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Médiapart - « Bébés sans bras » : pourquoi tant d’années ont été perdues

il y a 1 mois, par Info santé sécu social

13 novembre 2018 Par François Bonnet

Repérée dès décembre 2010, l’affaire dite « des bébés sans bras » est restée au point mort durant des années. En cause, l’inertie de la grande agence gouvernementale Santé publique France. Tout occupée à guerroyer contre le registre des malformations congénitales Remera, qui a multiplié les alertes et rapports, elle n’engage que maintenant et sur ordre ministériel une enquête nationale. Une enquête pleine de chausse-trapes et d’arrière-pensées.

Santé publique France est désormais au travail. Cette énorme agence gouvernementale, chargée de la veille et de la protection sanitaire de la population, a reçu l’ordre ministériel de conduire une enquête nationale sur l’affaire dite « des bébés sans bras ». C’est une affaire complexe où se mêlent inconnues scientifiques, dénuement des moyens de recherche, jalousies professionnelles et rivalités entre organismes, règlements de comptes divers et profonds désaccords… Mais Agnès Buzyn, ministre de la santé et de la solidarité, a tranché face à l’émotion de l’opinion publique.

« Je veux savoir, toute la France veut savoir », a déclaré la ministre fin octobre en annonçant qu’elle demandait à l’Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) et à Santé publique France (SPF) de se mettre au travail. La décision sonne comme un désaveu pour SPF. Quelques jours avant, son directeur général François Bourdillon expliquait l’impuissance de l’agence : « On a été jusqu’au bout de ce qu’on savait faire. Moi je veux bien continuer à chercher mais c’est comme trouver une aiguille dans une botte de foin. »

François Bourdillon commentait alors un rapport extrêmement contesté de son agence, rendu public le 4 octobre 2018, et concernant le département de l’Ain. Le voilà pris à contre-pied : ce n’est plus la « botte de foin » du département de l’Ain que ses équipes vont devoir explorer, mais la totalité du territoire national !

Une mission que certains scientifiques jugent simplement impossible, faute d’outils pertinents. « Une enquête nationale ? Mais c’est n’importe quoi ! On va mobiliser des ressources considérables alors qu’on connaît déjà le résultat et qu’il n’y a rien à trouver », explique à Mediapart Ségolène Aymé, scientifique réputée, chercheuse émérite à l’Inserm et qui n’aime pas mâcher ses mots, comme nous le verrons plus loin dans cet article.

L’enquête nationale permettra-t-elle de faire oublier les dysfonctionnements des autorités de santé dans une affaire pourtant repérée dès décembre 2010 ? C’est évidemment un des enjeux. Après les multiples scandales sanitaires (Distilbène, Dépakine, Mediator, etc.) et une réorganisation des grandes agences de santé publique, l’objectif est de démontrer à l’opinion que ce nouveau système fonctionne et qu’il est aussi capable de prendre en compte des risques jusque-là trop sous-estimés, les risques environnementaux.

Or cette question environnementale est au cœur de l’affaire des « bébés sans bras ». Elle est aussi une explication – parmi bien d’autres – de la guerre de tranchées engagée depuis des années par deux puissantes institutions, Santé publique France et l’Inserm, contre une petite organisation lyonnaise, Remera, le Registre des malformations congénitales en Rhône-Alpes. Ce registre a mis en garde dès 2011, avant de multiplier alertes et rapports jusqu’à cet automne. Sans jamais être entendu. Mais reprenons.

En décembre 2010, un médecin généraliste de l’Ain signale deux cas d’enfants nés sans bras ou sans main. Un troisième cas est repéré à proximité. Ces malformations, appelées agénésies transverses du membre supérieur (ATMS), sont très rares. Elles concernent environ 150 naissances (sur 800 000) par an. L’ensemble bras, avant-bras, main d’un fœtus ne se forme pas complètement pendant la grossesse. Les causes sont difficiles à cerner. Elles peuvent être d’ordre génétique ; il peut y avoir des contraintes physiques sur le développement des membres ; d’autres ciblent les drogues, des médicaments ou des substances toxiques.

Mais ce qui compte en cette affaire, c’est le taux anormalement élevé de naissances avec une telle malformation sur une portion donnée de territoire : ce que les chercheurs en médecine appellent un « cluster ». Y a-t-il eu un cluster dans le département de l’Ain ? Durant huit ans, Santé publique France et le Remera vont de plus en plus vivement s’opposer sur cette question. L’agence estime que non et bloquera toute enquête d’envergure. Le registre Rhône-Alpes assure que c’est une évidence : « Un taux 58 fois plus élevé que la normale » ! Et qu’il est urgent d’engager des investigations poussées. En vain.

Début 2011, Remera, saisi des premiers cas signalés, fait remonter ses soupçons. Pas de réponse. Le premier travail d’enquête ne permet pas de déceler de causes à ces malformations. Le registre demande des moyens d’investigation supplémentaires. Silence radio. De ce fait, l’affaire est mise en sommeil. Car Remera est une petite structure vivant avec des bouts de ficelle. Sa mission première est de collecter des données fiables, documentées et exhaustives des malformations congénitales dans quatre départements de la région (Rhône, Loire, Isère, Ain). Association loi de 1901, Remera emploie six personnes, fait appel à des bénévoles et dispose d’un budget total de 270 000 euros cette année.

Bref, c’est un organisme lilliputien, placé sous la tutelle des géants Santé publique France et Inserm. Il suffit de parcourir ses rapports d’activité annuels pour constater que depuis toujours, le registre Remera est dans une précarité financière extrême, faisant la course aux subventions de SPF, de l’Inserm et du conseil régional. Dans chaque rapport est énoncée la même évidence : faute de moyens basiques, Remera n’est pas en capacité de développer sa couverture géographique de recueil de données (il a même dû abandonner la Savoie en 2011 pour pouvoir intégrer le département de l’Ain) et ne peut mener d’investigations lourdes.

En 2014, Remera indique avoir repris ses travaux au vu de nouveaux cas de naissances de « bébés sans bras » dans l’Ain. « Cet agrégat ne semble pas fortuit, des investigations sont en cours en collaboration avec la Cire (cellule inter-régionale d’épidémiologie) et l’agence régionale de santé », est-il indiqué. L’étude a également été relancée après la signalisation d’un probable cluster en Loire-Atlantique, avec des cas de malformations identiques à ceux de l’Ain. Les informations remontent aux autorités de tutelle qui ne bougent pas plus.

En 2015, c’est cette fois la signalisation d’un probable « cluster » de cas identiques en Bretagne qui relance l’affaire. Ou plutôt incite Remera à sonner encore l’alerte. Il ne se passe toujours rien.

Les sept cas repérés en 2016. Depuis, un huitième cas a été identifié fin octobre 2018.
Et voilà l’année 2016, celle où le conflit devient frontal. Emmanuelle Amar, directrice du registre Remera, fait valider un rapport détaillé par son conseil scientifique. Il y est clairement affirmé que sept cas de bébés nés entre 2009 et 2014 avec une agénésie transverse du membre supérieur ont été identifiés dans un rayon de 17 kilomètres autour du village de Druillat, dans l’Ain. Un taux parfaitement anormal qui confirme bel et bien le cluster, assure Remera.

Surtout, ajoute ce rapport « des hypothèses environnementales (produit de l’agriculture ? vétérinaire ?) semblent se dessiner mais elles sont à l’état d’ébauche. Le registre devrait donc s’appuyer sur des ressources externes en toxicologie et épidémiologie environnementales pour mettre en place une étude dont le design resterait à définir. Cela étant, les multiples signalements de ce cluster auprès des autorités sanitaires n’ont pas donné lieu à un appui institutionnel aux investigations nécessaires ».

Est-ce cette dernière phrase ? Emmanuelle Amar, directrice générale de Remera, est convoquée à Paris par les responsables de Santé publique France. « Je me suis fait massacrer », dit-elle aujourd’hui à Mediapart. L’affaire commence à sortir dans la presse. Déjà détestables, les relations entre le registre rhônalpin et l’agence gouvernementale tournent à l’exécrable. « Durant des années, je me suis tue et j’ai baissé la tête, alors qu’on en a bavé, qu’on a souvent travaillé sans salaire, sans visibilité, sans que nos travaux et alertes soient seulement considérés. Avec l’accord de mon conseil d’administration et conseil scientifique, j’ai décidé de bouger », explique Emmanuelle Amar.

La riposte est un éditorial publié en décembre 2016 dans la revue Environnement, risques et santé. Loire-Atlantique, Bretagne, Ain : « Trois clusters, avec des types de malformations strictement identiques, sur une même période et à trois endroits différents, cela interroge : cela n’a jamais été observé dans l’histoire des clusters de malformations, hormis pour les phocomélies dues au thalidomide [ce médicament antinauséeux prescrit aux femmes enceintes et qui a causé de graves malformations congénitales – ndlr] en 1962 », note Emmanuelle Amar. Et la directrice de Remera déplore une fois de plus l’absence de réaction des agences de santé.

La suite nous transporte en cet automne/hiver 2018. Elle peut se résumer succinctement ainsi : Emmanuelle Amar accuse les autorités sanitaires d’étrangler financièrement Remera en coupant les subventions et en programmant sa fermeture à la fin de l’année. C’est un moyen d’étouffer ce qui est potentiellement un nouveau scandale sanitaire. « Nous n’avons pas failli, mais eux ne veulent pas perdre la face au prix de la mort d’une équipe et d’un outil précieux, ce registre », nous déclare-t-elle.

La ministre décrète un cessez-le-feu, les hostilités continuent
Santé publique France riposte en rendant publics trois rapports (ils peuvent être lus ici). Deux concluent effectivement à l’existence de clusters en Bretagne et Loire-Atlantique. Un troisième démolit le travail de Remera et estime qu’il n’y a pas de taux anormal dans l’Ain. « Il n’existe pas d’excès de cas […]. Il n’y a pas d’éléments justifiant la poursuite de l’investigation », conclut le rapport qui, dans la même phrase, estime tout de même nécessaire qu’« une attention toute particulière soit maintenue »… Pourquoi donc, si rien d’anormal ne peut être signalé ?

La ministre Agnès Buzyn décrète un cessez-le-feu, fin octobre, en annonçant une enquête nationale et en assurant que le registre Remera continuera à être financé. Mais les hostilités se poursuivent. Et sur la place publique, des propos d’une rare violence sont échangés.

Le rapport de Santé publique France sur l’Ain
Il y a d’abord les interrogations sur ce rapport de Santé publique France soudainement publié et qui concerne l’Ain. Pas signé, quand les deux autres le sont ; daté d’octobre 2018, alors que plusieurs sources disent qu’il a été réalisé en 2016-2017. Surtout, il utilise une méthodologie très contestée et radicalement différente – voire contraire ! – à celle utilisée dans les deux autres rapports qui, eux, concluent à des excès de cas de malformation en Loire-Atlantique et en Bretagne. Des spécialistes ne manquent pas d’épingler cette étrange étude qui vient opportunément appuyer la position constante de l’agence SPF.

Ségolène Aymé, une sommité de la recherche médicale, ancien pilier de l’Inserm, retraitée mais qui préside toujours un comité d’évaluation des registres (il existe six registres en France, qui couvrent 20 % des naissances), a décidé de parler carré. Et chacun en prend pour son grade. Santé publique France d’abord. « Je ne défends pas SPF, explique-t-elle à Mediapart. Ils ont mal conduit cette affaire et ont très mal communiqué. J’ai lu les trois rapports : ça saute aux yeux que cela ne va pas, des écritures différentes, des méthodologies différentes… non, ça ne va pas. »
Mais Ségolène Aymé réserve ses coups les plus durs à Emmanuelle Amar d’abord, et à l’affaire en général. « Il n’y a pas d’affaire Remera et pas d’alerte, ce qu’on pouvait faire, on l’a fait. Il n’y a donc pas de scandale à ne rien faire de plus pour l’instant, contrairement à ce que clame Mme Amar », assure-t-elle.

C’est l’analyse d’une scientifique, par ailleurs spécialiste des maladies orphelines (elle a créé le réseau Orphanet) : en résumé, près de 90 % des malformations à la naissance demeurent inexpliquées ; sur le temps long, les agénésies transverses du membre supérieur sont en diminution dans toute l’Europe ; il faut donc prendre acte que la science ne peut pas tout et ne pas jouer avec la douleur des familles. Ce qui résonne comme une sorte de « circulez, il n’y a rien à voir ».

Dans une note de cinq pages datée du 18 octobre Ségolène Aymé va plus loin. « La directrice du registre est le problème, écrit-elle, elle a manipulé les médias et l’opinion publique et fait perdre beaucoup de temps à tout le monde […]. Mme Amar fait en sorte de jeter la suspicion sur tout et tous, dans la plus grande tradition complotiste, pour sauver son poste qu’elle sait menacé par ses insuffisances professionnelles et ses écarts de conduite. »

Tout y passe : Emmanuelle Amar ne serait qu’une « infirmière » ; son refus depuis des années de suivre les recommandations de l’Inserm et de SFP l’isole ; sa gestion erratique menace le registre rhônalpin. Bref, nous serions face à une gigantesque imposture. Et « oui, l’affaire est grave car cela inquiète énormément les femmes et les couples », assure Ségolène Aymé à Mediapart.

L’Inserm et Santé publique France abondent dans son sens. En novembre 2017, l’Inserm décide de couper ses financements à Remera (23 000 euros par an). L’institut note dans une lettre (à lire ici (pdf, 1 B)) que « l’apport du registre à la recherche est très faible, que la production scientifique associée est très insuffisante » et que Remera a refusé « de se soumettre à une évaluation scientifique prévue en 2017 ». Santé publique France n’est pas en reste. Son patron, François Bourdillon, dénonce dans une déclaration à l’AFP « une campagne calomnieuse » et liste les « difficultés » avec Remera, « le seul registre qui ne respecte pas ses engagements ». Enfin, le conseil régional Rhône-Alpes, sans rentrer dans le fond du débat, annonce également en 2017 qu’il interrompt à son tour ses financements (100 000 euros par an).

Un scandale dans le placard : celui du médicament Dépakine
Pour ajouter un peu plus à la polémique et à la confusion, voilà que Santé publique France, sans doute soucieuse de réagir aux déclarations ministérielles, dévoile fin octobre de nouveaux chiffres. Après avoir conclu que rien d’anormal ne s’était produit dans l’Ain, l’agence aurait identifié onze cas « suspects » supplémentaires dans ce département entre 2000 et 2014. L’un d’eux a effectivement été repéré et vérifié fin octobre par Remera et remonte à 2012 : ce qui porte à huit le nombre d’enfants nés avec une malformation de 2009 à 2014.

Mais les dix autres ont été identifiés à partir des données dites « PMSI ». Ces données hospitalières servent à la tarification à l’acte. C’est, pour résumer, un instrument budgétaire et de suivi de gestion. Elles sont généralement considérées comme très peu fiables pour des recherches médicales, d’où le qualificatif de « suspect » retenu par SPF. Mais c’est l’occasion pour l’agence de souligner que Remera a mal fait son travail et failli dans sa mission de collecte exhaustive des données…

Cette campagne au Kärcher contre le registre Remera et sa directrice butte pourtant sur de sérieux obstacles. D’abord la réalité de ce qui se passe dans le département de l’Ain, comme en Bretagne et en Loire-Atlantique. Sans l’obstination d’Emmanuelle Amar, cette affaire des « bébés sans bras » n’aurait-elle pas été engloutie dans un silence de plomb ? Ensuite, l’histoire elle-même du registre Remera et certaines contre-vérités énoncées par ses adversaires.

Non, Mme Amar n’est pas seulement « infirmière », mais épidémiologiste. À la tête de Remera depuis 2006, elle a suivi plusieurs formations spécialisées et ses « diplômes l’autorisent absolument à diriger un tel registre », selon un spécialiste qui dit « observer avec consternation une telle polémique ». Elle est surtout entourée d’un conseil scientifique qui rassemble chercheurs et praticiens hospitaliers de haut niveau. Depuis des années, ils défendent pied à pied les travaux du registre. Ainsi, dans une « note d’étape » datée du 8 novembre (elle est à lire ici (pdf, 1 B)), le conseil d’administration et le conseil scientifique démontent point par point la longue liste d’accusations. Au passage, est rappelé que le registre a été évalué en bonne et due forme en 2015 et a obtenu une note B (sur une échelle de notation de A à D), ce qui n’en fait certainement pas la catastrophe annoncée par SPF et l’Inserm.
Enfin Remera peut compter sur plusieurs soutiens de poids. Le premier est celui des Hospices civils de Lyon, deuxième CHU de France et autre géant de la santé publique. Les Hospices (HCL) assurent la gestion administrative du registre et font… les avances de trésorerie. « Au total, nous avons avancé à ce jour 230 000 euros, explique à Mediapart Lenaïck Tanguy, directrice stratégie et coopération des HCL. Nous avons écrit à deux reprises à la direction générale de la santé sur les difficultés financières de Remera, nous n’avons jamais eu de réponse. Il a fallu attendre les récentes déclarations de la ministre pour être assurés de la pérennité financière du registre à la fin 2018 et en 2019. »

L’histoire de Remera, premier registre français (avec 73 000 dossiers de données), créé en 1973 par un médecin hospitalier des HCL, est imbriquée à celle du CHU lyonnais. « Il y a toujours des liens scientifiques et il y a évidemment un partage collectif de l’intérêt de ce registre, son travail de collecte des données a toujours été reconnu, c’est d’ailleurs ce qu’a souligné l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) dans l’affaire de la Dépakine », ajoute Lenaïck Tanguy.

Igas et Dépakine, voilà deux mots qui fâchent en haut lieu. La Dépakine ou les valproates sont ces médicaments contre l’épilepsie et les troubles bipolaires qui ont été prescrits pendant cinquante ans à des femmes enceintes, provoquant morts et malformations des fœtus. C’est un désastre sanitaire. Or il se trouve que la première alerte mondiale sur la dangerosité de ce traitement est venue, dès 1982, du registre Remera (il s’appelait alors l’Institut européen des génomutations) !

C’est la généticienne Élisabeth Gnansia, alors dirigeante du registre et présidant aujourd’hui son conseil scientifique, qui avait identifié le danger des valproates en travaillant sur les données.

Relayée par la revue The Lancet, l’alerte avait été négligée par les autorités de santé : il faudra presque quinze ans pour qu’enfin Sanofi, qui fabrique le Dépakine, limite ses conditions de prescription. En février 2016, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), mandatée par la ministre de la santé Marisol Touraine, rend un rapport (il peut être lu ici (pdf, 1 B)). Elle y dénonce l’« inertie » des autorités sanitaires françaises et du laboratoire Sanofi : « Le constat de la mission est celui d’un manque de réactivité des autorités sanitaires et de celui du principal titulaire de l’autorisation de mise sur le marché [le groupe Sanofi-Aventis – ndlr]. Les alertes ont été, au plan français et européen, motivées davantage par des signaux exogènes, notamment médiatiques, que par une prise en compte des données de pharmacovigilance et des publications scientifiques. »

Dans ce rapport, les inspecteurs notent aussi le rôle clé joué par Remera et les travaux de son équipe, tout en déplorant sa précarité financière et le peu de réponses des grandes agences sanitaires « aux signaux émis ». « D’après Remera, après extrapolation pour la France entière, environ 450 enfants nés entre 2006 et 2014 seraient concernés par des malformations congénitales », note ainsi le rapport. C’est plus, beaucoup plus que les 368 cas en cinquante ans alors reconnus par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), qui se trouve brutalement désavouée.

Comment explorer les pistes de facteurs environnementaux
Le rapport de l’Igas est pour la petite équipe du registre rhônalpin une sorte de consécration, au moins une reconnaissance de la qualité de son travail. La ministre d’alors, Marisol Touraine, reçoit Emmanuelle Amar et annonce même la création d’un registre national sur le modèle de Remera et que l’équipe lyonnaise pourrait éventuellement piloter. Ce projet a depuis été abandonné.

« Je pense que cette affaire Dépakine pèse très lourd dans nos relations avec les agences, tout comme notre indépendance », dit aujourd’hui Emmanuelle Amar. Concurrence entre Paris et Lyon ? Méfiance de l’Inserm, qui contrôle peu ou prou les cinq autres registres existants en France mais pas celui de Rhône-Alpes ? Sous-estimation de l’enjeu de la collecte de données et des moyens nécessaires pour un travail de qualité ? Rivalités de chapelle et querelle d’égos ? Il y a un peu de tout cela dans l’étonnante guerre qui se tient actuellement sur la place publique.

Et il est d’autres questions de fond qui renvoient plus directement à l’affaire « des bébés sans bras » : toutes celles relatives aux risques environnementaux. « Les grandes agences ont été construites sur le risque infectieux et médicamenteux, estime Emmanuelle Amar. On reste dans l’idée que les malformations sont liées aux médicaments et on est mal outillés pour appréhender le risque environnemental. C’est une question de démographie médicale, de formation également. »
C’est le défi de l’enquête nationale et des investigations demandées par la ministre Agnès Buzyn sur les trois clusters de l’Ain, de la Bretagne et de la Loire-Atlantique : explorer ces pistes de facteurs environnementaux (risques industriels, pollutions agricoles, etc.). La Direction générale de la santé (DGS) et Santé publique France doivent annoncer le 15 novembre comment et avec quels moyens seront menées ces investigations. D’ores et déjà apparaît un préalable à tout travail sérieux : mettre fin à la guerre ouverte engagée contre Remera et son équipe. Sauf à affirmer que de petits organismes publics mais indépendants n’ont plus leur place dans le système de veille et de prévention sanitaire, aux côtés des grands dinosaures gouvernementaux.