Le système de santé en France

ResPublica : Pour un service public de santé territorial

il y a 1 mois, par infosecusanté

ResPublica : Pour un service public de santé territorial

FRÉDÉRICK STAMBACH ET JULIEN VERNAUDON

le 30/05/2022

Dans la continuité de notre rubrique « Services publics ou barbarie », nous publions cette nouvelle contribution au sujet de la santé de la part de deux auteurs, Frédérick Stambach (médecin généraliste) et Julien Vernaudon (gériatre hospitalier), que nous avons déjà publiés à plusieurs reprises dans nos colonnes. Cet article, publié en trois volets, propose une analyse approfondie de la situation actuellement catastrophique dans l’hôpital public et formule des propositions pour refonder un service public de santé territorial. Ce premier volet revient sur l’histoire de l’organisation des médecins généralistes et les réformes récentes qui l’ont désorganisé.

INTRODUCTION
Le système de santé français a longtemps fait office d’exemple à l’international, au début des années 2000 il était même considéré comme le meilleur au monde. À la suite d’une destruction incrémentale du fondement même de notre système de santé, quelles que soient les majorités gouvernementales, celui-ci est dorénavant à l’agonie. Les déserts médicaux progressent et l’hôpital public est au bord de l’implosion du fait de la diminution du nombre de lits, l’introduction en force du nouveau management public(1) et la dégradation des conditions de travail entraînant le départ en masse de personnels soignants épuisés et écœurés.

Nous considérons que le point d’entrée dans le système de santé pour l’immense majorité de la population est l’hôpital public par le biais des urgences et ce que nous nommerons les professionnels de santé de premier recours (PSPR), par définition conventionnés en secteur 1. Ces derniers sont représentés par les médecins généralistes principalement, mais il existe également d’autres « portes d’entrée » subtiles et souvent méconnues. C’est le cas notamment des pharmacies d’officine et, dans une moindre mesure, des infirmier(e)s et kinésithérapeutes libéraux. Pour les jeunes enfants, la Protection maternelle et infantile (PMI) lorsqu’elle existe encore sur le territoire peut également avoir ce rôle. Les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes font également partie des PSPR.

Mais d’une façon générale et majoritaire, lorsqu’un patient a un problème de santé (en dehors des grosses urgences) il va se rendre chez son médecin généraliste ou chez son pharmacien. C’est uniquement si ces deux voies sont fermées qu’il se rendra aux urgences directement.

La pénurie médicale et la fermeture progressive des pharmacies d’officine, notamment en milieu rural, entraînent donc une suppression pure et simple de l’accès au système de santé, en particulier pour les classes populaires. Les services d’urgence, en grande souffrance, ne peuvent compenser la pénurie médicale de généralistes sur le territoire.

La situation est complexe et assez catastrophique par bien des aspects, en particulier parce qu’elle relève de décisions gouvernementales qui, pour des raisons budgétaires, mais pas uniquement, ont choisi délibérément de mettre en danger sanitaire la population française dans son ensemble. Cependant, les effets sont encore plus dramatiques pour les plus démunis, témoignant ainsi d’une politique de classe très violente : nous parlons ici de ceux qui ont la possibilité de se soigner ou pas.

Nous allons revenir brièvement sur l’histoire de l’organisation puis de la désorganisation des médecins généralistes et de l’hôpital public, ensuite nous évaluerons la situation actuelle (peu brillante) en termes d’effectifs soignants. Nous proposerons pour terminer une analyse politique et nos propositions pour changer de paradigme.

1 – Brève histoire de l’organisation des généralistes
Historiquement, depuis la Révolution française et jusqu’aux années 60 il n’a pratiquement jamais existé de politique de santé pilotée par l’État, ce que Didier Tabuteau a très justement nommé « une exception au pays du colbertisme »(2). Ainsi, puissamment organisée et bien insérée politiquement, la profession médicale a bénéficié implicitement d’une délégation de pouvoir pour organiser le système de santé, jusqu’à la création du service public hospitalier à partir des années 60-70. Ainsi, les docteurs en médecine (en conflit avec les officiers de santé) ont fini par obtenir le monopole de l’exercice de la médecine en 1892. À partir de ce moment, les médecins se sont disséminés sur l’ensemble du territoire et, après la Seconde Guerre mondiale, ce sont les généralistes qui formaient le premier maillon des soins de premier recours, jusque dans les campagnes les plus reculées. Il s’agissait d’une organisation auto-administrée, sans réelle ingérence de la puissance publique.

Cette configuration très particulière explique la place qu’occupe la profession médicale en France, ainsi que la puissance politique de ses syndicats, et permet de comprendre pourquoi les médecins sont encore aujourd’hui la seule profession de santé dont l’installation libérale n’est pas régulée par la puissance publique.

Il est important de noter que, selon notre interprétation de l’Histoire, c’est bien parce qu’il n’existait pas de système de santé institutionnalisé sous le contrôle de l’État que la Sécurité Sociale a pu être fondée sur les idéaux communistes du Conseil national de la Résistance au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Cette immense avancée sociale, véritable institution révolutionnaire pouvant encore servir de point d’appui à une extension de la République sociale en 2022, a été possible« grâce » à cette délégation implicite de pouvoir au corps médical, dont la puissance était ainsi diluée. La profession médicale et les secteurs de l’État hostiles n’ont ainsi pu empêcher la création des caisses de Sécurité Sociale en 1946 consacrant l’introduction d’une part de souveraineté des travailleurs au sein des caisses.

Le maillage de la médecine générale et son organisation correspondent à notre sens à une forme de service public, mais implicite.

De cette histoire, il persiste le rôle primordial dans l’accès aux soins des généralistes, véritables chefs d’orchestre de la prise en charge des patients, qui forment ce que nous nommons le premier pilier de l’accès aux soins. Nous souhaitons ici apporter une précision. Le maillage de la médecine générale et son organisation correspondent à notre sens à une forme de service public, mais implicite. En effet, jusqu’à une période récente l’accès aux soins était équivalent sur tout le territoire, les gardes étaient assurées, ce qui fait que tout Français pouvait obtenir une consultation ou une visite 24/24 h et 7/7 j. La seule différence, surmontable selon nous, avec un service public « classique » relève du paiement à l’acte et donc de l’avance de frais. Mais, étant donné que les actes sont remboursés par la Sécurité Sociale et les mutuelles, nous pouvons considérer que les médecins généralistes et par extension tous les PSPR (pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, dentistes, sages-femmes) forment, sans en avoir conscience, un vaste service public de premier recours, mais celui-ci est imparfait et implicite.

À partir des années 60, les lois hospitalières ont consacré l’apparition du praticien hospitalier et de l’hôpital public, deuxième pilier de l’accès aux soins. Ce dernier est un service public explicite, avec la gratuité complète pour les patients. Cela marquait un tournant dans la reprise en main par la puissance publique du système de santé, non sans résistance des syndicats de médecins libéraux. Ceux-ci finiront par accepter le conventionnement avec la Sécurité Sociale en 1980, mais en gardant un pouvoir de négociation très important, toujours en vigueur aujourd’hui.

La création des praticiens hospitaliers représentait une première entaille au pouvoir médical historique, ce qui explique la traditionnelle opposition entre les hospitaliers et les « libéraux ». Il est clair qu’en 2022, cette opposition n’a plus aucun sens en particulier pour les PSPR.

Pour résumer, gardons à l’esprit que le système de santé français (en particulier les PSPR qui nous intéressent tout particulièrement ici) reposait donc sur deux piliers : un réseau de médecins disséminé faisant office de service public (qui deviendront les médecins généralistes avec l’apparition des spécialités médicales) et le système hospitalier public fraîchement élaboré à partir des années 60.

2- Une désorganisation méthodique
Il est donc tout à fait remarquable de constater que les pouvoirs publics aient méthodiquement attaqué les deux piliers de notre système de santé, sans prévoir aucune alternative pour la population malgré les conséquences désastreuses que l’ont pouvait anticiper sans grande difficulté.

Et cela, avec une régularité et un acharnement tout à fait spectaculaires alors que de nombreuses institutions, sans grand caractère révolutionnaire particulier, n’ont cessé d’alerter les pouvoirs publics dès le début des années 2000(3) !

Concernant la médecine libérale, l’objectif officiel avancé par les décideurs publics était la maîtrise des dépenses de santé dès le début des années 70, dans un contexte où il était considéré qu’il y avait trop de médecins en France. Selon la politique de l’offre, celle-ci crée sa propre demande. Ce qui sous-entendait qu’une partie des soins (laquelle précisément ?) prise en charge par la collectivité était inutile, puisque simplement « produite » par l’offre médicale trop importante. Dans cette logique simpliste pour ne pas pas dire absurde (comment prouver l’inutilité d’une consultation ou d’un soin ?), il suffisait alors de diminuer l’offre pour que la demande s’ajuste miraculeusement sans dépense superflue.

Cette logique allait aboutir à la création du numerus clausus en 1971, qui correspond au nombre d’étudiants autorisés à s’inscrire en deuxième année de faculté de médecine selon leur classement au concours de première année, auquel viendront s’ajouter d’autres dispositifs à partir de 2010 (passerelles avec d’autres filières, droit au remords). Ce nombre est fixé par le gouvernement permettant la régulation précise du nombre de médecins formés chaque année. Ainsi il devenait possible de diminuer l’offre libérale et, par ricochet, celle des médecins hospitaliers. La longueur des études médicales entraîne un effet d’inertie important de ce dispositif. Les effets sur le terrain se faisant sentir à la hausse comme à la baisse sur une échelle de 10 ans en moyenne. C’est-à-dire que la situation actuelle résulte de décisions non prises à la fin des années 2000.

Les syndicats de médecins libéraux ont ici une co-responsabilité dramatique avec les gouvernements des années 2000-2010. En effet, si les représentants des médecins se souciaient peu du niveau des dépenses de santé, ils se souciaient beaucoup plus des revenus des médecins libéraux. Or, ces derniers étant rémunérés à l’acte, un trop grand nombre de médecins entraîneraient automatiquement moins d’actes par médecin donc une baisse de leurs revenus. C’est ainsi qu’est né l’argument de la « pléthore de médecins » repris en boucle au moment des débats sur la création du numerus clausus, et l’appui des syndicats de médecins à cette réforme(4). La peur de la « pléthore » dans un système de paiement à l’acte reste bien ancrée dans l’imaginaire médical. Les syndicats ont réussi à ce que cette restriction de l’offre médicale ne soit pas associée à une régulation territoriale de l’installation des futurs praticiens par la puissance publique. Il est vrai que la densité médicale qui existait jusqu’au début des années 2000 provoquait une forme de régulation territoriale automatique puisqu’il était possible, du fait du paiement à l’acte, de ne pas gagner sa vie en cas d’installation dans une zone déjà bien pourvue en médecins, ce qui paraît difficilement imaginable en 2022. Toujours est-il que cette absence de régulation géographique persiste encore aujourd’hui, dans un contexte démographique bien différent.

À propos de la médecine générale, qui va beaucoup nous occuper dans cet article, le dernier rapport de novembre 2021 de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS)(5), permet de mesurer les merveilleux effets de cette politique. Le rapport évoque avec pudeur une « pénurie manifeste »et avance quelques chiffres alarmants :

64 % des Français renonceraient à se soigner à cause des délais de rendez-vous des praticiens ;
10 % de la population n’a pas de médecin traitant dont plus de la moitié en cherche un et une part non-négligeable est atteinte de pathologie(s) chronique(s) ;
3 médecins généralistes sur 4 (72 %) admettent ne pas pouvoir répondre à la totalité des demandes de consultations non programmées pour le jour même ou le lendemain et 55 % d’entre eux estiment pouvoir répondre à moins de la moitié de ces demandes ;
148 cantons (sur 4055) étaient dépourvus de médecins en 2017. 80 % ont vu baisser leur démographie médicale au cours des dernières années.
Pour avoir quelques données en tête : la densité standardisée moyenne(6) de généralistes pour 100 000 habitants est passée de 173 début 2000 à 155 en 2012 puis 139 en 2021, soit une diminution de 20 % en 20 ans(7). Il existe également de fortes disparités territoriales. Sur la même période, la population a augmenté, vieilli, et le temps de travail hebdomadaire par médecin a baissé, point sur lequel nous reviendrons. Ce qui signifie qu’une approche centrée sur la seule densité médicale sous-estime la baisse « réelle » du niveau d’accès aux soins.

L’hôpital n’échappe pas à cette règle d’une longe érosion de ses moyens au cours des vingt dernières années. Différentes réformes successives(8) ont abouti à son démantèlement en installant une bureaucratie de plus en plus puissante, à imposer une logique financière de tarification à l’activité et à réduire le nombre de lits. Progressivement, le modèle de gestion s’est rapproché de celui de l’entreprise privée(9). Alors que le service public hospitalier a longtemps représenté un secteur préservé du nouveau management public, il est désormais un acteur agissant et innovant dans cette nouvelle voie managériale. L’hôpital public est désormais géré comme une entreprise privée par des logiques gestionnaires de « rationalisation des coûts » et de mise en concurrence des structures entre elles, voire des services médicaux entre eux, visant « l’efficience économique »(10) et faisant de l’hôpital « une nouvelle industrie »(11).

Finalement, l’ensemble de ces différentes réformes a entraîné une diminution forte du nombre de lits d’hospitalisation conventionnelle, dont la rhétorique habituelle consiste à contre-balancer cette baisse par l’augmentation parallèle du nombre de lits d’hospitalisation partielle, modalité qui ne répond pas à l’ensemble des défis à venir et déjà présents : maladies chroniques et vieillissement de la population. Entre 2003 et 2019, le nombre de lits est passé de 468 000 à 393 000 et avec une forte disparité nationale.

Concernant les postes vacants de soignants à l’hôpital, on dénombre près de 30 % de postes de médecins non pourvus selon la Fédération hospitalière de France tandis que des dizaines de milliers de postes d’infirmiers sont non pourvus avec une accélération dans les suites de la période initiale éprouvante du Covid. C’est donc à une gestion « rationnelle » d’une pénurie de moyens matériels et humains que semble destiné l’hôpital public.

La dégradation des deux piliers du système de santé, par la réduction des effectifs médicaux et la diminution des capacités hospitalières d’un côté, par l’augmentation et le vieillissement de la population de l’autre aboutit in fine à un effet ciseau, se renforçant l’un l’autre, dégradant très fortement la qualité, mais également la simple possibilité d’accès aux soins.

Ainsi, nous pouvons constater que les deux piliers de notre système de santé ont subi la même logique politique délétère. Finalement, les PSPR faisant office de service public, il est cohérent de la part de gouvernements hostiles à tout ce qui n’est pas encore dans l’ordre marchand de leur faire subir le même sort que celui de l’hôpital public, d’autant que les traités européens poussent structurellement à cette destruction progressive. La différence principale vient du fait que l’hôpital est une grosse machinerie bureaucratique qui se prête mieux à une prise en main brutale par l’administration. La médecine générale, par construction éparse et faite de multiples atomes, était plus difficilement atteignable par la bureaucratie, la méthode choisie a donc été la restriction par le nombre et elle a été tout aussi efficace.

La dégradation des deux piliers du système de santé, par la réduction des effectifs médicaux et la diminution des capacités hospitalières d’un côté, par l’augmentation et le vieillissement de la population de l’autre aboutit in fine à un effet ciseau, se renforçant l’un l’autre, dégradant très fortement la qualité, mais également la simple possibilité d’accès aux soins.

Cette situation met clairement la population française en danger, ce qui signifie très concrètement sur le terrain, des décès prématurés par faute de prise en charge(12). Sans parler de la dégradation des conditions de travail pour tous les professionnels du soin que cette situation provoque et aggrave. Les destins de l’hôpital et des PSPR sont liés.

Notes de bas de page
Notes de bas de page
↑1 Julien Vernaudon, Le poison de la novlangue managériale dans l’hôpital public, Le Vent Se Lève, 19 avril 2022. https://lvsl.fr/le-poison-de-la-novlangue-manageriale-dans-lhopital-public/
↑2 Didier Tabuteau, Démocratie sanitaire, Odile Jacob, 2011.
↑3 La démographie médicale française : état des lieux, Bulletin d’information en économie de la santé (en partenariat avec l’Ordre national des médecins), n°44, décembre 2001
↑4 Daniel Wallach, Numerus clausus Pourquoi la France va manquer de médecin ?, Springer, avril 2011.
↑5 Dr N. Bohic, A. Josselin, A-C. Sandeau-Gruber, H. Siahmed, avec la contribution de C. d’Autume (IGAS), Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé, Rapport Tome 1 et 2, novembre 2021.
↑6 La densité par habitant correspond au nombre de médecins rapporté à la population. La densité standardisée est plus fiable, car elle prend en compte le vieillissement et l’augmentation de la population, donc c’est une estimation des besoins « réels » d’un territoire. Les modes de pratiques (la diminution du temps de travail moyen notamment) est prise en compte dans la densité standardisée de l’offre de soins, malheureusement elle n’est que très rarement disponible dans les documents officiels consultés ici, en fait uniquement pour les kinésithérapeutes. Schématiquement, dans les pays occidentaux vieillissants, la densité standardisée est toujours nettement inférieure à la densité par habitant brute, et la densité standardisée de l’offre de soins est également inférieure à la densité standardisée, du fait de l’évolution (à la baisse) des modes de pratiques. Donc par ordre de pertinence : c’est la densité standardisée de l’offre de soins qu’il faut privilégier et lorsque celle-ci n’est pas disponible c’est la densité standardisée qu’il convient d’utiliser.
↑7 La démographie médicale française : état des lieux, Bulletin d’information en économie de la santé (en partenariat avec l’Ordre National des Médecins), n°44, décembre 2001 ; Dr N. Bohic et al., Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé, rapport cité.
↑8 Marie-Odile Safon, Les réformes hospitalières en France., Aspects historiques et réglementaires, IRDES, 2021.
↑9 Grégoire Chamayou, La société ingouvernable, Paris, La Fabrique, 2018.
↑10 Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du Siècle, Paris, Raisons d’agir, 2019.
↑11 Stéphane Velut, L’Hôpital, une nouvelle industrie, Paris, Tracts Gallimard, 2020.
↑12 Frédérick Stambach, « Le cri d’alarme d’un médecin de campagne », L’Humanité du 28 octobre 2021.
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