Médecins et professionnels de santé libéraux

Les Echos - Médecins : l’Assurance-maladie veut aller plus loin sur la maîtrise des dépassements d’honoraires

Mai 2016, par Info santé sécu social

EXCLUSIF - Le bilan du contrat d’accès aux soins est jugé positif, mais la compensation financière touchée par les médecins signataires leur parvient trop tard. L’Assurance-maladie propose de remplacer la prise en charge des cotisations sociales par une rémunération ad hoc.

C’est un satisfecit. Dans un document de travail destiné à étayer la négociation de la nouvelle convention médicale, la Caisse nationale d’Assurance-maladie (Cnam) se félicite de la réussite du Contrat d’accès aux soins (CAS), un dispositif lancé en 2013 pour contenir les dépassements d’honoraires des médecins libéraux auquel ont adhéré 11.300 praticiens. Le taux de dépassement des honoraires a été stabilisé, alors qu’il grimpait depuis vingt ans. Il a même baissé de 55 % à 53 % pour le secteur 2 (honoraires libres) entre 2012 et fin 2015. La part de l’activité réalisée à tarif opposable (celui qui est remboursable), par l’ensemble des médecins a augmenté en quatre ans, passant de 33 % à 36 %. « L’architecture du dispositif a donc vocation à être pérennisée dans le nouvelle convention », écrit la Cnam.

Toutefois, l’Assurance-maladie aimerait modifier le CAS pour que la carotte soit moins éloignée de l’effort. Autrement dit, pour qu’un médecin méritant obtienne beaucoup plus rapidement sa récompense, qui consiste aujourd’hui dans une prise en charge de ses cotisations sociales. La plupart des adhérents au CAS ayant atteint leurs objectifs ont en effet été réglés en avril 2016 au titre de l’exercice 2014. Reste à payer un millier d’autres signataires, pour lesquels les données administratives (CARMF, RSI, Acoss) sont encore incomplètes ou incohérentes. L’Assurance-maladie pense pouvoir leur faire un versement en juin.

Une rémunération ad hoc plutôt qu’une prise en charge des cotisations sociales

Mais l’idéal serait encore de ne plus avoir besoin des données des organismes de recouvrement. L’Assurance-maladie propose donc d’étudier à la place de la prise en charge des cotisations sociales une rémunération ad hoc. Elle serait fonction d’un pourcentage d’honoraires facturés aux tarifs opposables - des données sur lesquelles la Cnam a la haute main. Le versement serait donc plus rapide.

Cela donnerait également des marges de manoeuvre pour moduler le montant de l’aide : « Cette révision du mode de valorisation pourrait permettre d’envisager la mise en place d’une rémunération dégressive pour les médecins présentant de faibles écarts par rapport à leurs engagements contractuels », écrit la Cnam. Cette dernière souhaite également pouvoir prendre en compte la situation particulière des médecins dont l’activité a structurellement évolué (par exemple, plus d’actes coûteux) alors que leur pratique tarifaire n’a pas évolué, et qui peuvent se trouver injustement pénalisés.

Un montant moyen en hausse de 19 % sur un an

Pour l’exercice 2014, le montant moyen versé aux 5.794 médecins de secteur 2 ayant respecté leurs engagements s’est élevé à 6.525 euros. Il est en hausse de près de 19 %, ce qui s’explique par la croissance des cotisations vieillesse supplémentaires (ASV) et de l’assiette des cotisations maladie, ainsi que par l’augmentation de 10,4 % d’une année sur l’autre de la part d’activité à tarif opposable réalisée par les signataires.

Mais les médecins respectent moins leurs engagements qu’au début de l’aventure. Selon les données provisoires de la Cnam, le taux de respect est passé de 83 % en 2013 à 79 % en 2014, puis 76 % en 2015 (soit 8.800 médecins). Or le nombre d’adhérents n’a pas trop augmenté ces dernières années.

De nombreux médecins ne respectent pas l’obligation de non-dépassement d’honoraires quand leur patient touche l’Aide à la complémentaire santé. Mais cette ACS n’était jusqu’à juillet 2015 pas inscrite dans leur Carte Vitale, ce qui est en train de changer.

Par ailleurs, le volet répressif du CAS ne fait pas très peur. Seules 15 sanctions ont été prononcées. Il s’agit de suspensions temporaires du droit à dépassement pour 2 à 3 mois.

Solveig Godeluck