment rectifier le tir ? Emmanuel Macron a défendu en campagne l’idée d’un reste à charge zéro sur les prothèses auditives et dentaires ainsi que sur les lunettes, parce que c’est là que le renoncement aux soins est le plus prégnant. Dans le viseur, non pas des catégories professionnelles (salariés, fonctionnaires, retraités...), mais des besoins concrets de l’individu. Pragmatique, cette façon de procéder va secouer tous les acteurs du secteur. Assurance-maladie obligatoire ou complémentaire, professionnels de santé, tout le monde devra mettre la main à la poche pour régler la facture. Cette dernière sera salée : 4,4 milliards d’euros... sans compter les soins supplémentaires devant lesquels les assurés ne reculeront plus.

Quel sera le degré de liberté de chacun pour y parvenir ? Cela fait partie des inconnues. L’Assurance-maladie va être au régime, avec plus de 4 milliards d’économies prévues dès 2018 par rapport à la croissance tendancielle des dépenses, et aura donc peu de marge de manoeuvre. Côté soignants, il ne suffira sans doute pas d’exhorter à modérer les tarifs pour qu’ils le fassent. Côté complémentaires, Emmanuel Macron a prévu d’encadrer leurs prestations avec des contrats types qui ressemblent fort aux contrats mis en place en 2015 pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). Ce énième changement des règles du jeu ne fera certainement pas le bonheur de tous.

Solveig Godeluck, Les Echos