Le Monde.fr : Crise de l’hôpital : la difficile gestion des patients « psy » aux urgences

Par Mattea Battaglia et Camille Stromboni

Publié le 01/09/2024

Les patients qui se retrouvent aux urgences, faute de lits d’hospitalisation en psychiatrie ou de suivi en ville, sont devenus l’un des symboles de la crise du secteur, exacerbée avec l’été. En Ile-de-France, plusieurs leviers sont activés pour éviter l’engorgement.

Sept patients accueillis, dix sortis, deux en attente d’un lit d’hospitalisation près de chez eux… Le temps d’une pause dans son bureau, le 30 juillet, peu après 10 heures, et après la réunion avec l’équipe de garde, la psychiatre Nadia Cheffi tient les comptes. Une arithmétique quotidienne qui, explique-t-elle, est le reflet du « turnover vertueux » instauré au sein du Centre renforcé d’urgences psychiatrie (CRUP). Cette nouvelle unité, dont la jeune médecin est responsable depuis dix mois, est adossée aux urgences de l’hôpital Delafontaine de Saint-Denis, même si elle relève de l’établissement public de santé de Ville-Evrard, l’hôpital psychiatrique du secteur, à Neuilly-sur-Marne (Seine-Saint-Denis).

« Notre objectif est de sortir au plus vite des urgences les “patients psy” qui y arrivent en crise aiguë et qui risquent de s’enfoncer, pour leur faire une place dans l’un de nos quinze lits, explique-t-elle, les évaluer et commencer à les traiter rapidement, avant de les réintégrer dans un parcours de soins, en ville ou en milieu hospitalier, relevant de leur secteur. » Le tout dans un délai maximum de soixante-douze heures. Parfois moins : la durée moyenne de prise en charge pour les 1 500 patients passés par le CRUP, depuis son ouverture en septembre 2023, est de trente-six heures. Autre résultat encourageant : un retour à domicile a pu être organisé pour un quart de ces patients, avec un suivi en ambulatoire.

Symboles de la crise de l’hôpital, exacerbée durant la période estivale, les « patients brancards » qui engorgent les services des urgences sont aussi la conséquence des tensions sur l’offre de soins en psychiatrie. Avec des personnes souffrant de troubles psychiques qui constituent, bien souvent, une grande difficulté pour des services des urgences, démunis pour les prendre en charge. Le suicide d’un patient aux urgences psychiatriques de l’hôpital Purpan (CHU de Toulouse), le 14 février, après dix jours sur un brancard, avait provoqué l’émoi chez les soignants.

« Frapper vite, frapper fort, pour ne pas laisser la crise s’aggraver » : c’est un peu la philosophie de Fayçal Mouaffak, chef du pôle psychiatrie de Ville-Evrard, qui a défendu le projet de CRUP pendant dix ans avant qu’il ne soit inauguré. Son fil rouge : accueillir les patients dans des « conditions dignes », et permettre à son équipe (trois médecins, seize infirmiers, cinq aides-soignantes) de faire « dignement » son travail, martèle-t-il, en limitant les mesures coercitives et en s’extrayant de la « temporalité des urgences ».

Dans la ligne de mire de Fayçal Mouaffak, comme de tous les professionnels croisés fin juillet, ces patients « psy » laissés des heures, des jours, parfois des nuits dans les couloirs des urgences. Souvent entravés sur un brancard ; souvent, aussi, sans autre soin qu’une sédation. Un « vortex », souffle le psychiatre au verbe haut, dont les médias se font régulièrement l’écho.

L’été est particulier, avec les Jeux olympiques de Paris : l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France a demandé aux établissements de maintenir les capacités d’accueil en ouvrant une centaine de lits supplémentaires en psychiatrie, par rapport à l’été 2023, sur un total de quelque 7 500. Sans pouvoir compenser les 5 % à 10 % de lits fermés, en moyenne, toute l’année faute de médecins et d’infirmiers en nombre suffisant. « La situation pour les patients arrivant aux urgences demeure compliquée, concède-t-on à l’ARS, avec des délais de prise en charge encore trop longs, faute de places en aval. » Quand bien même l’hospitalisation en psychiatrie est « l’exception », de 80 % à 90 % des prises en charge se faisant en ambulatoire (en journée).

« Offre de soins en état de déliquescence »
« La prise en charge des patients semble chaque année, chaque été, plus difficile », rapporte Marie-José Cortès, présidente du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, évoquant notamment une « offre de soins, en ville, en état de déliquescence », des « collègues à l’hôpital qui jettent l’éponge, faute d’investissement dans l’attractivité des carrières », et cette « période particulière » des vacances qui voit le lien familial, le tissu social, les soins « se distendre », et des patients « laissés sur le carreau ».

La pénurie de professionnels et les fermetures de lits, en raison des restrictions budgétaires ces dernières décennies, touche de plein fouet le secteur psychiatrique, avec de grandes tensions en ville pour accéder à des soins et des délais pour décrocher un rendez-vous en centre médico-psychologique qui explosent.

Maurice Bensoussan, président du Syndicat des psychiatres français, invoque le « manque d’articulation entre la ville et l’hôpital » et le « manque de lisibilité d’une offre de soins sectorisée mais éparpillée ». « Dans ces conditions, les patients en crise et leurs proches inquiets vont se tourner vers le seul lieu où la lumière leur semble encore allumée : les urgences, affirme-t-il. Sans imaginer qu’ils n’y trouveront pas toujours le spécialiste espéré. »

« Longtemps, dans l’important services des urgences où mon équipe intervient, un psychiatre était présent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, rapporte le professeur Bernard Granger, psychiatre à l’hôpital Cochin (AP-HP), par ailleurs président du syndicat universitaire de psychiatrie. Puis cette présence s’est interrompue à minuit. Depuis deux ans, c’est 18 h 30, faute de psychiatres en nombre suffisant. Malgré les collaborations avec les autres services parisiens, certains patients peuvent rester sans solution immédiate, et sont traités ou gardés aux urgences dans des conditions de soins dégradées. »

Combien ? L’ARS d’Ile-de-France estime à 100 000 les passages annuels aux urgences pour motifs psychiatriques, soit 250 à 300, au quotidien, dans les services franciliens, sans évaluer la part qui « coince ». « Ce n’est pas qu’une problématique de chiffres », relève Mathias Wargon, l’urgentiste en chef de l’hôpital Delafontaine, qui œuvre « en binôme », au CRUP, avec Fayçal Mouaffak. « Un patient psy attaché, entravé, parce qu’il représente un risque pour lui-même et pour les soignants, c’est une personne qui souffre, qui hurle, qui met tout un service à l’épreuve… témoigne-t-il. Parvenir à fluidifier ce type de parcours, c’est une vraie bouffée d’oxygène. »

« Vous venez de me parler du diable, madame »
Pour désengorger les urgences, d’autres dispositifs permettent d’agir, non pas en aval, mais en amont : c’est le rôle assigné aux SAMU-Psy – une dizaine existent sur tout le territoire – qui participent à la « régulation » des appels, selon la terminologie officielle, aux côtés des urgentistes et des soignants des SAMU « classiques ».

Ce matin de la fin juillet, les premiers appels téléphoniques résonnent dans l’un des premiers dispositifs installé à Paris, depuis 2022, dans les locaux du SAMU de Paris, à l’hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP). Infirmière en psychiatrie, Barbara Faipot, 48 ans, entame un échange soutenu avec une personne « un peu agitée et délirante » : « Vous venez de me parler du diable, madame, tout n’est pas bien clair. »

« En rupture de traitement et de suivi », selon son amie qui vient de contacter le 15, la femme au téléphone semble, progressivement, se laisser convaincre de « consulter immédiatement ». Tout en maintenant le lien, la soignante aguerrie alterne, en parallèle de l’échange, avec un appel au centre médico-psychologique où l’appelante était suivie ; elle apprend que celle-ci n’y était plus venue depuis des mois. Enfin, elle parvient à trouver un soignant de l’équipe mobile et d’accueil psychiatrique, disponible pour la recevoir, « sur le chemin pour acheter ses cigarettes ». Une issue favorable. Sinon, explique l’infirmière, elle serait probablement « allée la voir directement », comme le fait désormais ce pôle spécialisé, en conjuguant à son activité de régulation des interventions sur le terrain.

Quelques mètres derrière Barbara Faipot, c’est le branle-bas de combat chez ses collègues présents – une autre infirmière en psychiatrie et un psychiatre – pour retrouver la trace d’une personne venant de menacer de se suicider dans un mail adressé à son employeur. Les soignants du SAMU-Psy réceptionnent douze à quinze appels chaque jour, de 8 heures à minuit en semaine, de 9 heures à 23 heures les week-ends.

Avec ce dispositif aussi, on avance de premiers résultats encourageants. Seulement 37 % des appels au 15 pour raison psychiatrique aboutissent désormais à un adressage dans les services des urgences ou aux urgences psychiatriques de Sainte-Anne (Paris), contre 80 % auparavant. « Je ne pensais pas qu’on arriverait à gagner autant de points, confie la docteure Gaëlle Abgrall, qui a monté et dirige le dispositif innovant. Notre objectif est d’améliorer la qualité de la réponse de soins psychiques, avec un personnel formé à la psychiatrie d’urgence, nous essayons d’intervenir le plus possible en amont des crises, ce qui est plus efficace et beaucoup moins violent. »

Un risque suicidaire inquiétant
Beaucoup de situations arrivent ainsi à être désamorcées avec un échange d’au moins vingt à trente minutes permettant une « désescalade » de la crise, l’accompagnement vers des dispositifs intermédiaires, tels les centres d’accueil de crise, ou vers le médecin généraliste ou le psychiatre libéral. Avec aussi certaines règles propres à ces patients : « On ne laisse jamais quelqu’un en “salle d’attente [téléphonique]”, reprend Barbara Faipot. On ne sait jamais ce qu’il peut se passer, si cette personne pense qu’on l’a oubliée, si elle angoisse… »

Ce sont aussi les proches d’une personne en souffrance, les médecins ou encore les infirmiers scolaires qui contactent le SAMU-Psy. « Les appels pour des mineurs de moins de 16 ans ont doublé en un an », relate le psychiatre Julien Katz, rappelant que les jeunes représentent un volume important des appels, pour des propos suicidaires, des mises en danger, des scarifications… « Les dispositifs de consultation et de suivi pour les mineurs sont souvent saturés, avec des délais d’attente très longs », relève-t-il encore.

Dans les locaux du SAMU, le temps nécessaire pour gérer un seul dossier peut, parfois, affoler les compteurs. Il a fallu ainsi, la veille au soir, mener une véritable enquête, à la suite de l’appel d’un proche d’une jeune femme signalant chez elle des éléments délirants. « La patiente a réussi à me mettre le doute, elle m’assurait n’avoir jamais vu un psychiatre, et disait que c’était son compagnon qui avait des problèmes psychologiques », décrit Séverine Cubat Dit Cros, l’autre infirmière spécialisée. Une « accusation retournée » à laquelle ces soignants sont habitués. L’infirmière a d’abord décelé, au téléphone, plusieurs indices : « Je la sentais très tendue, se contenant, avec des propos un peu flous, puis elle m’a raccroché au nez… »

A force de vérifications et d’appels, elle a pu remonter jusqu’à un établissement psychiatrique d’une autre région, et découvrir que la jeune femme, sous le régime de l’hospitalisation sous contrainte, était en fugue. « Les pompiers, sur place auprès d’elle, hésitaient, reprend l’infirmière. J’ai pu leur confirmer qu’il était bien nécessaire de la conduire aux urgences. »

« On ne peut pas pousser les murs »
Personne, sur le terrain, ne parle de solution miracle. La veille de notre visite au CRUP de Seine-Saint-Denis, la docteure Cheffi a dû se résoudre, alors que ses quinze lits étaient « pleins de chez plein », à refuser des patients « coincés » aux urgences de Delafontaine, d’Avicenne, de Montfermeil… Autant de services qui, dans un département cumulant les fragilités, « irriguent » l’unité dont elle assume la supervision. « Avant et après le week-end, les journées sont toujours plus tendues, rapporte-t-elle. On ne peut tout simplement pas pousser les murs. »

Nuancé, le discours de sa consœur Noémie Ayache l’est aussi. Cette jeune psychiatre, médecin coordonnateur du SAMU-Psy 93, a pris en charge le cas de « Mme D. », arrivée aux urgences de Bobigny « en état de crise maniaque et délirante », rapporte-t-elle lors de la réunion de staff. Elle a décidé d’une hospitalisation sans consentement, pour péril imminent. Avant de lui chercher un lit dans une chambre sécurisée… ce qui prendra quatre jours. « C’est encore beaucoup trop long, concède la médecin. Mais sans le CRUP, ça aurait pu être pire ; je n’aurais eu aucune solution de prise en charge dans ces délais. »

Parmi les leviers activés, l’ARS francilienne défend aussi la cellule régionale d’appui. Gérée par le groupe hospitalier universitaire de Sainte-Anne, elle peut être contactée par les services des urgences ou de psychiatrie pour trouver une solution d’hospitalisation complète au plus vite, y compris « hors secteur » (selon son lieu de résidence, chaque patient est affilié à un secteur géographique réunissant les établissements et structures de psychiatrie). Une solution « en seconde intention », défend-on à l’ARS. « Dans la pratique, le risque est grand de reporter le problème et la pression ailleurs, alors qu’un parcours de soins en psychiatrie doit absolument être intégré sur le plan territorial, avertit Marie-José Cortès, du Syndicat des psychiatres des hôpitaux. On ne peut pas catapulter un patient loin de chez lui. »

Beaucoup, dans les cercles de médecins, se demandent si la santé mentale et la psychiatrie compteront parmi les priorités du nouveau gouvernement. Et rappellent que leur ministre démissionnaire, Frédéric Valletoux, avait promis, pour le début de l’été, de consacrer un « conseil national de refondation » sur le sujet, finalement annulé.

Mattea Battaglia
Camille Stromboni